病历书写与教学查房

教学查房基本流程教学查房是医学教育中的重要环节，它不仅有助于学生将理论知识与临床实践相结合，还能培养学生的临床思维能力、沟通技巧和职业素养。

下面将详细介绍教学查房的基本流程。

一、准备阶段1、确定教学目标带教老师需要根据教学大纲和学生的学习进度，明确本次教学查房的目标。

例如，让学生掌握某种疾病的临床表现、诊断方法、治疗原则，或者培养学生的体格检查技能、临床思维能力等。

2、选择病例选择具有代表性、病情相对稳定且适合教学的病例。

病例应涵盖本次教学的重点内容，同时能激发学生的学习兴趣。

3、通知学生提前将教学查房的时间、地点、病例信息和教学目标告知学生，让学生有足够的时间预习相关知识，查阅资料，准备问题。

4、准备资料带教老师要熟悉病例的详细情况，准备好相关的检查报告、影像资料等，并对可能涉及的知识点进行梳理和总结。

5、安排场地确保教学查房的场地安静、整洁，有足够的空间供师生交流和演示。

二、床边查房阶段1、开场介绍带教老师在病房门口向学生介绍患者的基本情况，包括姓名、年龄、主诉、现病史、既往史等。

2、体格检查由学生进行体格检查，带教老师在一旁观察并指导。

学生要按照规范的顺序和方法进行检查，注意手法的正确性和准确性。

检查过程中，要与患者保持良好的沟通，解释检查的目的和步骤，减轻患者的紧张情绪。

3、病情汇报学生向老师和其他同学汇报体格检查的结果，包括阳性体征和阴性体征。

同时，要结合患者的病史和检查结果，提出自己的初步诊断和诊断依据。

4、师生互动带教老师针对学生的汇报进行提问和点评，引导学生进一步思考和分析。

鼓励学生发表不同的观点和看法，共同探讨病情。

5、补充检查和治疗带教老师根据学生的汇报和讨论情况，提出需要进一步完善的检查项目和治疗方案，并解释其原因和目的。

6、患者教育在查房过程中，要注意对患者进行健康教育，告知患者疾病的相关知识、治疗方案和注意事项，提高患者的依从性和自我管理能力。

三、讨论阶段1、转移场地师生离开病房，转移到会议室或教室进行讨论。

教学查房病例汇报模板
标题：教学查房病例汇报模板
引言概述：
教学查房病例汇报是医学教育中重要的环节之一，通过学生对病例的详细描述和分析，既可以提高学生的临床思维能力，又可以加深对相关疾病的理解。

本文将介绍一种常用的教学查房病例汇报模板，帮助学生规范汇报内容，提高汇报质量。

正文内容：
1. 病例背景
1.1 患者基本信息
1.2 主诉和既往病史
1.3 体格检查结果
1.4 辅助检查结果
2. 诊断与鉴别诊断
2.1 主要诊断
2.2 鉴别诊断
2.3 诊断依据
3. 治疗方案
3.1 药物治疗
3.2 手术治疗
3.3 支持性治疗
4. 病情观察与进展
4.1 病情观察指标
4.2 病情观察结果
4.3 病情进展情况
5. 讨论与总结
5.1 病例分析
5.2 相关文献研究
5.3 经验教训总结
总结：
教学查房病例汇报模板的使用可以帮助学生规范汇报内容，提高汇报质量。

通过病例背景、诊断与鉴别诊断、治疗方案、病情观察与进展以及讨论与总结等五个大点的详细阐述，可以使汇报内容更加全面、准确。

同时，学生在汇报过程中也能够提高自己的临床思维能力和分析能力。

因此，教学查房病例汇报模板的使用对于医学教育具有重要意义。

注意：以上内容仅供参考，具体内容可以根据实际情况进行调整和扩充。

教学查房规范 Prepared on 24 November 2020洛阳市第一中医院教学查房规范（一）查房前准备：1、教学查房人员准备：查房主持人、带教老师、主治医师、住院医师、学生。

教学查房所在科室的实习生、研究生、进修生无特殊原因必须参加，病例的管床医师也必须参加，查房主持人所管的下级医师尽可能参加。

观摩人员包含：医院教学管理人员（或考官）、非本科室的医生及研究生,如查房主持人的上级医师参加，做为观摩人员参加。

2、病例的准备：一般选择有教学意义的典型病例，病例应选择本专业的多发病、常见病种，且经过治疗有明显治疗效果的患者。

要提前做好患者的思想工作，得到配合与理解。

3、教学查房前2天，查房主持人通知学生要做好该病种资料的复习。

教学查房前查房主持人及学生应熟悉患者及病情，并做好相关准备工作（病历、记录本、检查报告、影像片、查房用的器械等）。

（二）教学查房过程分三阶段：第一阶段：（时间约15分钟）示教室查房:2个内容(暂无示教室科室可用办公室代替)1、首先查房主持人提出教学查房患者、病种，并交待这次查房的重点和难点内容。

有观摩人员时应先向观摩人员介绍自己的姓名、职称、科室。

示范如下：我是心病科主任医师张明，是今天查房主持人，教学查房的对象是3床胸痹病人李芳，查房重点是中医四诊及专科检查，讨论重点是中医诊断及鉴别诊断，下面请操作实习生做病例汇报，带教老师做补充。

2、主管该患者的实习医师将病历交查房主持者，向主持者脱稿报告病例，汇报按照病历书写规范形式，包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、中医四诊、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划、治疗情况。

示范如下：大家好我是心病科实习医生杨志鹏，汇报3床胸痹病人李芳，一般情况：……，主诉……，现病史……，既往史……，个人史……，婚育史……，月经史……，家族史……，中医四诊……，体格检查……，专科情况……，辅助检查……，初步诊断……，诊疗计划……，治疗情况……。

原创医生教学查房教案模板及范文一、教学目标通过本次查房教学，学生应能够： 1. 具备基本临床观察技巧，包括患者观察、体格检查等； 2. 能够进行患者病情分析和诊断，提出治疗方案，并解释其合理性；3. 掌握正确的查房技巧和流程，能够与患者和家属进行有效沟通；4. 培养团队合作意识，学习与其他医疗团队成员共同制定综合治疗计划。

二、教学内容1.患者资料：包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史等重要信息；2.查房流程：包括查房前的准备工作、查房注意事项、教学查房的步骤；3.查房技巧：包括患者观察、体格检查、病情分析和诊断；4.治疗方案：包括制定治疗计划、解释治疗方案的合理性；5.与患者和家属的沟通技巧：包括如何与患者和家属进行有效沟通，解释疾病情况和治疗方案。

三、教学流程3.1 查房准备•查房前准备患者资料，包括个人信息、各项检查结果等；•了解患者的主诉、现病史、既往史等重要信息。

3.2 查房注意事项•注意患者的隐私权及保密性，遵循医学伦理；•医生应彬彬有礼，穿着整齐，遵守规范化查房流程；•注意观察患者的表情、姿态、皮肤颜色、呼吸状态等细节。

3.3 教学查房步骤1.与学生共同进入患者病房，介绍患者基本情况；2.向学生提问，引导学生观察患者的表情、呼吸状况等；3.学生观察患者后，向医生汇报并提出问题；4.医生与学生一起进行体格检查，如听取呼吸音、敲击胸部等；5.在学生观察期间，医生向患者和家属介绍病情，并解释治疗方案；6.与学生进行医学讨论，解答学生疑问，并进行病情分析；7.教师对学生的表现和查房过程进行评价和总结；8.学生向患者和家属解释病情和治疗方案，进行有效沟通。

3.4 制定治疗方案•教师与学生共同制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等；•解释治疗方案的合理性，以及可能的风险和不良反应；•鼓励学生提出个人意见和建议，培养团队合作意识。

3.5 与患者和家属沟通•学生向患者和家属解释病情和治疗方案，用简单明了的语言；•注意倾听患者和家属的意见和疑问，耐心解答，消除他们的焦虑；•帮助患者和家属制定后续治疗和护理计划。

外科教学查房记录模板范文示例1:外科教学查房记录模板范文日期：时间：地点：查房姓名：被查房患者：主治医师：一、查房目的：本次查房的目的是评估患者的病情变化，了解患者的治疗进展，与团队成员共同讨论并确定下一步治疗方案。

二、患者概况：患者姓名：年龄：性别：主要诊断：入院日期：病情描述：治疗计划：过去医疗史：过敏史：手术史：家族病史：三、体格检查：一般情况：意识状态：生命体征：皮肤状况：呼吸系统：心血管系统：消化系统：泌尿系统：神经系统：其他系统：四、实验室检查：血常规：生化检查：凝血功能：血气分析：其他专项检查：五、影像学检查：X光：CT扫描：MRI：超声检查：其他检查：六、诊断讨论：根据患者的体格检查和实验室、影像学检查结果，讨论患者的诊断并得出结论。

七、治疗进展：针对患者的诊断结果，讨论治疗进展并确定下一步治疗方案。

八、药物治疗：列出目前正在使用的药物、剂量和频率，并进行药物的评估。

九、手术计划：如果患者需要手术治疗，记录手术计划、手术方式以及手术时间。

十、护理措施：记录目前正在实施的护理措施，并评估其效果。

十一、团队讨论：与团队成员共同讨论患者的病情、治疗进展和下一步治疗方案。

十二、患者教育：记录对患者及其家属进行的教育，包括疾病知识、治疗方案、注意事项等。

十三、患者反馈：记录患者及其家属的反馈意见，并给予相应回复或解答。

十四、签名和日期：主治医师：带教医师：查房医师：审核人：以上是一份外科教学查房记录的模板范文，根据患者的具体情况和诊断结果，可以适当调整和添加内容。

记录的内容应准确、全面，以便后续的医疗工作参考和沟通交流使用。

示例2:以下是外科教学查房记录的模板范文：查房日期：YYYY年MM月DD日查房地点：XXX医院外科病房查房医师：XXX1. 病人基本信息病历号：XXX患者姓名：XXX年龄：XXX岁性别：XXX入院日期：YYYY年MM月DD日主诉：XXX既往病史：XXX过敏史：XXX2. 查房内容2.1 病情观察根据患者主诉，详细询问患者病情发生的过程和症状变化。

副主任医师书写的病历如何书写三级医师查房三级医师查房制度1.主任或副主任医师查房（含科主任查房）：(1)由科主任或副主任医师、主任医师主持，主治医师、住院医师及进修、实习医师必须参加，必要时科护士长、病区护士长及有关人员也应参加。

(2)对本科（病区）各住院医师所管病床巡回查房，每周1-2次。

(3)对危重、疑难病倒，经主治医师请求，应临时查房。

(4)查房内容：解决疑难复杂病例，审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医务人员对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

2.主治医师查房：(1)由主治医师主持，该组住院医师、进修、实习医师参加。

(2)对分管的病人分组进行系统查房，每日查房一次，一般在朝会后上午进行。

(3)对危重、疑难病例，经住院医师请求，就临时查房，并应按时参加上级医师查房。

(4)查房内容：重点对新入院、重危、诊断未明确、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映：倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定病员出转院问题，进行必要的教学查房。

3.住院医师查房。

(1)带领进修、实习医师对所管病员每日至少查房二次。

(2)对危重、疑难病例应随时查房。

(3)对不满三年的住院医师应实行24小时住院医师责任制。

(4)查房内容：重点检查危重、疑难、待诊断、新入院、手术后以及特殊治疗等病员，同时巡视一般病员；对常见病、多发病应及时作出正确诊断；对疑难病例应及时向上级医师报告，必要时请会诊；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见：检查当日医嘱执行情况；按时开出必要的医嘱和各种检查申请单；对手术后及危重病员，必须随时观察病情变化，随时记录，积极治疗，及时报告上级医师；检查指导进修、实习医师书写病历并纠正其中的错误；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见；进行必要的教学查房。

教学查房模板性结果。

3）诊断和治疗方案的制定及效果评价。

3.主持医师根据病历和汇报内容，带领参加查房的医师进行病情讨论，强调病情特点和治疗原则，解答参加医师的问题，并指导其正确的诊疗思路和方法。

（15分钟）4.主持医师与参加查房的医师共同向患者和家属进行讲解，告知病情和治疗方案，解答其疑问，增强患者和家属的治疗信心和配合度。

（10分钟）5.主持医师总结查房内容，强调重点和难点，提出下一步治疗方案和评价指标，指导参加医师的研究和提高。

（5分钟）科室：XXX心病一科教学内容：心衰病教学病例住院号：xxxxxxxx教学病例：XXX，心衰病患者，西医诊断为心脏瓣膜病、心脏扩大、房颤，心功能III-IV级。

参加人员：XXX主治医师教学目的：1.掌握心衰临床特点和急性心衰的治疗方法。

2.熟悉心衰病的中医诊断方法。

3.了解心衰病的西医诊断方法。

4.评价医疗文书的书写情况。

5.提高住院医师综合分析能力和中医临床思维，培养对疾病的整体把握能力。

教学内容：1.病史采集：训练住院医师采集病史和归纳分析病情特征的能力。

2.体格检查：培养住院医师通过正确的体格检查发现疾病的阳性体征，判断阳性体征和重要阴性体征的意义。

3.实验室检查和特殊检查：正确选择检查项目，合理解读，掌握其在诊断、鉴别诊断及严重程度判断中的意义。

4.治疗原则：掌握心衰病的治疗原则。

5.健康指导：掌握心衰病的健康指导方法。

6.诊断和鉴别诊断：培养住院医师正确的诊断和鉴别诊断临床思路。

7.师生互动：提出问题并积极培养住院医师临床思维和综合分析问题的能力。

教学查房步骤：1.主持教学查房教师：1）选择典型病例，完善相关检查，并与患者查房准备及家属充分交流与沟通，得到患者的理解和配合。

2）通知所有参加查房的住院医师所选的病例，要求其熟悉患者病情。

3）熟悉患者病历，准备好教学内容、方法、重点与难点、教学目标、讨论的问题与参考文献。

主持人：XXX地点：心内科办公室教学查房时间：2018年06月11日10时2.参加查房医师：1）复、查阅与该病例相关理论知识和最新进展。

急诊教学查房记录教学查房记录模板范文 - 急诊一、患者基本信息●姓名：[患者姓名]●性别：[男/女]●年龄：[患者年龄]●住院号：[患者住院号]●诊断：[患者主要诊断]二、查房时间地点●时间：[具体查房时间，如2023-04-15 10:00]●地点：[查房具体地点，如急诊科病房XX床]三、查房医生及团队●主查房医生：[医生姓名]，[职称，如主任医师]●参与医生：[参与医生1姓名]、[参与医生2姓名]等●护士团队：[责任护士姓名]及值班护士●学生：[参与查房的学生姓名]，[学生专业及年级]四、患者病情概述[患者当前病情描述，包括主要症状、体征、实验室检查结果等。

]五、查房目的及内容●目的：[本次查房的主要目的，如评估治疗效果、讨论疑难病例等]●内容：[具体查房项目，如患者生命体征观察、病情变化分析、治疗方案讨论等]六、查房过程及发现[详细记录查房过程中的观察、检查及发现，包括患者生命体征、病情变化、治疗效果等。

]七、教学点评与讨论[针对查房过程中的发现进行点评，讨论可能的教学重点、难点及改进方法。

鼓励医生与学生之间的互动和讨论。

]八、查房结论与建议●结论：[总结查房结果，如病情稳定、治疗效果良好等]●建议：[提出后续治疗建议、护理要点及需要进一步观察的事项]备注[可在此处添加其他重要信息或备注事项]本次教学查房圆满结束，通过查房，不仅加深了对患者病情的了解，也提高了医生和学生之间的沟通与协作能力。

期待在未来的教学查房中，能够继续提升教学质量，为患者提供更优质的医疗服务。

临床教学查房记录日期：XXXX年XX月XX日地点：XX医院查房人：XXX查房时间：上午9点至12点主治医师：XXX住院医师：XXX实习医生：XXX出席查房的患者：1.患者姓名：XXX性别：女年龄：72岁诊断：冠心病、高血压入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，72岁女性，入院XX天，主要诊断为冠心病和高血压。

患者平日服用缬沙坦和阿司匹林维持血压和血液稳定。

目前病情相对稳定，血压平稳在130/80mmHg左右，呼吸平稳，无明显不适。

体格检查未发现特殊异常。

根据患者病史和体格检查，我们计划继续给予阿司匹林和缬沙坦的治疗，并加强患者的健康教育。

同时，对患者进行心电图监测，以便及时发现冠心病的变化。

2.患者姓名：XXX性别：男年龄：55岁诊断：急性心梗入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，55岁男性，入院XX天，主要诊断为急性心梗。

患者因胸痛、呼吸困难等症状就诊，经过心电图、血生化检查等确认为急性心梗，并及时进行了冠脉介入治疗。

目前患者病情稳定，无胸痛、呼吸困难等症状。

根据患者近期的冠脉介入治疗，我们将继续给予患者抗血小板药物、抗凝药物等治疗，并加强患者的康复训练。

此外，我们还计划进行冠脉造影复查，以便及时发现异常情况。

3.患者姓名：XXX性别：女年龄：65岁诊断：肺炎入院日期：XXXX年XX月XX日查房记录：患者XXX，65岁女性，入院XX天，主要诊断为肺炎。

患者近期出现咳嗽、咳痰、发热等症状，经过胸部X光及痰液检查确认为肺炎。

目前患者接受了静脉抗生素治疗，体温有所下降，咳嗽症状也有所缓解。

根据患者的病情观察，我们计划继续给予患者抗生素治疗，同时加强肺部健康护理。

此外，我们还要监测患者的痰液培养及炎症指标，以调整治疗方案。

讨论与建议：1.在冠心病患者的治疗中，阿司匹林和缬沙坦的药物治疗是常用的，我们还需要注意患者的血压和病情变化，以及心电图等监测指标的变化，及时调整治疗方案。

医院教学查房规范一、目的：1、训练学生正确掌握采集病史和书写病历的方法；2、培养学生相关专业查体的的规范；3、培养学生的临床思维能力及对基本知识的梳理，着重疾病之间鉴别分析；4、强化学生“三基”的培训。

二、教学查房前准备：1、带教老师在教学查房前要做好准备工作，包括对所查疾病知识的准备、查房病种的选择、查房前与患者的充分沟通；2、带教教师提前告知实习生查房病例，学生应在教学查房前做好准备工作，包括对病历的熟悉、对所查疾病知识的准备、查房所需检查器具的准备等。

三、教学查房注意事项：1、凡有临床教学任务的科室，每周必须安排一次教学查房，教学查房时间相对固定，教学查房时间应与医疗查房时间错开，以尽量减少对日常医疗工作的影响，每次教学查房不少于1小时；2、教学查房一般在床旁进行，如病情内容对患者可能有不良心理影响者，讨论部分也可在办公室内进行；3、教学查房应由中级以上职称的临床教师担任；4、在教学查房中，查房教师应言传身教、体贴患者，提前与患者沟通取得配合；5、应将医德医风教育和“三基三严”训练贯穿于教学查房的始终。

四、教学查房程序及要求：1、教学查房时，查房教师站在病床右侧，实习学生站在查房教师对面，实习学生脱稿汇报病史，其间，带教老师可根据情况及时纠正学生汇报病史时出现的不足和错误；2、在实习学生汇报病史时，带教老师须查看学生书写的大病历，并及时纠正病历中存在的问题；3、带教老师根据实习学生汇报病史的情况，对遗漏的重要病史进行补充追问，最后总结患者的病史特点；4、由实习学生进行相关专科的体格检查，对于学生查体出现的错误，带教老师应及时纠正并进行正确示范；5、带教老师就查房病种组织同学进行讨论分析，讲解诊断、鉴别诊断、辅助检查及处理等相关知识，注意内容的系统性和条理性；分析完成后，应让同学提出相关问题，并与同学一起讨论；6、对不同职称的带教老师，查房讲解的内容有不同的要求，中级职称的带教老师应着重将所查疾病的相关知识进行全面、清晰的讲解，高级职称的带教老师在将相关知识讲解全面、清晰的基础上，还应涉及与该疾病有关的前沿知识。

第1篇摘要：教学查房是医院临床教学的重要组成部分，是提高医疗质量、培养临床医生的重要途径。

本文结合本人多年的教学查房实践经验，从查房前的准备、查房过程中的技巧和查房后的总结三个方面进行分享，旨在为临床教师提供有益的参考。

一、引言教学查房是临床教学的重要环节，通过查房，教师可以了解学生的临床知识和技能掌握情况，发现问题并给予指导，同时也能够提高自己的临床教学水平。

以下是我多年教学查房实践经验的心得体会。

二、查房前的准备1. 熟悉患者病情：在查房前，教师应详细了解患者的病情，包括病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等，以便在查房过程中能够针对性地进行教学。

2. 制定查房计划：根据患者的病情和教学目标，制定详细的查房计划，包括查房时间、查房地点、查房内容等。

3. 准备教学材料：准备相关的教学资料，如病例分析、临床指南、医学文献等，以便在查房过程中进行讲解和讨论。

4. 组建查房团队：根据查房需要，组建一支由教师、学生和护士组成的查房团队，确保查房过程顺利进行。

三、查房过程中的技巧1. 注重患者沟通：在教学查房过程中，教师应注重与患者的沟通，了解患者的感受和需求，尊重患者的隐私，提高患者的满意度。

2. 严谨的临床思维：在查房过程中，教师应引导学生运用严谨的临床思维，分析病情，提出合理的诊断和治疗方案。

3. 强化基础知识：针对学生的薄弱环节，教师应适时进行知识点的讲解和巩固，帮助学生提高临床知识水平。

4. 注重临床技能培养：在查房过程中，教师应关注学生的临床技能，如病史采集、体格检查、病历书写等，并进行现场指导和纠正。

5. 激发学生思考：教师应引导学生主动思考，提出问题，鼓励学生进行病例分析和讨论，提高学生的临床思维能力。

6. 营造良好的学习氛围：在教学查房过程中，教师应营造轻松、和谐的学习氛围，让学生敢于提问、敢于表达，激发学生的学习兴趣。

四、查房后的总结1. 反馈教学效果：查房结束后，教师应总结本次查房的教学效果，分析学生的表现，对存在的问题进行梳理和反思。

科室教学查房记录模板
1. 时间和地点，记录查房的时间和地点，以便于日后查阅和跟踪。

2. 参与人员，列出参与查房的医生、护士、实习生等人员的姓
名和职称，以及他们在查房中的具体角色和任务。

3. 查房内容，详细记录每位患者的姓名、年龄、主要症状、诊
断结果、治疗方案等信息，以及医生对患者病情的评估和讨论。

4. 教学内容，记录医生在查房过程中向学生传授的医学知识、
临床经验、诊疗技巧等内容，包括病例讨论、病情分析、诊疗思路等。

5. 学生表现，评价实习生在查房中的表现，包括提问、观察、
沟通、分析能力等方面的表现，以便于后续的指导和改进。

6. 教学总结，对本次查房的教学效果进行总结，包括学生的收
获和不足，医生的教学方法和效果等内容，为下一次教学提供参考。

在记录模板中，以上内容可以根据实际情况进行适当扩充和调整，以确保记录的全面性和准确性。

同时，为了便于后续查阅和管理，建议将记录模板按照时间顺序进行编号或归档。

病历书写病程记录基本原则、首次病程及上级医师查房记录基本原则（一）各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至分钟，并顶格书写。

（一）书写各项记录开始应空两格书写，书写结束时应在下一行的右下角签全名，字迹应清晰易认。

（三）书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出、层次分明；表述准确，语言简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，并注明修改人签名及修改时间，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来的字迹。

（四）经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

首次病程（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。

（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

（三）首次病程记录需另页书写，书写时第一行左顶格书写记录日期和时间，同行居中标明“首次病程记录”。

（四）首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。

诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。

未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。

3、诊疗计划：对病情初步评估，提出具体的检查和治疗措施安排。

（五）首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，有分析、有见解，充分反映出经治医师临床思维活动的情况。

日常病程（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

（二）由经治医师书写，也可以由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写并签名，但必须有上级医师及时修改、补充、审核，并签名。

（三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。