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妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍:受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见.异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果:可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗:药物治疗：MTX，米非司酮，中药.③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异,各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点:①手术创伤及并发症;②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3。
我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β—HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的:提高确诊率；协助诊断异位妊娠.优点：确诊率高,无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长,期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
兴义阳光医院
妇科宫颈LEEP刀手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号床号
诊断：拟诊手术方式：
医生已告知我上述疾病，需要在麻醉下举行宫颈LEEP刀手术。
我已了解LEEP刀是目前国内先进治疗宫颈疾病手段，有效预防宫颈癌。
医生已告知我可能发生的风险，我已了解此手术可能发生的风险及医生的对策：
（1）术中术后出血；（2）继发感染；（3）宫颈机能不全（习惯性流产）；（4）宫颈口粘连、闭经、痛经、宫腔积血。
（5）因该操作是医生按照临床经验举行，因此可能所取组织没有取到病理转变部位，该检查仍有漏诊可能；
（6）患有高血压、心脏病、慢性糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，
以上这些风险可能会加大。
我已了解我个人的病情，需要进行上述治疗，一旦发生上面所说的风险和不测，医生会积极的应对措施。
患者知情选择：
1、我的医生已告知我将进行上述手术治疗及可能发生的并发症和风险，回答
了我
关于这次手术及术后的相关问题。
2、我同意进行上述手术治疗。
3、我权利委托医师对于手术涉及的病变组织或标本举行病理学检查。
患者签名：年月日患者授权人签名; 年月日
医生陈述：我已告知患者将此次进行的LEEP刀术及术后可能发生的并发症及风险、可能存在的其它
治疗方法向其进行了解释回答，并已交待了术后相关注意事项。
医生签名：年月日。
利普刀手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
利普刀手术知情同意书
手术者姓名性别年龄住院号床号门诊号
住址联系电话手术名称
LEEP刀技术是采用高频无线电刀通金属丝由电极尖端产生超高频电波，瞬间完成各种切割、止血等手术目的，通过其产生的生物高热效应直接作用于病变组织，使病变组织发生不可逆转的凝固、变性、坏死，直至被机体吸收或排出，以达到消除病变、保全子宫的目的。
手术风险：
1、术中出血、损伤周围正常组织。
2、术中呼吸心跳骤停。
3、术后白带增多、感染，糜烂面增大。
4、术后糜烂面不愈。
5、盆腔炎等。
术后注意事项：
1.保持外阴清洁，勤换内裤、卫生巾。
2.术后15天，25天，55天分别复查。
3.禁同房一个月，禁盆浴。
4.其间有白带多、异味、外阴或是阴道瘙痒，一定要到医院检查。
5.个别患者有轻微下坠感，第二天即可好转。
6.术后一周阴道有少量淡黄色水分泌物，第二周后量减少，半个月后好转。
7.治疗后7—14天左右有少量出血，可以不必治疗；如出血量如月经量，色鲜红，应及时到医院止血。
8.宫颈糜烂手术后注意适当休息，不宜熬夜、不宜做重体力活，少吃辛辣食物。
本人已知情，同意手术。
患者（家属）签字：年月日
负责医生签字：年月日
2。
安徽中医药大学第二附属医院
LEEP手术知情同意书
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
患者姓名：性别：年龄：
科室：病区：住院号：
术前诊断：
1、宫颈刺激综合症；因刺激宫颈引起迷走神经兴奋，至恶心、呕吐，
心率减慢、血压下降、少数严重者危及生命；
2、少数因热刺激引起疼痛；
3、术中术后大出血，发生率约1%，若有发生需住院治疗；
4、感染：轻者创面延期愈合，重者引起败血症危及生命；
5、术后流血排液一月余；
您如对上述情况已经知晓，并能对术中术后出现的并发症表示理解，并配合医生治疗请签字：
医师签字：签字时间：
患者或委托代理人签字：签字时间：。
“海极刀”术前病情告知书
“海极刀”是目前最先进的治疗宫颈疾病方法之一，具有创伤小，创面平整、出血少、术后愈合佳等优点，术中、术后可能出现以下并发症：
1、阴道出血：一般发生于术后一周至三周左右，宫颈疤痕脱痂时，如出血多，必须立即就诊。
2、局部感染、宫颈炎性肉芽增生。
3、术中损伤阴道壁、外阴等其他部位。
4、术后发生宫颈管狭窄、梗阻。
5、宫颈疾患复发。
6、严重宫颈疾患需再次治疗。
7、如术后病检示恶性疾患，需进一步治疗。
8、如术后妊娠，分娩时可能出现宫口扩张困难，必要时须剖宫产。
9、宫颈一般于术后三个月恢复正常，术后一周、一个月、四个月、十个月须复诊，3个月内禁止性生活及盆浴。
以上病情已告知，同意“海极刀”治疗请签字。
家属或本人签字：医师签字：
年月日年月日。
第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书人民医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑疾病，需要在醉下进行检查/治疗。
其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。
绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。
常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中出血；2)继发感染；3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。
●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。
●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。
●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。
●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。
宫颈操作知情同意书
姓名: ----------年-龄---------- 末次月经---------- 干净后-------天，绝经----------年，阴道清洁度----------度巴氏----------级，TCT ----------活检----------诊断---------- 根据病情目前需要做手术。
医生在术前已经向我清楚说明了有关手术中、手术后可能出现的各种问题。
包括手术中的需要性、危险性可能发生的问题如：
1.术中术后出血多，需要多次来院治疗，甚至住院。
2.术后感染盆腔炎，创面感染。
3.病变面积较大者，有再次手术的可能。
4.因为该手术为保守治疗，如潜在CIN/HPV感染者术后进一步治疗。
5.宫颈粘连，狭窄。
6.因特殊子宫扩张失损改为药流。
7.子宫穿孔。
8.吸宫不全。
9.吸漏。
10.继发不孕。
11.腰酸，腹坠痛。
12.人工流产综合症。
14节育器异位。
15.宫内节育器脱落。
16带器妊娠。
17.术中麻醉意外。
18.术后一周来院复查。
对上述可能发生的手术风险，我已经完全清楚并充分理解。
经慎重考虑，表示愿意与医院医生合作，同意接受手术。
患者本人签名：医生签名：
患者委托人签名：与患者关系
或单位负责人签名：职务：工作单位:
患者或委托人电话：。
LEEP手术同意书
手术同意书
姓名：___________性别：___年龄：___住址：__________________电话：_________诊断：________________ 1、
术中、术后可能出血过多，如发现出血可能进行手术或其它治
疗 2、 3、 4、
阴道分泌物持续两周左右，少数病人可能持续时间较长局部切口一般2——3周愈合，少数病人持续时间较长术后病检如为宫颈上皮不典型增生时，根据病变程度做进一步
手术治疗 5、
极个别病人因病灶于手术前难以发现，术后病检诊断为癌症
者 6、
其它难以预料或防范的并发症，如宫颈粘连子宫内膜异位以多
或不良后果 7、 8、
如宫颈糜烂重，囊肿面积过大，过深有可能会再次消融术后有关注意事项已交代清楚及书面提示，同意此手术请签
字
病人或病人家属：______________ 主治医生：___________
日期：_____年___月__日日期：_____年__月__日。
鄂托克前旗医院术前记录住院号：姓名年龄性别初诊日期年月日住址电话主诉：现病史：既往病史：药敏史：月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次哺乳：否是（个月）体格检查：体温℃脉博次/分血压 / mmHg 心肺腹部其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫附件辅助检查：血常规血型 Rh 乙型肝炎病毒表面抗原丙肝梅毒血清试验 HIV心电图其他初步诊断：处理方案：医生签名：年月日鄂托克前旗医院宫颈 LEEP 刀手术知情同意书患者_________ 年龄___ 岁联系电话___________________ ，诊断_______________________ _，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到_______________________目的。
宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。
可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变等宫颈疾病的治疗。
具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。
术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。
术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。
虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中出血不能停止，术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。
２.宫颈粘连，术后感染，术后复发。
宫颈病变组织愈合后有原组织弹性下降。
３.若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次宫颈LEEP刀术以进一步治疗。
４.若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术等。
５.其他不可预料的情况等。
宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月。
妇科检查治疗知情同意书
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
•我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。
•我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调
整。
•我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。
•我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。
•我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检
查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年—月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日。
宫颈治疗手术同意书
姓名：年龄：地址：联系电话：门诊（住院）号：临床诊断：
您因，需行手术。
术中术后出血少，疼痛轻微，一
般术后4-6周局部创面可愈合。
但由于个体差异，也可能出现并发症、其他意外情况或不良
后果。
常见的有以下情况：
1.脱痂期（术后10天左右）有少数患者出血多，严重者需住院治疗。
2.术后一周内会有黄色分泌物流出，少数患者伴有异味；部分患者阴道分泌物增多，如有不适，请及时到医院就诊。
3.术后感染，严重者需住院治疗。
4.局部创面一般4-6周愈合，少数病人可能需6周以上；
5.少数病人可能发生宫颈管狭窄或者粘连。
6.术后仍需定期随访,少数病人可能术后复发。
7..其他难以预料或防范的并发症、意外或不良后果。
98.其它: 注意以下事项：
①若患有阴道炎必须先进行治疗后才能进行手术。
②必须在月经干净3-7天内进行，术前3内禁性生活。
③术后保持外阴干洁，需禁性生活、盆浴、游泳、泡温泉2-3个月。
④术后出血多、发热及腹痛，请及时到医院就诊。
⑤术后2月，月经干净复查。
患者及其家属意见：手术情况医生已经详细向我们介绍，我（们）对手术相关情况及手术可能发生的风险及并发症表示理解，并对医院和经治医生和工作表示信任。
同意手术。
医生签字：____________ 患者（患者家属）签字：____________
20 年月日。
Leep手术知情同意书尊敬的女士：您好，欢迎您行Leep手术，Leep手术是目前治疗宫颈病变的最有效方法，我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务。
您目前的诊断为。
为了充分尊重您对病情的知情权和对治疗的选择权，并行我们应尽的告知义务，现将您病情、预后、治疗方案、以及相关的并发症等问题向您讲明，希望您在了解病情的基础上慎重考虑并积极配合治疗，以便提高疗效、减少并发症和后遗症，手术是一种侵入性和损伤性治疗方法，可能出现以下意外情况和手术并发症：1、术中出血；2、术后一月内有黄色分泌物、并且可能伴有少许出血或洗肉水样黄色分泌物。
若出血多，及时就诊(因治疗后糜烂组织坏死，新生正常组织替代病变组织过程中产生黄色分泌物、血瘤脱落伴有少许出血或洗肉水样分泌物，一般为正常过程)。
一月后大部分患者症状消失；3、术后感染；4、宫颈管狭窄、梗阻、宫腔积液、宫颈机能不全等；5、损伤邻近组织器官(如：阴道、膀胱等)；6、手术效果不理想，或术后复发，可能需要再次手术或其他治疗；7、若术后病例报告为恶性病变需再次入院手术；8、其他。
患者术后注意事项：(1)术后一周、4-6周之间复诊。
(2)术后2个月之内禁止性生活及盆浴。
(3)若组织送病检，一周后到就诊妇产科门诊取检查结果。
(4)必要时术后一周开始服用抗生素预防感染。
(5)观察阴道流液情况，术后3天阴道有排液现象属正常，不必处理及担忧。
(6)术后7～14天为脱痂出血期，出血量会多一些，可选择口服云南白药胶囊，如果仅有少量阴道出血则不必处理，4～6天可自行停止，如出血较多时应在医生指导下处理。
对于以上可能出现的意外情况和手术并发症，我们已给予充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。
如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗，并将其危害降低到最小。
希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待、大力支持和配合我们的治疗工作，从而减少并发证和后遗症，提高疗效和您的生活质量。
响水嘉明医院
激光、高能聚焦超声、射频、冷冻、
LEEP手术等术前告知和签字单
姓名：年龄：门诊号/住院号：
病员因患需行：
术中及术后可能出现的情况：
1、术中及术后大出血；
2、术后感染（外阴阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等）；
3、术后阴道排液增多；
4、宫颈物理治疗后有再次治疗的可能；
5、宫颈物理治疗后可能导致宫颈粘连；
6、生殖道人乳头瘤病毒（HPV）感染治疗后仍有复发、再次感染
的可能，需再次治疗；
7、外阴前庭大腺囊肿（脓肿）治疗后仍有复发的可能；
8、宫颈LEEP术后组织送病理检查，有再次手术或进一步扩大手
术范围的可能；
9、子宫穿孔；
10、盆腔周围脏器损伤（膀胱、尿道、直肠、血管等）；
11、其他：
以上点可能情况均向本人或家属说明，其表示理解并同意手术。
本人签名：委托人签名：关系：
签字日期：手术者或接待者签名：。
利普刀治疗手术知情同意书
受术者姓名：年龄：性别：科室：
联系电话：手术名称：
原理：利普刀磁热点击作为一种非入侵性的，由计算机工作站控制，通过细如发丝的点击，把电能转换为热能聚焦于病变部位，使糜烂创面均匀修复，并促进组织重建。
改善微循环，从而恢复宫颈如初。
优点：1、可以达到非常准确精细的手术效果。
2、不会产生瘢痕，手术时间短，平均3-5分钟。
3、操作简单，患者痛苦小，随治随走。
适应症：慢性宫颈炎，宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、前庭大腺囊肿/脓肿、各类炎性增生、癌前病变（CIN1ORCIN2）锥切等妇科疾病。
禁忌症：
1.急性生殖道炎症
2.性传播性疾病。
3.宫颈浸润癌
4.生殖道畸形
5.血液系统疾病并有出血倾向者
6.高血压
7.严重的肝肾功能障碍。
手术风险：
1.术中术后出血、损伤周围组织
2.术后白带增多、感染。
3.术后愈合不良，需再次手术
4.盆腔炎
5.心跳骤停
术后注意事项：
1-2周脱痂时可有少许出血，都是属于正常情况
2.治疗后4-8周禁盆浴、性交和阴道冲洗
3.治疗后需定期到医院复查，观察创面愈合情况直到痊愈，同时注意有无宫颈狭窄等情况。
4、饮食清淡，禁吃辛辣刺激性食物。
我已经详细阅读以上内容，对医师的告知完全理解，经慎重考虑。
我决定做此手术。
患者签名：
手术医师签名：
日期：年月日。
XXX医院
子宫颈手术（LEEP）知情同意书患者姓名：年龄：床号：住院号：
联系电话：身份证号码：
临床诊断：
患者因初步诊断为，为明确诊断，驱除病灶，建议对患者进行子宫颈环切术（LEEP）、活检术及病理检查，该手术一般是安全的，但由于医学的局限性和个体差异，存在一定的风险，现告知如下，包括但不限于：
1、出血；
2、感染；
3、因病变面积大，病变边缘一次不能切净，需二次或三次LEEP手术；
4、宫颈管粘连，继发不孕；
5、其他如：
为最大限度避免上述风险的发生，促进患者术后恢复，请患者注意以下事项：
1、术后两月内禁止性交、游泳和过度劳累，以免致手术创面出血感染；
2、术后1-2周内出现阴道排液增多或少量阴道出血是正常的，如出血量明显超过月经量需回院复诊；
3、体温如超过37.5℃应回院复诊；
4、术后严格按照医嘱用药，并按照预约时间来院随访检查；
5、术后24小时须回院取纱布。
我对手术的风险以及术后应当注意的相关事项已知悉并理解，愿意接受该手术并承担相应风险。
患者/家属签名：
代理人签名：
医生签名：代理人与患者关系：
年月日。
成都和平医院
宫颈活检知情同意书
姓名: 年龄：岁住址：
临床诊断
我自愿在你院行宫颈活检术，医生已告知了术中术后可能发生的各种问题：
1、类人流综合征：面色苍白、出汗、胸闷、血压下降、心律失常等；
2、术中术后出血较多、严重者可致休克，需要输血，子宫动脉栓塞等甚至子宫切除；
3、感染，瘘管或瘘道形成；
4、术中可能轻微疼痛；
5、宫颈活检者，应于术后一周禁盆浴，禁性生活，禁游泳；
6、LEEP术后活检者，应于术后2月内避免性生活、盆浴、游泳等；
7、如行宫颈锥切术，则可能出现麻醉意外，，宫颈管狭窄，请于6周复查，两个月内禁性生活；
8、如果所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍存漏诊可能；
以上情况已充分了解，我对此表示充分理解，依据病情需要我自愿配合医生完成宫颈活检术。
医生签名
患者（家属）签名：
与患者关系：
时间：年月日。
宫颈L E E P刀手术知情同
意书
Prepared on 22 November 2020
常德华山医院
宫颈LEEP刀手术同意书
姓名年龄地址电话
术前诊断：
执行手术名称：
我院接受您的委托，对你的疾病进行治疗。
医师针对患者的病情，告知了目前可进行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者充分告知，医患达成一致，选择了上述手术方案。
由于个体差异，依据现有医学科学技术诊断的条件，实行该手术可能出现以上无法预料或者不能防范的医疗风险：
1)麻醉意外。
2)术后出血，严重者需再次手术或介入治疗。
3)术后感染。
4)切除组织送病检，若为恶性病变则需要再次手术，手术范围将扩大。
5)术中术后可能发生无法预料的风险及并发症。
6)其他：
本医师已充分向患者（患者近亲属、授权委托人）交接并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，请患者及家属配合治疗。
若同意，书面表明并签字。
是否同意手术：
患者（家属）签名：谈话医生签名:
日期：年月日日期：年月日。
