骨科病历质量PDCA

汕头大学医学院第二附属医院骨科住院病历书写与提高病历质量PDCA项目名称规范骨科住院病历书写与提高病历质量问题陈述分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如：解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控问题等。

预期目标到2013-6-30将骨科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内容均提高，病历甲级率达到95％以上。

项目责任人刘克组员：郑钦洪、邹延澄、郭天明、李振鹏、翁琼英等根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析）1、原因分析：项目组成员从人、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响骨科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。

人：大病历、首次病程录、病程记录（主治医师、副主任或主任医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写：经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。

手术记录、术后首次病程记录－主管医师（组长）书写：基本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质量，检验结果不常查看，影像学检查结果经常查看。

病历书写规范掌握欠佳，理解不足。

程序：电子病历系统方面病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。

系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。

病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。

环境：医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。

2、确定主因从鱼骨图中可以得出，影像病历书写规范与质量X有：低年资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图：分阶段实施内容起始时间责任人实施措施2012年1月份刘克1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。

骨科护理pdca案例一、计划（Plan）1. 背景。

咱骨科病房里，有好多骨折患者。

就拿张大爷来说吧，他因为不小心摔了一跤，导致大腿骨折。

术后护理可重要了，但是咱发现之前的护理流程有点小问题，比如患者疼痛管理有时候不及时，还有康复训练的指导不是特别到位。

2. 目标设定。

（2）确保患者在术后两周内开始正确的康复训练，并且能够清楚知道每个阶段训练的目的和方法，三个月内康复效果比以前提高20%。

3. 计划措施。

（1）疼痛管理方面。

建立疼痛评估表，每两小时就去评估患者的疼痛程度，像护士小李就负责这个事儿。

从表情、患者自己的描述等多方面来准确判断疼痛等级。

根据疼痛等级准备不同的应对措施。

轻度疼痛就采用放松疗法，给患者放放轻柔的音乐，教他们深呼吸啥的；中度疼痛就按照医嘱及时给止痛药；重度疼痛就得马上找医生来看看。

（2）康复训练方面。

制作简单易懂的康复训练手册，上面有图有文字。

护士小王负责给患者和家属讲解，每天下午三点集中讲解一次，还可以随时回答患者单独的疑问。

为每个患者制定个性化的康复训练计划，根据患者的年龄、骨折部位和恢复情况来调整。

像年轻的患者可能康复训练的强度就可以稍微大一点，年老的就得循序渐进。

二、执行（Do）1. 疼痛管理。

（1）小李护士可认真了，按照时间表每两小时就拿着疼痛评估表到患者床边。

张大爷刚术后的时候，表情有点痛苦，小李就仔细问他，还看他的伤口情况。

评估出是中度疼痛后，立马按照医嘱给他拿了止痛药。

（2）在夜间，护士们也没松懈。

给那些有疼痛问题的患者调整体位，还轻声安慰，要是疼痛减轻不明显就及时调整止痛措施。

2. 康复训练。

（1）小王护士开始忙碌起来啦。

她拿着康复训练手册，一个病房一个病房地跑。

到张大爷这儿，就翻开手册，指着图告诉张大爷，术后第一周主要是做一些简单的肌肉收缩运动，像大腿肌肉收紧、放松，这样可以防止肌肉萎缩。

张大爷一开始不太明白，小王就亲自示范给他看。

（2）对于不同患者的个性化康复计划，护士们也和医生配合得很好。

骨科pdca护理案例汇报我所负责的患者是一位65岁的女性，因为颈椎病而住院治疗。

她的主要症状是颈部疼痛和肩周疼痛，影响了她的日常生活和运动能力。

她过去曾尝试过非药物治疗和针灸治疗，但效果不佳。

在我开始负责她的护理之前，我认真研究了她的病历和检查结果，并与医生、各科室协作讨论，得出了下面的PDCA护理方案。

第一阶段：计划1. 目标：减轻颈椎和肩周疼痛，提高患者的生活和运动能力，预防并发症，并帮助患者进行康复训练。

2. 措施：- 清洁和按摩患者的颈部和肩周，缓解疼痛和僵硬感。

- 给予患者口服止痛药，包括对疼痛和炎症有效的非甾体类抗炎药和肌松药。

- 安排康复训练帮助患者进行恢复运动，包括颈椎牵引、颈部体位训练、肩周肌肉强化和平衡训练等。

- 给患者提供护颈枕和适当的床位和座位，以减轻颈部压力和提高睡眠质量。

- 监测和记录患者的疼痛水平、活动能力、并发症和用药情况等，并定期与医生和康复治疗师讨论和调整护理计划。

第二阶段：执行1. 对患者进行每日护理，包括清洁和按摩颈部和肩周，并监测疼痛水平，指导患者正确使用护颈枕和减少颈部压力。

2. 监测患者的用药情况，确保患者按照医嘱正确使用止痛药，并自觉查看自己用药的副作用。

3. 将患者安排进康复训练，为患者制定个性化的训练计划，根据患者的疼痛和身体情况进行适当的调整，并监测患者的训练效果和康复进程。

第三阶段：检查1. 每周进行一次疼痛评估和运动康复评估，记录患者的疼痛情况、活动水平和进展情况。

2. 定期检查患者的肌肉强度和平衡能力，以确保康复训练的有效性。

3. 定期检查患者的颈椎和肩关节情况，确保没有并发症出现，如果有需要及时进行治疗。

第四阶段：改进1. 根据患者的情况和治疗效果，随时调整护理计划，比如增加或减少止痛药量、调整康复训练计划或以其他方式改进护理方法。

2. 定期与医生和康复治疗师讨论和反思护理计划的有效性和改进空间，并针对问题进行相应的改进。

通过这个PDCA护理案例，我意识到制定一个全面合理的护理方案对于患者的治疗和康复非常重要。

·质量管理·PDCA循环法在骨科运行病历质量管理的应用610041 成都市四川省成都市四川大学华西医院骨科刘希伟朱芸彭鲲周春光刘明刘世长屠重棋*摘要 目的探讨PDCA循环法在骨科运行病历质量管理中的应用及效果。

方法定期检查分析运行病历中存在的问题，然后运用 PDCA 循环法对有问题的运行病历进行干预并观察效果。

结果实施PDCA 循环三个月后，本科运行病历质量持续改进达到预期效果，每次检查优质运行病历百分比可达80%左右。

结论PDCA循环法是骨科运行病历质量管理、提高运行病历质量的有效方法。

关键词PDCA；运行病历；质量管理The Application of PDCA Method for the Running Medical Records Quality Management in the Department of Orthopaedics Liu Xiwei, Zhu Yun, Peng Kun, Zhou Chunguang, Liu Ming, Liu Shichang, Tu Chongqi*, The Orthopaedic Department of West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, ChinaAbstract Objective To study the application and effect of PDCA method for the running medical records quality control in the department of orthopaedics. Methods The irrational or incorrect running medical records were checked, analyzed and evaluated regularly, then the running medical records were intervened based on the PDCA cycle theory and the results were observed. Results After the application of PDCA for three months, the continuous improvement of the running medical records quality achieved the expectation. The percentage of high quality running medical records could reach about 80% every time. Conclusion PDCA method can effectively control and improve the quality of running medical records in the department of orthopaedics.Key words PDCA; Running medical records; Quality control骨科是以手术为主要治疗手段的临床科室。

质量持续改进记录（ PDCA 改进）项目名称规范骨科住院病历书写与提高病历质量问题陈述分析骨科住院病历书写质量存在的共性问题，借助电子病历的特有功能，制定能持续改进病历质量的具体措施、方案，如：解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控问题等。

预期目标到 2011-6-30 将骨科住院病历书写规范化，质量从格式到具体内容均提高，病历甲级率达到 95％以上。

项目责任人张相弟组员：杨国栋、朱杰鹏、毛文华、费稳杰、徐伟等根本原因分1、原因分析：析（围绕人、项目组成员从人、程序、制度、流程、环境 5 个方面去寻找影制度、流程、响骨科住院病历书写质量的可能原因，并绘画鱼骨图。

工作环境进人：行分析）大病历、首次病程录、病程记录（主治医师、副主任或主任医师查房记录）、疑难病历讨论、术前讨论、术前谈话、病情告知、术前小结、出院记录－经管医师、轮转医师、低年资医师书写：经管医师、轮转医师、低年资医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，工作量大时，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。

手术记录、术后首次病程记录－主管医师（组长）书写：基本脱离大病历书写工作，平时也基本少有检查病历、病程记录质量，检验结果不常查看，影像学检查结果经常查看。

病历书写规范掌握欠佳，理解不足。

程序：电子病历系统方面病历系统存在大段粘帖问题、缺项问题。

系统缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。

病历模板质量不一、模板多、杂，未经科室审定、筛选，统一模板。

环境：医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。

2、确定主因从鱼骨图中可以得出，影像病历书写规范与质量 X 有：低年资、轮转医师书写，高年资医师极少书写与检查；模板量多质量不齐，未统一；检查制度落实不够；病历书写规范掌握欠佳，如下图：分阶段实施内容起始时间责任人实施措施2011 年 1 月杨国栋1、参照《卫生部印发病历书写基本规范（全文）》份书写标准，完成各级医师的病历书写知识培训2、参照《仙居人民医院病历质量检查与管理试行规定》，进一步提高骨科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。

P 阶段项目名称分析现状找出问题预期目标项目负责人分析问题产生的原因制定计划对策解决问题骨科一病区质量持续改进记录规范骨科住院病历书写与提高病历质量医院刚换上新的电子病历系统，现在存在对该系统中各功能使用不熟悉，病历中存在大段粘贴问题， 72 小时诊疗知情谈话不及时或遗漏，重点病人上报不及时或遗漏，病程记录书写不及时等。

1、病历书写及时完成。

2、不出现不相符合的粘贴错误。

3、每个病人及时完成 72 小时诊疗知情谈话不遗漏。

4、重点病人上报及时、不遗漏。

石钢、曹铨组员方铭、江孝龙、翁科迪、孙贤杰、步开东、范杰1、我科部分经管医师临床经验及分析能力较弱，致使病历书写内容质量不高，有时工作量大时，及时性差，大段粘贴后由于各种事情影响，未能及时修改、补充，出现错误、缺项不能及时发现，直接影响整个病历书写的及时性与病历质量。

2、新病历系统缺乏人性化，易用性差，没有错误提醒功能、自动纠错功能。

3、各医生制作的病历模板质量不一，多、杂、乱、缺，未经科室审定、筛选、统一，实用性不高。

4、医师站不够，缺电脑，使用电脑高峰期时个别人无法书写病历，浪费时间，平时临床工作与计算机管理中心缺少联系，病历书写中经常会碰到一些问题，不及时解决既会影响病历质量又会浪费医生很多时间。

5、科室内检查制度落实不够，全凭自觉，写病历紧迫感不强，拖拉现象常有发生。

1、科务会上参照卫生部印发的《病历书写基本规范》，对照最新的病历评分标准，完成一次系统的病历书写知识培训。

2、对于骨科的常见病、多发病，需建立结构化高质量模板，避免漏洞、缺项，减少对于此类日常病历上花费的时间。

3、科内定一信息管理员，每个人病历书写过程中碰到的问题及时报给管理员，管理员定期汇总一些问题反馈给计算机管理中心，督促其尽快解决。

如针对病历中易犯错误的地方：“首次病程录中存在与大病历大段粘帖，未精简”问题，在首次病程录的模板上加“请简化现病史”的提醒；在入院1-2 天书写病程录需要检查、影像结果，加上“提取报告、结果及加以分析”的提醒等；入院患者只要 72 小时诊疗知情谈话未写，每次打开患者病历系统均会弹出“ 72 小时诊疗知情谈话未完成，是否马上书写”提醒。