骨科病历质量PDCA(优质参考)

2．将病历书写扣分在10分以上的部分收集一起，打印成册，分发给各个医师。
2012年4月份
刘克
郑钦洪
邹延澄
李振鹏
郭天明
1．建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题
2．模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏洞，更进一部提高病历书写质量。
病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。
环境：
医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
2、确定主因
从鱼骨图中可以得出，影像病历书写规范与质量X有：低年资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图：
评估改进效果
郑钦洪
本科住院病历书写质量甲级率从2010年12月份的93％，提高达到2011年的95％以上。
标准化和项目分享
庄桂炉
通过项目改进，建立了骨科住院病历标准化书写规范：
1．建立结构化通用高质量模板；
2．建立骨科病历质控关键点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人）
会议记录
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分阶段实施内容
起始时间
责任人
实施措施
2012年1月份
刘克
1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训
2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。
2012年2关2010-12至2012-03月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点，

骨科pdca护理案例汇报我所负责的患者是一位65岁的女性，因为颈椎病而住院治疗。

她的主要症状是颈部疼痛和肩周疼痛，影响了她的日常生活和运动能力。

她过去曾尝试过非药物治疗和针灸治疗，但效果不佳。

在我开始负责她的护理之前，我认真研究了她的病历和检查结果，并与医生、各科室协作讨论，得出了下面的PDCA护理方案。

第一阶段：计划1. 目标：减轻颈椎和肩周疼痛，提高患者的生活和运动能力，预防并发症，并帮助患者进行康复训练。

2. 措施：- 清洁和按摩患者的颈部和肩周，缓解疼痛和僵硬感。

- 给予患者口服止痛药，包括对疼痛和炎症有效的非甾体类抗炎药和肌松药。

- 安排康复训练帮助患者进行恢复运动，包括颈椎牵引、颈部体位训练、肩周肌肉强化和平衡训练等。

- 给患者提供护颈枕和适当的床位和座位，以减轻颈部压力和提高睡眠质量。

- 监测和记录患者的疼痛水平、活动能力、并发症和用药情况等，并定期与医生和康复治疗师讨论和调整护理计划。

第二阶段：执行1. 对患者进行每日护理，包括清洁和按摩颈部和肩周，并监测疼痛水平，指导患者正确使用护颈枕和减少颈部压力。

2. 监测患者的用药情况，确保患者按照医嘱正确使用止痛药，并自觉查看自己用药的副作用。

3. 将患者安排进康复训练，为患者制定个性化的训练计划，根据患者的疼痛和身体情况进行适当的调整，并监测患者的训练效果和康复进程。

第三阶段：检查1. 每周进行一次疼痛评估和运动康复评估，记录患者的疼痛情况、活动水平和进展情况。

2. 定期检查患者的肌肉强度和平衡能力，以确保康复训练的有效性。

3. 定期检查患者的颈椎和肩关节情况，确保没有并发症出现，如果有需要及时进行治疗。

第四阶段：改进1. 根据患者的情况和治疗效果，随时调整护理计划，比如增加或减少止痛药量、调整康复训练计划或以其他方式改进护理方法。

2. 定期与医生和康复治疗师讨论和反思护理计划的有效性和改进空间，并针对问题进行相应的改进。

通过这个PDCA护理案例，我意识到制定一个全面合理的护理方案对于患者的治疗和康复非常重要。

资料保存
表单记录
本科及质控部门检查、评价表单复印件（原件在医教 科）
会议记录PPT文档Fra bibliotekV分阶段实施内容
起始时间
责任人
实施措施
2011年1月
份
杨国栋
1、 参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》 书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训
2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规 定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历 质量重点的培训。
2011年2月
-3月份
朱杰鹏
毛文华
1•收集质控部门有关2010-12至2011-03月病历质量
项目责任人
张相弟组员：杨国栋、朱杰鹏、毛文华、费稳杰、徐伟等
根本原因分 析（围绕人、 制度、流程、
工作环境进 行分析）
1、原因分析：
项目组成员从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影 响骨科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。
人：
大病历、首次病程录、病程记录（主治医师、副主任或主任 医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、 术前小结、出院记录一经管医师、轮转医师、低年资医师书写： 经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致 使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后 由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现， 直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。
2.建立骨科病历质控关键点：失分点，超扣点、及 时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾 患病人）
3.定期、不定期抽查质控，并在科务会上反馈，进 一步提高病历书写质量。
遗留问题有待进一步解决：
通过改进，本次已基本达到项目目标，但与院部

评估改进效果
张相弟
本科住院病历书写质量甲级率从2010年12月份的93％，提高达到2011年的95％以上。
标准化和项目分享
通过项目改进，建立了骨科住院病历标准化书写规范：
1．建立结构化通用高质量模板；
2．建立骨科病历质控关键点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人）
3．定期、不定期抽查质控，并在科务会上反馈，进一步提高病历书写质量。
项目责任人
张相弟
组员：杨国栋、朱杰鹏、毛文华、费稳杰、徐伟等
根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）
1、原因分析：
项目组成员从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响骨科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。
人：
大病历、首次病程录、病程记录（主治医师、副主任或主任医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写：经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。
2．将病历书写扣分在10分以上的部分收集一起，打印成册，分发给各个医师。
2011年4月份
杨国栋
朱杰鹏
毛文华
费稳杰
徐伟
1．建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题
2．模板在使用过程中不断完善，问题有待进一步解决：
通过改进，本次已基本达到项目目标，但与院部下达的各项相关要求仍有很大差距，特别是病历书写及时性等方面，项目组成员认为，下一阶段重点在提高病历书写及时性等方面，作为下一个PDCA改进项目。

病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。
环境：
医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
2、确定主因
从鱼骨图中可以得出，影像病历书写规范与质量X有：低年资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图：
分阶段实施内容
起始时间
责任人
实施措施
2011年1月份
杨国栋
1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训
2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。
2011年2月-3月份
朱杰鹏
毛文华
1．收集质控部门有关2010-12至2011-03月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点，
质量持续改进记录（PDCA改进）
项目名称
规范骨科住院病历书写与提高病历质量
问题陈述
分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如：解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控问题等。
预期目标
到2011-6-30将骨科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内容均提高，病历甲级率达到95％以上。
2．将病历书写扣分在10分以上的部分收集一起，打印成册，分发给各个医师。
2011年4月份
杨国栋
朱杰鹏
毛文华
费稳杰
徐伟
1．建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题

·质量管理·PDCA循环法在骨科运行病历质量管理的应用610041 成都市四川省成都市四川大学华西医院骨科刘希伟朱芸彭鲲周春光刘明刘世长屠重棋*摘要 目的探讨PDCA循环法在骨科运行病历质量管理中的应用及效果。

方法定期检查分析运行病历中存在的问题，然后运用 PDCA 循环法对有问题的运行病历进行干预并观察效果。

结果实施PDCA 循环三个月后，本科运行病历质量持续改进达到预期效果，每次检查优质运行病历百分比可达80%左右。

结论PDCA循环法是骨科运行病历质量管理、提高运行病历质量的有效方法。

关键词PDCA；运行病历；质量管理The Application of PDCA Method for the Running Medical Records Quality Management in the Department of Orthopaedics Liu Xiwei, Zhu Yun, Peng Kun, Zhou Chunguang, Liu Ming, Liu Shichang, Tu Chongqi*, The Orthopaedic Department of West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, ChinaAbstract Objective To study the application and effect of PDCA method for the running medical records quality control in the department of orthopaedics. Methods The irrational or incorrect running medical records were checked, analyzed and evaluated regularly, then the running medical records were intervened based on the PDCA cycle theory and the results were observed. Results After the application of PDCA for three months, the continuous improvement of the running medical records quality achieved the expectation. The percentage of high quality running medical records could reach about 80% every time. Conclusion PDCA method can effectively control and improve the quality of running medical records in the department of orthopaedics.Key words PDCA; Running medical records; Quality control骨科是以手术为主要治疗手段的临床科室。

病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。
环境：
医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
2、确定主因
从鱼骨图中可以得出，影像病历书写规范与质量X有：低年资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图：
2011年5月起
张相弟
1．每季度评选病历质量书写优胜者和差者，将被扣的奖金将给获胜者。
2．科务会上汇报每月病历质量检查情况及拟改进内容，并紧跟医院质控工作，做好相关培训、学习，分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议并落实。
3．随机抽查质控：由科主任进行不定期抽查，重点在病历及时性上、关键扣分点上，并在科务会上公布。
分阶段实施内容
起始时间
责任人
实施措施
2011年1月份
杨国栋
1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训
2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。
2011年2月-3月份
朱杰鹏
毛文华
1．收集质控部门有关2010-12至2011-03月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点，
3．骨科质控点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人）
4．针对病历中易犯错误的地方，如“首次病程录中存在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次病程录的模板上加“请简化现病史”的提醒；在入院1，2天书写病程录需要检查、影像结果，加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等。
5．参考其它医院优秀模板，如北大医院知情同意书等，取长补短，进一步提高模板质量。

知道正确卧位
对策三
组织专科功能锻炼理 论学习及床旁指导
制定专科宣教指导册
每日一小时强化相 关知识掌握情况
用解刨骨架进行讲 解，加深理解。
对策四
分析不依从原因 宣教功能锻炼意义 不定时督促
B A
C
D E
F
制定个性指导计划
通过医生护士共同协作 指导，消除病人顾虑 提高家属的依从性
Check
检查阶段
每次活动都要尽量保留所有原始资料
03
充分运用调查工具，数据的来源真实，并 及时统计
02
充分利用信息化平台，将PDCA进 度、措施等及时通报，反馈。
04
对存在问题及时分析整 改
遗留问题
多发伤患者功能 锻炼需要考虑多 种疾病的禁忌 症。
高龄患者虽能 知晓功能锻炼 的重要性，也 具有良好的依 从性，但身体 素质不允许患 者更好的进行 功能锻炼--“心有余而力 不足”
医护宣教不一致
患者
家属
锻炼方法不了解 患肢疼痛 依从性差
不配合，不了解锻炼意义 对医务人员不信任
人
原因分析
科室员工对功能锻炼不到位的原因进行分析
原因分析 工作忙，宣教不及时
赞同人数 （人）
8
百分比 （%）
31
累计百分比 （%）
31
患者疼痛，不配合
7
27
58
护士专业知识缺乏
5
19
77
患者依从性差
3
11
住院患者计费问题
护理文件书写问题
交接班落实不到位
医疗垃圾打包不及时
通过大家的激烈讨论，选定“功能锻炼不到位”为我们此
次进行PDCA的主题。
背景

创伤骨科运行病历控制质量持续改进一、计划阶段（Plan）1、2023年1月至6月创伤骨科运行病历合格率较低（见表1），全院排名靠后。

表1：2020年1月6月行病历合格率（分）用趋势图表示见表2：表2：2023年1月-6月运行病历合格率（分）由表可见：截至2023年6月，我科的运行病历合格率持续较低，因此，为提高科室运行病历合格率，我科通过调研、数据收集、总结分析，经过科室讨论，提出改进措施，并评估改进效果。

2、分析运行病历合格率较低原因：3、找出主要因素：1）人员：责任心不强，上级医生审核较少，病历主要由规培医生及低年资医师书写。

2）设备：系统繁琐，反应慢，办公电脑较少，配置低。

3）制度：培训较少，奖惩制度不完善。

4）管理：考核评价体系不科学。

4、设定目标，指定对策：Why:学习病历书写规范，提高运行病历质量Who:科主任及质控小组负责What:提高运行病历合格率，提升科室排名，设定运行病历平均分94分以上Where:创伤骨科住院部When:2023年7月起How:根据《青海大学附属医院病历书写规范》进行培训，完善上级医师审核，提高病历质量。

执行阶段（Do）5、实施对策：(1)执行：参照《青海大学附属医院病历书写规范》进行系统培训；收集质控部有关2023年下半年病历质量的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点，并进行集中讨论；建立结构化高质量模板，减少书写压力，减少书写时间，提高病历质量。

(2)控制：书写病历时争取不出现之前同样的错误，科主任及副高以上医师按时审核下级医师所写病历，并改正。

(3)调整：每月根据质控部所发病历质量的相关数据进行改正，及时发现失分点。

二、检查阶段（Check）6、效果检查：(1)每月进行全科的运行病历合格率计算。

(2)每月根据运行病历合格率的反馈结果，分析存在的问题及改进措施。

(3)通过改进措施的实施，我科的病历质量合格率稍好转。

三、处理（Action）7、标准化：通过本次PDCA循环活动，我科的病历质量合格率仍需进一步提高。

质量持续改进记录（ PDCA 改进）项目名称规范骨科住院病历书写与提高病历质量问题陈述分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如：解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控问题等。

预期目标到 2011-6-30 将骨科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内容均提高，病历甲级率达到 95％以上。

项目责任人张相弟组员：杨国栋、朱杰鹏、毛文华、费稳杰、徐伟等根本原因分1、原因分析：析（围绕人、项目组成员从人、程序、制度、流程、环境 5 个方面去寻找影制度、流程、响骨科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。

工作环境进人：行分析）大病历、首次病程录、病程记录（主治医师、副主任或主任医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写：经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。

手术记录、术后首次病程记录－主管医师（组长）书写：基本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质量，检验结果不常查看，影像学检查结果经常查看。

病历书写规范掌握欠佳，理解不足。

程序：电子病历系统方面病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。

系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。

病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。

环境：医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。

2、确定主因从鱼骨图中可以得出，影像病历书写规范与质量 X 有：低年资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图：分阶段实施内容起始时间责任人实施措施2011 年 1 月杨国栋1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》份书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。

修整手术，导致患者永远丧患指指体功能。
分析原因：
(1).部分患者为撕脱伤，术后反复发生血管危象，最终因血栓形成导致手指
坏死。
(2).仍存在部分术后再植手指血液循环观察不准确，血管危象未及时发现，
及时处理。
(3),部分患者仍不能很好术后配合，术后未严格绝对卧床，有起床大小便的
情况发生。
3
(1)牢固树立预防理念，术前、术中及术后果断采取预防措施。
一、Plan阶段
1.监测本院断指再植坏死发生率
发现问题:2014年工作中发现断指再植术后指体血管危象患者较多，仅2014
年有断指再植155例数。这些患者中有82例在发生血管危象，其中55例（67%）
因严重血管危象导致指体坏死。断指再植术后血管危象是导致再植手指坏死的重
要临床表现。必须运用预防理念对断指再植成活率进行持续质量管理。
p≡i1.制定专科培训计划
2.加强操作技能培训
D嬴1.学习加强血循情况判断的练习
3.相互观看操作，学习、总结经验，扬长避
短
4.学会甲床滴肝素及小切口放血的处理
C确认按计划培训，专业理论和操作技能提高，大
家主动操作的积极性提高
A处置实施评估效果好
实施日期：2015.04负责人:姚忠军 刘丽珠
PDCA∙健康教育术后沟通
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D侦il手术时间
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3神肿大注点
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2．将病历书写扣分在10分以上的部分收集一起，打印成册，分发给各个医师。
2011年4月份
杨国栋
朱杰鹏
毛文华
费稳杰
徐伟
1．建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题
2．模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏洞，更进一部提高病历书写质量。
遗留问题有待进一步解决：
通过改进，本次已基本达到项目目标，但与院部下达的各项相关要求仍有很大差距，特别是病历书写及时性等方面，项目组成员认为，下一阶段重点在提高病历书写及时性等方面，作为下一个PDCA改进项目。
资料保存
表单记录
本科及质控部门检查、评价表单复印件（原件在医教科）
会议记录
PPT文档
√
分阶段实施内容
起始时间
责任人
实施措施
2011年1月份
杨国栋
1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训
2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。
2011年2月-3月份
朱杰鹏
毛文华
1．收集质控部门有关2010-12至2011-03月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点，
项目责任人
张相弟
组员：杨国栋、朱杰鹏、毛文华、费稳杰、徐伟等
根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）
1、原因分析：
项目组成员从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响骨科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。
人：
大病历、首次病程录、病程记录（主治医师、副主任或主任医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写：经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。

2．将病历书写扣分在10分以上的部分收集一起，打印成册，分发给各个医师。
2011年4月份
杨国栋
朱杰鹏
毛文华
费稳杰
徐伟
1．建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题
2．模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏洞，更进一部提高病历书写质量。
病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。
环境：
医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
2、确定主因
从鱼骨图中可以得出，影像病历书写规范与质量X有：低年资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图：
项目责任人
张相弟
组员：杨国栋、朱杰鹏、毛文华、费稳杰、徐伟等
根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）
1、原因分析：
项目组成员从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响骨科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。
人：
大病历、首次病程录、病程记录（主治医师、副主任或主任医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写：经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。
质量持续改进记录（PDCA改进）
项目名称
规范骨科住院病历书写与提高病历质量
问题陈述
分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如：解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控问题等。

P 阶段项目名称分析现状找出问题预期目标项目负责人分析问题产生的原因制定计划对策解决问题骨科一病区质量持续改进记录规范骨科住院病历书写与提高病历质量医院刚换上新的电子病历系统，现在存在对该系统中各功能使用不熟悉，病历中存在大段粘贴问题， 72 小时诊疗知情谈话不及时或遗漏，重点病人上报不及时或遗漏，病程记录书写不及时等。

1、病历书写及时完成。

2、不出现不相符合的粘贴错误。

3、每个病人及时完成 72 小时诊疗知情谈话不遗漏。

4、重点病人上报及时、不遗漏。

石钢、曹铨组员方铭、江孝龙、翁科迪、孙贤杰、步开东、范杰1、我科部分经管医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，有时工作量大时，及时性差，大段粘贴后由于各种事情影响，未能及时修改、补充，出现错误、缺项不能及时发现，直接影响整个病历书写的及时性与病历质量。

2、新病历系统缺乏人性化，易用性差，没有错误提醒功能、自动纠错功能。

3、各医生制作的病历模板质量不一，多、杂、乱、缺，未经科室审定、筛选、统一，实用性不高。

4、医师站不够，缺电脑，使用电脑高峰期时个别人无法书写病历，浪费时间，平时临床工作与计算机管理中心缺少联系，病历书写中经常会碰到一些问题，不及时解决既会影响病历质量又会浪费医生很多时间。

5、科室内检查制度落实不够，全凭自觉，写病历紧迫感不强，拖拉现象常有发生。

1、科务会上参照卫生部印发的《病历书写基本规范》，对照最新的病历评分标准，完成一次系统的病历书写知识培训。

2、对于骨科的常见病、多发病，需建立结构化高质量模板，避免漏洞、缺项，减少对于此类日常病历上花费的时间。

3、科内定一信息管理员，每个人病历书写过程中碰到的问题及时报给管理员，管理员定期汇总一些问题反馈给计算机管理中心，督促其尽快解决。

如针对病历中易犯错误的地方：“首次病程录中存在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次病程录的模板上加“请简化现病史”的提醒；在入院1-2 天书写病程录需要检查、影像结果，加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等；入院患者只要 72 小时诊疗知情谈话未写，每次打开患者病历系统均会弹出“ 72 小时诊疗知情谈话未完成，是否马上书写”提醒。

评估改进效果
张相弟
本科住院病历书写质量甲级率从2010年12月份的93％，提高达到2011年的95％以上。
标准化和项目分享
通过项目改进，建立了骨科住院病历标准化书写规范：
1．建立结构化通用高质量模板；
2．建立骨科病历质控关键点：失分点，超扣点、及时性、关键签字提醒（高龄、多发伤、多基础疾患病人）
3．定期、不定期抽查质控，并在科务会上反馈，进一步提高病历书写质量。
遗留问题有待进一步解决：
通过改进，本次已基本达到项目目标，但与院部下达的各项相关要求仍有很大差距，特别是病历书写及时性等方面，项目组成员认为，下一阶段重点在提高病历书写及时性等方面，作为下一个PDCA改进项目。
资料保存
表单记录
本科及质控部门检查、评价表单复印件（原件在医教科）
会议记录
PPT文档
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分阶段实施内容
起始时间
责任人
实施措施
2011年1月份
杨国栋
1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训
2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。
2011年2月-3月份
朱杰鹏
毛文华
1．收集质控部门有关2010-12至2011-03月病历质量扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点，
2011年5月起
张相弟
1．每季度评选病历质量书写优胜者和差者，将被扣的奖金将给获胜者。
2．科务会上汇报每月病历质量检查情况及拟改进内容，并紧跟医院质控工作，做好相关培训、学习，分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议并落实。
3．随机抽查质控：由科主任进行不定期抽查，重点在病历及时性上、关键扣分点上，并在科务会上公布。