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甘肃省卫生和计划生育委员会关于进一步做好家庭医生签约服务工作的通知文章属性•【制定机关】甘肃省卫生和计划生育委员会(原甘肃省卫生厅)•【公布日期】2019.07.29•【字号】甘卫基层函﹝2019﹞412号•【施行日期】2019.07.29•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文关于进一步做好家庭医生签约服务工作的通知各市州、兰州新区卫生健康委，委属委管各医疗机构:为切实解决家庭医生签约服务（以下简称“签约服务”）中存在的服务能力不足、签约质量不高、履约意识不强、监管制度不严等问题，着力提升签约质量，有效发挥签约服务在分级诊疗和健康扶贫工作中的重要推动作用，现就进一步做好签约服务工作有关事宜通知如下：一、突出慢性“四病”签约服务管理各地要把提升慢性“四病”（高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病）签约服务质量和健康管理成效作为2019年下半年签约服务的重点任务。
（一）完成人员信息核对。
以县区为单位，对辖区慢病管理和签约服务信息系统的慢性“四病”人员信息进行校验比对，确保甘肃省家庭医生签约服务信息系统和“健康甘肃”手机APP的签约慢性“四病”人员信息，与全省慢病管理系统的患病人员数据信息保持一致，为签约服务精准实施提供数据支撑。
（二）分解签约服务任务。
县区卫生健康行政部门要对辖区慢性“四病”人群签约服务任务进行量化分解，按照省卫生健康委《慢性“四病”患者家庭医生签约服务工作方案》（甘卫疾控函〔2018〕789号）要求，明确基层医疗机构和签约团队的年度任务、完成时限及质量要求，并按照“分片包干”原则量化分解县级医疗机构和专业机构在业务指导、质量监管等方面的具体任务，实行“网格化”管理，责任到人。
（三）加强能力提升培训。
省卫生健康委将慢性“四病”的规范化诊疗和管理作为2019年和2020年全省基层服务能力培训工作的重要内容，整合项目资金，集中组织培训。
目录1、家庭医生团队服务工作实施方案……………………………2、家庭医生团队服务工作领导小组……………………………3、家庭医生团队服务工作团队分工表…………………………4、家庭医生团队服务日程安排表………………………………5、村基本信息……………………………………………………6、家庭医生团队服务工作公示牌………………………………7、家庭医生团队服务临床医生工作职责………………………8、家庭医生团队服务集中下村工作流程………………………9、年度工作计划………………………………………………10、年终总结……………………………………………………11、重点人群登记表—0-7岁儿童……………………………12、年度工作安排和总结………………………………………13、全科医师工作记录…………………………………………14、家庭医生团队服务绩效考核表……………………………杨庙卫生院家庭医生团队服务工作实施方案为进一步深化医药卫生体制改革，强化基本医疗和基本公共卫生服务，推进乡村一体化管理，明确卫生院医务人员的工作职责、内容、服务范围、服务方式和考核标准，根据省《关于开展乡镇卫生院家庭医生团队服务的意见》等精神，给合我院工作实际，制定本方案。
一、团队组建家庭医生团队由临床、预防保健、护理等医疗卫生服务人员、一体化、财务、药品等管理人员以及乡村医生共同组成。
管理人员由镇卫生院院长担任总队长，副院长、医教科科长、财务科长担任团队组长。
临床医生具备执业（助理）医师资格；预防保健人员由疾控中心和妇保所培训合格的防保所人员担任；护理人员具有护士资格证；乡村一体化管理人员、财务人员或药品管理人员都是经过专业培训后上岗；乡村医生具有乡村医生执业证书。
每个服务团队服务1-2个村，每个服务团队有1名组长，具体负责本团队的各项工作。
二、工作职责以服务区域居民健康需求为导向，以十四类基本公共卫生服务和基本医疗服务为重点，同时，负责居民医保门诊统筹补偿服务及监督管理，乡村一体化规范管理等工作。
2019年家庭医生签约服务工作实施方案根据《关于做实做好2019年xx省家庭医生签约服务工作的通知》，结合我院实际情况，我们制定了以下2019年家庭医生签约服务工作实施方案。
一、目标人群我们的目标人群为建档立卡贫困人口、特困户、低保户、计划生育特殊人群和重点人群（包括高血压、糖尿病、重性精神病、妇保、儿保）等。
二、目标任务我们的目标任务为：力争在2019年实现重点人群（在家常住人口为主）家庭医生签约服务率达到30%以上，建档立卡贫困人口特困户、低保户、计划生育特殊人群等在家人员签约服务达到100%。
三、服务内容签约居民将享受国家规定的基本公共卫生和基本医疗服务，至少包括以下内容：一）基本公共卫生服务乡村医生将按照《国家基本公共卫生服务规范》提供居民所需的基本公共卫生服务，并以签约居民需求为导向，建立与动态管理居民健康档案为基础，协助乡镇卫生院做好病人的筛查、随访、健康生活行为干预指导以及健康教育等工作，对于有需求的重点人群提供上门健康咨询和指导服务。
所有服务记录将作为绩效考核依据。
二）基本医疗服务乡村医生将为签约居民提供一般诊疗服务，协助开展院前急救，规范服药，健康知识宣教，提高病人规范服务的依从性。
签约医生服务的档案由卫生院及村卫生室各存档一份，乡镇卫生院每月进行审核，作为对乡村医生绩效考核和执业考核的依据。
三）健康评估以居民健康签约信息为基础，在县乡健康服务团队专业技术人员指导下，每年对签约居民进行不少于1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，使居民既了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施。
四）转诊服务如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，乡村医生要为签约居民及时提供向上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并履行转诊手续，引导患者合理有序就医。
同时，我们鼓励乡村医生开展以健康管理为主要内容、以主动服务为主要形式的其它个性化服务。
重庆市推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案为加快推进家庭医生签约服务，促进分级诊疗制度建设，全面落实国家卫生健康委员会等六部委《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发（2022）10号），结合我市实际，制定以下实施方案。
一、总体要求（一）发展思路。
深入贯彻落实新时代党的卫生与健康工作方针，坚持以人民健康为中心，立足全方位、全周期健康管理，稳步扩大签约服务供给和覆盖面，不断优化签约服务内涵，健全完善激励政策和保障机制，推进家庭医生签约服务高质量发展，提升签约居民获得感、满意度。
（二）主要目标。
在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，循序渐进积极扩大签约服务覆盖率。
2023年,各区县（自治县）全人群和重点人群签约服务覆盖率分别达33%和73%以上；在此基础上,签约服务覆盖率每年提升3个百分点左右。
到2035年,力争全人群签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%左右。
二、主要任务（一）扩大签约服务供给1.加强基层核心团队建设。
充实家庭医生队伍，组织基层医疗卫生机构家庭医生（含全科医生、其他类别临床医师、中医医师、注册乡村医生）、护士、公共卫生医师（或者从事公共卫生工作人员）加入家庭医生团队，为责任区域内居民提供基本医疗卫生服务,逐步探索以家庭、功能社区为健康管理单位的服务模式。
各区县（自治县）要以培养基层医疗卫生机构具备医、防、管等能力的复合型骨干人员为核心，持续加大全科医生转岗培训、全科专业住院医师规范化培训、助理全科医生培训、订单定向免费医学生培养等。
2.强化全科专科联动协作。
以慢病为突破口，让二、三级或基层医疗卫生机构内、外、妇、儿、中医等各临床医师，加入基层医疗卫生机构全科团队，建立“全专结合"联合门诊，提供“一站式"全专结合服务,精准对接居民的健康需求,根据健康评估，制定个性化健康管理和健康干预计划，落实慢病患者全程闭环管理。
XX关于进一步改进做实家庭医生签约服务工作实施方案（试行）根据《XX》（〔XXXX〕-XX号）、《XX》文件相关要求，进一步提高家庭医生签约服务质量，进一步改进、做实家庭医生签约服务工作。
结合我X实际，制定本方案：一、领导小组组长：X X X长副组长：XXX X长成员：XXX XX分管XXXX XX负责人XXX XX业务员XX家庭医生签约服务团队队长。
二、改进签约方式（一）聚焦重点人群现阶段，家庭医生签约服务以建档立卡贫困人口、持证残疾人、计划生育特殊家庭、孕产妇、0-6岁儿童、老年人等重点人群，以及高血压、II型糖尿病、肺结核病、严重精神障碍等重点疾病患者为重点。
原则上不对签约数量作要求，不盲求签约率，但要着力避免签约居民数大起大落，特别是重点人群以及农村低保（五保）户等应努力做到“应签尽签”。
建档立卡贫困户的应签范围可按以下三个层次把握：一是建档立卡贫困户中的当地常住居民；二是患有高血压、II 型糖尿病、肺结核病、严重精神障碍等慢病患者；三是属于0-6岁儿童、老年人、孕产妇及残疾人、计划生育特殊家庭人群。
结合自身服务能力及慢性病患病情况等适当拓展，重点保障对重点人群和重点疾病患者提供签约服务，努力丰富服务内涵，做到重履约、重质量、重服务感受。
（二）推广集中签约模式自2019年起，全省推广“年末集中签约、次年服务”的模式开展签约和服务。
2020年为过渡期，对于2019年底集中签约的居民，服务期约定为2020年1月1日至12月31日；2019年底集中签约前已签约的居民，将服务周期延长至2020年12月，进入集中续签。
对于上年集中签约结束后新识别发现的重点人群，采取“先服务，后签订服务协议”的方式，优先提供基本公共卫生服务（对有需求的群众同步提供签约基本医疗服务），服务情况及时录入基本公共卫生服务系统，但暂不纳入家签服务管理，待集中签约后再纳入相应的签约服务管理。
利用好每年年末实施集中签约的时机，对各类续签、新签居民集中提供履约服务，提高服务及时性和效率。
重庆市卫生健康委员会、重庆市残疾人联合会关于加强残疾人精准康复家庭医生签约服务工作的通知文章属性•【制定机关】重庆市卫生健康委员会,重庆市残疾人联合会•【公布日期】2019.03.25•【字号】渝卫发〔2019〕10号•【施行日期】2019.03.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】残疾人保障正文重庆市卫生健康委员会重庆市残疾人联合会关于加强残疾人精准康复家庭医生签约服务工作的通知各区县(自治县)卫生健康委(卫生计生委)、残联，两江新区社发局、残联办事处，万盛经开区卫生计生局、残联：根据国家卫生健康委基层卫生健康司、中国残联康复部印发的《残疾人家庭医生签约服务指导手册》和重庆市残联、市卫生计生委等6部门印发的《重庆市残疾人精准康复服务行动实施方案(2016—2020年)》(渝残联发〔2016〕164号)，以及《关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知》(渝卫函〔2018〕35号)要求，结合我市家庭医生签约服务和残疾人社区康复站(室)建设运行实际，现就进一步加强残疾人精准康复服务和家庭医生签约服务有关要求明确如下。
一、工作目标以残疾人精准康复需求为导向，以“全国残疾人基本服务状况和需求专项调查”数据为基础，基层医疗卫生机构的家庭医生团队结合自身服务能力与有康复需求的持证残疾人签约，提供基本医疗服务、公共卫生服务和残疾人个性化康复服务。
到2020年，全市有康复需求的持证残疾人精准康复家庭医生签约和履约服务覆盖率达80%以上。
二、服务对象精准康复家庭医生签约对象为辖区内有康复需求的持证残疾人。
优先覆盖建档立卡贫困家庭残疾人、计划生育特殊家庭残疾人、因病致(返)贫残疾人、重度残疾人、精神残疾人及一户多残家庭的残疾人。
三、服务内容(一)基本医疗和公共卫生服务。
按照有关规定，提供常见病、多发病诊疗，以及门诊预约、协助转诊和健康管理等基本医疗服务;按照国家要求，为符合条件的残疾人免费提供重大公共卫生服务、基本公共卫生服务。
山东省卫生健康委员会关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知文章属性•【制定机关】山东省卫生健康委员会•【公布日期】2019.05.10•【字号】鲁卫基层字〔2019〕5号•【施行日期】2019.05.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管综合规定正文山东省卫生健康委员会关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知各市卫生健康委：为落实国家卫生健康委《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2019〕388号，以下简称《通知》），进一步推动我省家庭医生签约服务工作提质增效，现就做好2019年全省家庭医生签约服务工作通知如下：一、稳步推进家庭医生签约服务（一）巩固扩大覆盖面。
各地要综合考虑辖区签约服务政策落实、基层能力等因素，以乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）为单位开展签约服务能力评估，科学制定年度目标，持续巩固好重点人群签约覆盖面。
以已签约居民的家属和机关、企事业单位、公司楼宇等功能社区作为重点，进一步扩展普通人群签约覆盖面，签约率争取达到35%以上。
各地要对功能社区人群健康状况进行分析，有针对性地设计重点慢性病高危人群、亚健康人群、健康人群中医保健等不同类型服务包或服务项目菜单，精准满足职业人群的多样化需求。
（二）完善服务流程。
加快推进家庭医生工作室、家庭医生服务点和健康驿站建设。
2019年乡镇卫生院、社区卫生服务中心要全部设立家庭医生工作室和健康驿站，积极推行团队诊间签约履约服务，实现健康档案管理、慢病随访、健康教育与临床服务整合,患多种疾病患者要实现共患疾病整合服务；在村（居）、养老院、日间照护机构和功能社区建立家庭医生服务点，落实团队定时定点巡诊制度。
要把握关键环节，做到“七个一”，即“开展一次健康评估、面对面签定一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本服务手册、传播一个家庭健康管理理念”，2019年要重点提高个体健康评估和反馈、个性化健康管理方案制定以及个体化健康教育和生活方式干预的服务水平。
XXXX卫生院家庭医生签约服务工作实施方案为贯彻落实务院医改办、国家卫计委等七部门《关于印发推进家庭医生签约服务实施意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）、《关于印发推进家庭医生签约服务实施意见的通知》（桂医改办〔2017〕19号）、《南宁市开展分级诊疗工作的指导意见》及兴宁区卫生和计划生育局相关文件精神，进一步推进我辖区家庭医生签约服务工作，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗格局的形成，促进基本公共卫生服务项目和各项医改工作的全面落实,不断提升我辖区居民的健康保障水平,增强人民群众获得感。
逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标。
结合我镇实际情况，制订本实施方案。
一、指导思想坚持以维护我镇居民健康为中心，围绕推进健康四塘、实现人人享有基本医疗卫生服务为目标，进一步转变基层医疗卫生服务模式，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，通过开展家庭医生签约服务，逐步建立家庭医生与居民的契约服务关系，为居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务,不断增强居民主动签约意愿和获得感,引导形成以家庭医生首诊为基础的有序就医格局,为推进分级诊疗奠定坚实基础。
二、工作目标（一）签约覆盖率：辖区常住人口签约服务覆盖率达到30%，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，贫困人口和计划生育特殊家庭全覆盖；到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
（二）由家庭医生签约服务团队管理的签约户上门巡诊率≧20%，以后每年上升不低于5%；（三）已签约家庭医生服务的居民年度预约就诊率≧20%，以后每年上升不低于5%；（四）签约居民健康咨询≧40%，以后每年上升不低于5%；（五）家庭医生服务团队给予签约家庭健康关注率100%；（六）已签约家庭对家庭医生服务团队的知晓率、获得感及满意度均≧90%；（八）按照居民需求及团队服务能力，探索开展个性化/VIP健康管理签约服务模式、适应高端人群健康服务需求，实现家庭医生能力、收入双突破。
xxx2019年家庭医生签约服务
实施方案
为全面落实xxx卫计委下发《xxx2018年家庭医生签约服务工作实施方案的通知》 (xxx号)文件精神，促进家庭医生基层签约服务工作的顺利开展，结合我院实际，特制定本方案。
一、目的和意义
通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务内涵，与居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个体化的保健服务，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，引导更多的居民到社区就诊，促进基层首诊、分级诊疗、有序就医格局的形成。
二、工作原则
主要目标：2019年，家庭医生签约服务在三桥辖区全面开展，户籍人口家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。
开展贫困人口家庭医生签约服务，贫困人口签约服务实现全覆盖，贫困慢性病患者签约服务率达100%，满意率达80%。
完善贫困人口健康档案。
为所有贫困人口免费建立维护1份电子健康档案，为符合条件的农村贫困人口每年开展1次健康体检。
做实做深做细家庭医生签约服务工作。
深入做好高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢性病的规范管理。
到2020
年，力争签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务的全覆盖。
三、组织实施
(一)加强组织领导。
成立家庭医生签约服务工作的领导小组，由xxx院长担任组长，xxx担任副组长，xxx\xxx为成员，领导小组下设办公室，全面推动家庭医生签约工作开展。
(二)做好宣传引导。
1.协助做好家庭医生签约服务宣传。
组织召开各种形式的政策宣讲会、制作宣传栏、发放各类宣传材料等;2.开展家庭医生签约服务。
发动工作人员等力量参与家庭签约工作的动员、摸底、入户等，制作入户宣传折页，充分运用宣传资料、健康信息宣传栏、微信等各种宣传平台，加大对家庭医生签约服务的宣传力度，切实把工作落实到人。
3.社区卫生服务团队与家庭医生签约团队紧密配合，点到点的对接，切实在短时间内把政策宣传做到位，做好家签团队与居民沟通的桥梁与纽带。
四、工作目标
努力达到以下目标：一是团队医生竞相提供优质服务，积极性得到调动;二是群众从签约服务中得到实惠，社会满意度稳步提高;三是农村卫生资源得到合理运用，群众对基层医疗机构的服务依从性得到改善。
(一)明确服务主体
卫生院依托慢病健康管理门诊技术支撑，以全科医生为签约服务主体，全科医生为签约服务第一责任人，签约人群为高血压
和糖尿病二类人群，在充分尊重群众选择权的基础上，为群众进行签约服务。
(二)确定服务项目
一是严格按照国家基本公卫规范要求对高血压或糖尿病病人
进行随访。
二是每年提供一次中医体质辨识，出一份体质评估报告，制定有针对性的健康管理方案。
三是每年提供一次面对面的健康咨询(每次时间不少于30分钟)，并对健康问题及用药等提出建议和方案。
四是每年提供一次免费体检，并提供体检报告解读。
五是签约居民如果出现血压或血糖控制不稳定或控制不良，可预约一次上级专家远程会诊。
(三)落实双方权责
1.签约家庭或个人
主要权利：自愿选择签约对象内容;享有社区卫生服务站提供的基本医疗卫生服务、约定的特需服务和优惠服务;监督签约服务内容的规范实施。
主要义务：主动配合签约医生开展慢性病随访工作;主动加入慢性病自我管理小组;理解全科医生工作的特殊性，维护全科医生的尊严，配合支持全科医生工作;拥护农村卫生政策，首诊在社区，优先选择基本药物，接受全科医生的转诊建议;主动缴纳契约费用。
2.服务主体
主要权利：得到签约对象的尊重和客观评价;在政策允许的范围内，得到劳务报酬。
主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力;科学安排服务时间，保证日常诊疗服务的及时性和便捷性;严格执行诊疗规范，提供优质安全服务;配足基本药物，方便群众;保证签约服务对象的各项服务记录的详实;按规定提供免费服务，不得乱收费、多收费;控制医药费用。
五、实施步骤
1.制定实施方案。
组织拟定家庭医生签约服务实施方案，广泛征求意见，形成切合实际、内容丰富、科学易行的实施方案。
2.开展动员培训。
卫生院管理人员对社区卫生服务团队、社区卫生服务站工作人员进行培训。
培训内容包括签约目的和意义、签约流程、服务礼仪、服务内容和方式、双方权利和义务等。
3.实施签约服务。
医务人员结合慢性病随访、重点对象体检、贫困人员体检和保健管理服务、上门推介等形式，与服务对象人群进行签约。
要根据签约内容认真履约，不折不扣开展服务，并做好相应记录。
签约和服务方式以面对面为主，原则上要求达90%以上，特定的情况下如长年外出或存在认知障碍等服务对象经充分告知并取得本人许可后也可采取家庭成员或直系亲属代替签约，此外其他人员一律不得代签；对长年外出无法按进履约者，可采取电话或微信远程进行跟踪随访，但远程随访原则上不超过
10%；对所有接受服务对象一律实行影相留痕管理，保存各种服务原始记录资料，便于备查印证。
4.总结分析成效。
及时研究解决推进过程中遇到的问题。
认真总结签约服务活动取得的成效，在卫计委的指导下，进一步完善签约服务实施方案。
六、工作要求
(1)高度重视，加强组织领导。
开展家庭医生签约服务是基层医疗卫生服务模式的重大转变，是落实分级诊疗服务的重要举措。
卫生服务团队、社区卫生服务站要增强责任感和紧迫感，以进位争先、奋发有为的工作状态，积极支持配合家庭医生签约服务。
(2)加强宣传，营造良好氛围。
家庭医生签约服务是一项新生事物，包括医务人员在内的社会各界对其认知度低，要通过多种形式开展宣传，争取相关部门和单位的支持，为服务提供良好的外部环境;统一基层医务人员的思想认识，提高签约服务的自觉性和主动性;把签约服务的好处告诉群众，提高群众的参与度。
同时，要主动接受社会监督，及时客观回应舆论关切，营造良好的工作氛围。
(3)联系实际，探索创新举措。
xxx单位要在扎实做好文件规定工作的基础上，结合本辖区的实际，在政策范围内，主动开展探索，要在服务形式、特需服务内容等方面积极尝试，不断总结，力争形成具有鲜明特色的签约服务经验。
二0一九年一月十六日。
