企业补充医疗保险管理办法
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企业补充医疗保险管理办法
****工程有限公司 企业补充医疗保险管理办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善***省公路桥梁工程有限公司（以 下简称公司）福利体系，提高企业职工医疗保险待遇，减轻职 工医药费负担，吸引和留住人才，增强企业的竞争力和凝聚力， 促进企业持续健康发展。根据***省城镇职工基本医疗保险制 度改革领导小组《关于***地区医疗补助有关意见》、《***省 人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见》（**政 办〔2015〕30 号）和《关于补充养老保险费、补充医疗保险费 有关企业所得税政策问题的通知》(财税〔2009〕27 号)和《*****公司关于建立企业补充医疗保险的指导意 见》（********18 号）精神，结合公司实际，制定本 办法。
第二条 企业补充医疗保险是职工基本医疗保险的补充形 式。是在享受职工基本医疗保险待遇后，对职工个人自付、自 费的医疗费用进行适当的补助，以减轻职工个人医疗费负担。 第三条 企业补充医疗保险应遵循以下原则：
依法依规。严格按照国家法律法规规定，充分发挥补充医 疗保险优势，实现与基本医疗保险有效互补。
适度统筹。依据企业经济效益状况和经济承受能力，确定 补充医疗保险人员范围、提取比例和待遇标准。
公平合理。根据国家相关政策，结合企业人力资源发展战 略，确定分配份额，科学管理，保证分配的公平合理。 适时调整。根据国家补充医疗保险政策的变化，对企业补 充医疗保险制度作出相应调整。
第四条 本办法适用于公司全体在册在岗员工、建立企业补充 医疗保险制度后退休的职工。
第二章 基金的来源与分配
第五条 企业补充医疗保险基金由企业缴纳，个人不缴费。 企业从参加补充医疗保险之日起，按不超过企业上年度工资总 额 5%提取，每年提取一次，列入成本，在税前列支。 提取比例上限依据上年度企业人均利润情况确定。具体为： 企业人均利润在集团人均利润以上（含等于）的，提取上限为 5%；企业人均利润在集团人均利润以下、但在集团人均利润一 半及以上的，提取上限为 3.5%；企业人均利润在集团人均利润 一半以下的，提取上限为 2%。
第六条 企业补充医疗保险设个人保障额度和公共保障额 度。个人额度由职工本人使用，主要用以支付个人门诊、住院 及自购药等产生的费用。公共额度由参加补充医疗保险的全体 职工使用，主要用于住院和重大疾病救助。医疗基金先分配职 工个人年度保障额度标准，剩余部分归入公共保障额度。
第七条 设置个人年度保障额度标准。在册在岗职工个人 额度标准根据工龄或职级，结合补充医疗保险基金总额确定；
退休人员标准按照统一标准确定。
第八条 企业出现亏损、停业或资金严重短缺等特殊情况， 应当自下一年度起暂停缴费，企业情况好转后恢复缴费。暂停 缴费期间，企业补充医疗保险公共保障额度累计金额充足的， 可自公共保障额度中提取资金归入个人保障额度。
第三章 基金管理 第九条 由集团公司统一招标选择管理机构对企业补充医 疗保险基金进行规范化、专业化管理。基金权益归属企业，企
业按照医疗基金规模的一定比例向保险机构支付管理费，具体 比例根据合同约定执行。
第十条 受托的保险机构为企业单独设立企业补充医疗保 险基金账户。企业补充医疗保险基金实行收支两条线、专户存 储、专款专用，不得用于其他方面的开支。
第十一条 企业按季度投入补充医疗保险基金，公共额度 当年如有结余，可结转至下一年度使用。职工个人额度实行累 积制度，年度额度中未使用的剩余额度，可以结转至以后年度 使用。累计使用额度以不超过职工个人累计分配保障额度为限。
第十二条 当年入职新职工从试用期满后的次月起（不设 试用期的职工自入职次月起）参加补充医疗保险，个人年度保 障额度标准按月据实核算。 第十三条 职工离职的，其个人保障额度剩余部分全部归 属个人，但仍由受托保险机构管理。职工身亡的，其个人保障
额度余额一次性用于其生前医药费用支出，原则上自公司知晓 其身亡起一个月内，由直系亲属申请报销，报销后剩余额度收 归公共额度。
第四章 保障内容与费用报销
第十四条 个人额度保障内容为门诊、住院、自购药、体 检、购买私家医生及疫苗注射等员工本人发生的医药费支出， 在个人累积剩余额度范围内全额报销。公共额度保障内容为住 院和重大疾病补助（具体见第十八条），职工因病需住院治疗的， 需选择***省直医保定点公立医院（按***省直医保规定办理 异地就医的除外），结算时首先使用基本医疗保险，剩余部分方 可申请使用公共额度。发生医药费或外购药的，需如实开具正 规发票作为报销依据。
第十五条 职工申请医疗保险费用报销，须按照保险机构 的要求提交相关资料。职工因病需异地就医的，需符合***省 直医保异地就医有关规定，并办理相关手续，医保结算后的异 地住院治疗的费用按本办法规定报销。
第十六条 职工申请使用公共额度的，需如实填写补充医疗 保险公共额度报销申请表（附件 1），经公司审批后，由人力资 源部通知保险机构办理报销手续。符合享受重大疾病补助的， 由保险机构同步办理，不再另行审批，公共额度申请时间为当 年 6 月 01 日-15 日和 12
月 01 日-15 日。
第十七条 个人年额度按以下规定进行定额分配（单位：
元）：
备注：工龄指在公司（含省建工集团）工作年限，每年 1 月 1 日调整计算工龄。
第十八条 公共保障额度主要用于承担超出职工基本医疗 保险报销范围、需由职工个人自付/自费的住院医疗费用。标准 如下：
人员类别 住院 重大疾病住院补助 （住院报销后） 年度 限额 起付线 支付 比例 在 职 在 岗 公司领导 8 万 8000 元 （起付 线指职 工住院 经基本 医疗报 销后由 100% 1.大病费用个人支出
中层正职或 工龄≥30 年 7 万 90%
中层副职 或 20 年≤工龄 6 万 85%
一般员工 5 万 80%
公司领导 中层正职或 工龄≥30 年 中层副职或 20 年≤工龄
8000 6000 4000 2500 1000 5000
以 后 退 休
所有人员 6 万 个人自 付/自费 的住院 医疗费 用） 90% 费用；
3.20 万≤大病费用个人 支出
第十九条 职工使用补充医疗保险后，若仍有较大医药费 用负担，由公司工会结合实际情况，按照“一事一议”原则研 究确定救助方案。
第二十条 根据企业与保险机构合同中约定的报销范围和 方式进行报销，范围之外的项目不予报销。
第五章 管理与监督
第二十一条 成立企业补充医疗保险管理委员会，下设办 公室为常设办事部门，负责企业补充医疗保险业务管理和经办， 办公室设在人力资源部。
第二十二条 经企业授权，所有用于补充医疗保险费用的
资金全部交由保险机构管理，所有医疗费用票据的报销、审核 等全部由保险机构负责。
第二十三条 参保人员有弄虚作假、虚报冒领、伪造报销 凭证和费用单据骗领补充医疗保险资金的，一经发现，除追回 骗领医疗费用金额外，将取消其今后两年内补充医疗保险待遇 享受资格，情节严重的另给予相应的处分。
第二十四条 企业补充医疗保险资金的筹集、管理和使用 接受职工代表大会及审计等有关部门的监督，定期向职工代表 大会报告收支及结存情况，并向全体职工公布。
第二十五条 企业补充医疗保险在执行过程中如发生争 议，可以通过集体协商解决；协商不成的，当事人可依法提请 仲裁或者诉讼。 第六章 附则
第二十六条 本办法由公司党委会前置研究，经职代会审 议通过次月起执行。
第二十七条 本办法由人力资源部负责解释。
