贫困人口家庭医生签约实施方案2019

XXXX卫生院家庭医生签约服务工作实施方案为贯彻落实务院医改办、国家卫计委等七部门《关于印发推进家庭医生签约服务实施意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）、《关于印发推进家庭医生签约服务实施意见的通知》（桂医改办〔2017〕19号）、《南宁市开展分级诊疗工作的指导意见》及兴宁区卫生和计划生育局相关文件精神，进一步推进我辖区家庭医生签约服务工作，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗格局的形成，促进基本公共卫生服务项目和各项医改工作的全面落实,不断提升我辖区居民的健康保障水平,增强人民群众获得感。

逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标。

结合我镇实际情况，制订本实施方案。

一、指导思想坚持以维护我镇居民健康为中心，围绕推进健康四塘、实现人人享有基本医疗卫生服务为目标，进一步转变基层医疗卫生服务模式，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，通过开展家庭医生签约服务，逐步建立家庭医生与居民的契约服务关系，为居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务,不断增强居民主动签约意愿和获得感,引导形成以家庭医生首诊为基础的有序就医格局,为推进分级诊疗奠定坚实基础。

二、工作目标（一）签约覆盖率：辖区常住人口签约服务覆盖率达到30%，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，贫困人口和计划生育特殊家庭全覆盖；到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

（二）由家庭医生签约服务团队管理的签约户上门巡诊率≧20%，以后每年上升不低于5%；（三）已签约家庭医生服务的居民年度预约就诊率≧20%，以后每年上升不低于5%；（四）签约居民健康咨询≧40%，以后每年上升不低于5%；（五）家庭医生服务团队给予签约家庭健康关注率100%；（六）已签约家庭对家庭医生服务团队的知晓率、获得感及满意度均≧90%；（八）按照居民需求及团队服务能力，探索开展个性化/VIP健康管理签约服务模式、适应高端人群健康服务需求，实现家庭医生能力、收入双突破。

精准扶贫乡镇卫生院家庭医生签约服务实施方案一、方案背景我国贫困地区医疗卫生服务水平低，医疗卫生资源分布不均衡，健康服务供应滞后，贫困人口医疗卫生困难突出。

为了解决这一问题，充分发挥家庭医生签约服务的作用，提高贫困地区居民的基本医疗卫生服务水平，全面推进精准扶贫工作，制定了《精准扶贫乡镇卫生院家庭医生签约服务实施方案》。

二、方案目标1.加强卫生院基础设施建设，提高服务能力和水平。

2.落实签约服务，提高家庭医生服务质量和覆盖面。

3.建立健全稳定的家庭医生队伍，提升服务能力和水平。

4.提高贫困地区居民基本医疗卫生服务水平，减轻群众医疗负担。

三、方案内容1.提高卫生院基础建设。

（1）完善卫生院设施设备，配备必备的医疗设备和药品。

（2）提高医疗卫生服务能力，加强培训和学习，提升医生的专业技能。

2.落实签约服务。

（1）在乡镇卫生院内设立家庭医生签约服务台，加强服务宣传。

（2）落实居民家庭医生签约服务，基于居民的医疗需求，提供符合贫困地区居民特点的专业服务。

3.建立健全稳定的家庭医生队伍。

（1）卫生院聘请具有相关医疗卫生知识和经验的医生加入家庭医生签约服务团队。

（2）加强卫生院和家庭医生的培训和学习，提升专业技能和服务水平。

4.提高贫困地区居民基本医疗卫生服务水平。

（1）家庭医生签约服务对居民提供常规健康检查、慢性病管理、健康宣教等服务。

（2）提供跨越医院和基层医疗卫生机构的转诊和绿色通道服务，方便居民就医。

四、方案实施1.加强宣传，提高居民对家庭医生签约服务的认知度。

2.落实家庭医生签约服务，积极开展健康宣教和健康管理服务。

3.加强卫生院内家庭医生队伍的建设和培训，提高服务能力和水平。

4.建立管控机制，加强工作协调，提高签约服务的覆盖率和质量。

五、方案举措1.落实医疗卫生服务设备和药品配备，提高服务能力。

2.加强医生队伍建设和培训，提高医生的服务水平。

3.制定考核评估制度，评价签约服务的覆盖率和质量。

4.建立健全家庭医生签约服务的信息管理平台。

2019年家庭医生签约服务工作实施方案根据《关于做实做好2019年xx省家庭医生签约服务工作的通知》，结合我院实际情况，我们制定了以下2019年家庭医生签约服务工作实施方案。

一、目标人群我们的目标人群为建档立卡贫困人口、特困户、低保户、计划生育特殊人群和重点人群（包括高血压、糖尿病、重性精神病、妇保、儿保）等。

二、目标任务我们的目标任务为：力争在2019年实现重点人群（在家常住人口为主）家庭医生签约服务率达到30%以上，建档立卡贫困人口特困户、低保户、计划生育特殊人群等在家人员签约服务达到100%。

三、服务内容签约居民将享受国家规定的基本公共卫生和基本医疗服务，至少包括以下内容：一）基本公共卫生服务乡村医生将按照《国家基本公共卫生服务规范》提供居民所需的基本公共卫生服务，并以签约居民需求为导向，建立与动态管理居民健康档案为基础，协助乡镇卫生院做好病人的筛查、随访、健康生活行为干预指导以及健康教育等工作，对于有需求的重点人群提供上门健康咨询和指导服务。

所有服务记录将作为绩效考核依据。

二）基本医疗服务乡村医生将为签约居民提供一般诊疗服务，协助开展院前急救，规范服药，健康知识宣教，提高病人规范服务的依从性。

签约医生服务的档案由卫生院及村卫生室各存档一份，乡镇卫生院每月进行审核，作为对乡村医生绩效考核和执业考核的依据。

三）健康评估以居民健康签约信息为基础，在县乡健康服务团队专业技术人员指导下，每年对签约居民进行不少于1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，使居民既了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施。

四）转诊服务如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，乡村医生要为签约居民及时提供向上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并履行转诊手续，引导患者合理有序就医。

同时，我们鼓励乡村医生开展以健康管理为主要内容、以主动服务为主要形式的其它个性化服务。

XX关于进一步改进做实家庭医生签约服务工作实施方案（试行）根据《XX》（〔XXXX〕-XX号）、《XX》文件相关要求，进一步提高家庭医生签约服务质量，进一步改进、做实家庭医生签约服务工作。

结合我X实际，制定本方案：一、领导小组组长：X X X长副组长：XXX X长成员：XXX XX分管XXXX XX负责人XXX XX业务员XX家庭医生签约服务团队队长。

二、改进签约方式（一）聚焦重点人群现阶段，家庭医生签约服务以建档立卡贫困人口、持证残疾人、计划生育特殊家庭、孕产妇、0-6岁儿童、老年人等重点人群，以及高血压、II型糖尿病、肺结核病、严重精神障碍等重点疾病患者为重点。

原则上不对签约数量作要求，不盲求签约率，但要着力避免签约居民数大起大落，特别是重点人群以及农村低保（五保）户等应努力做到“应签尽签”。

建档立卡贫困户的应签范围可按以下三个层次把握：一是建档立卡贫困户中的当地常住居民；二是患有高血压、II 型糖尿病、肺结核病、严重精神障碍等慢病患者；三是属于0-6岁儿童、老年人、孕产妇及残疾人、计划生育特殊家庭人群。

结合自身服务能力及慢性病患病情况等适当拓展，重点保障对重点人群和重点疾病患者提供签约服务，努力丰富服务内涵，做到重履约、重质量、重服务感受。

（二）推广集中签约模式自2019年起，全省推广“年末集中签约、次年服务”的模式开展签约和服务。

2020年为过渡期，对于2019年底集中签约的居民，服务期约定为2020年1月1日至12月31日；2019年底集中签约前已签约的居民，将服务周期延长至2020年12月，进入集中续签。

对于上年集中签约结束后新识别发现的重点人群，采取“先服务，后签订服务协议”的方式，优先提供基本公共卫生服务（对有需求的群众同步提供签约基本医疗服务），服务情况及时录入基本公共卫生服务系统，但暂不纳入家签服务管理，待集中签约后再纳入相应的签约服务管理。

利用好每年年末实施集中签约的时机，对各类续签、新签居民集中提供履约服务，提高服务及时性和效率。

贫困户慢病家庭医生签约服务工作实施方案为贯彻落实脱贫攻坚部署和健康扶贫工作总体要求，根据X，结合我县实际，制订本方案。

一、总体思路和工作目标根据国家和省、市健康扶贫工作部署和要求，以国家基本公共卫生服务项目和家庭医生“X+X”服务团队为依托，以贫困人口中的慢病患者为重点，力争实现建档立卡贫困人口签约服务全覆盖。

不断丰富和规范贫困人口签约服务内容，突出中西医结合，增强贫困人口主动签约的意愿;针对贫困人口中的慢病患者制订个性化签约管理方案，分类分项、因人施策，切实提升贫困人口家庭医生签约服务水平，有效降低贫困家庭医药费用负担，提高贫困人口慢病患者生存、生活质量。

二、基本原则(一)坚持公益性质。

开展贫困人口慢病家庭医生签约服务，是落实健康扶贫“三个一批”的主要措施之一，要牢固树立便民、利民和惠民意识，始终坚持公益性质。

(二)坚持防治结合。

以健康管理、综合服务为导向，努力提高服务能力，促进医疗和预防的有效融合，让贫困人口享有方便、快捷、有效、安全的基本医疗和公共卫生服务。

(三)坚持自愿签约。

广泛宣传发动，充分告知签约服务具体内容及惠民政策。

在充分了解签约服务内涵的前提下，引导贫困人口自主选择服务套餐，签订服务协议，享受约定服务。

(四)坚持循序渐进。

实行慢病患者和重点人群优先覆盖、优先签约、优先服务。

在完成基本公共卫生项目和落实健康扶贫政策的基础上总结经验，完善方案，稳步推进，务求实效。

三、签约主体签约对象：优先覆盖高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍、地方病等慢病患者，逐步扩大到全部慢病人群，年内至少覆盖到新农合X种门诊特殊慢病，力争实现建档立卡贫困人口签约服务全覆盖。

签约医生：以“X+X”家庭医生服务团队签约为主要模式，鼓励支持各单位结合实际积极探索各种新的签约模式，如与对口帮扶县级医院捆绑签约等。

凡是突破“X+X”基本模式的，在报局医政股备案后即可试行，形成经验的，年终考核时予以专项奖励。

四、签约方式签约对象自主选择家庭医生团队与其签订服务协议，签约期限以年为单位，首次签约自签约之日起至次年的X月X 日为一个服务周期，此后以每年X月X日至X月X日为一个周期。

山东省卫生健康委员会关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知文章属性•【制定机关】山东省卫生健康委员会•【公布日期】2019.05.10•【字号】鲁卫基层字〔2019〕5号•【施行日期】2019.05.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管综合规定正文山东省卫生健康委员会关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知各市卫生健康委：为落实国家卫生健康委《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2019〕388号，以下简称《通知》），进一步推动我省家庭医生签约服务工作提质增效，现就做好2019年全省家庭医生签约服务工作通知如下：一、稳步推进家庭医生签约服务（一）巩固扩大覆盖面。

各地要综合考虑辖区签约服务政策落实、基层能力等因素，以乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）为单位开展签约服务能力评估，科学制定年度目标，持续巩固好重点人群签约覆盖面。

以已签约居民的家属和机关、企事业单位、公司楼宇等功能社区作为重点，进一步扩展普通人群签约覆盖面，签约率争取达到35%以上。

各地要对功能社区人群健康状况进行分析，有针对性地设计重点慢性病高危人群、亚健康人群、健康人群中医保健等不同类型服务包或服务项目菜单，精准满足职业人群的多样化需求。

（二）完善服务流程。

加快推进家庭医生工作室、家庭医生服务点和健康驿站建设。

2019年乡镇卫生院、社区卫生服务中心要全部设立家庭医生工作室和健康驿站，积极推行团队诊间签约履约服务，实现健康档案管理、慢病随访、健康教育与临床服务整合,患多种疾病患者要实现共患疾病整合服务；在村（居）、养老院、日间照护机构和功能社区建立家庭医生服务点，落实团队定时定点巡诊制度。

要把握关键环节，做到“七个一”，即“开展一次健康评估、面对面签定一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本服务手册、传播一个家庭健康管理理念”，2019年要重点提高个体健康评估和反馈、个性化健康管理方案制定以及个体化健康教育和生活方式干预的服务水平。

四川省家庭医生签约服务规范（第一版）四川省卫生健康委员会— 2 —前 言国际经验和国内实践证明，推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。

家庭医生以人为中心，面向家庭，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有“健康守门人”，增强群众对卫生健康服务的获得感幸福感，为实现分级诊疗奠定扎实基础。

我省2017年出台《四川省推进家庭医生签约服务的实施意见》后，全省各地积极开展家庭医生签约服务，取得了一定成效。

为进一步规范我省家庭医生签约服务工作，促进家庭医生签约服务提质增效，四川省卫生健康委依据《国家卫生健康委关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，组织有关方面的专家、基层医疗卫生机构负责人、从事家庭医生签约服务一线医护人员等方面人员起草，并采纳社会各界及各地有关医疗卫生单位的意见建议，形成《四川省家庭医生签约服务规范（第一版）》（以下简称《规范》）。

本《规范》包括17项内容，分别是基本概念、签约服务主体与对象、签约服务团队组建、团队人员职责分工、团队工作制度、签约原则、签约方式、履约服务、签约服务流程、签约服务内容、签约服务包、签约服务需求、双向转诊流程、签约服务合约文书、签约服务收费、签约服务管理、签约服务风险防范。

《规范》为基层医疗卫生机构提供签约服务的指南和参考。

地方各级卫生健康行政部门可根据本《规范》的内容，结合当地实际情况制订本地区的家庭医生签约服务规范。

由于水平能力所限，本《规— 3 —范》难免存在不妥之处，望社会各界提出宝贵的意见建议。

随着经济社会发展、签约对象服务需求、财政承受能力等因素的不断改变或调整，四川省卫生健康委将根据实际情况适时对其进行修订。

— 4 —目 录一、基本概念 (6)二、签约服务主体与对象 (7)三、签约服务团队组建 (8)四、团队人员职责分工 (10)五、团队工作制度 (13)六、签约原则 (14)七、签约方式 (14)八、履约服务 (16)九、签约服务流程 (17)十、签约服务内容 (19)十一、签约服务包 (21)十二、签约服务需求 (23)十三、双向转诊流程 (24)十四、签约服务合约文书 (26)十五、签约服务收费 (28)十六、签约服务管理 (30)十七、签约服务风险防范 (32)— 5 —一、基本概念（一）家庭医生：为家庭成员提供综合、连续、可及的基本医疗、基本公共卫生和约定的健康管理服务的医生。

2019年家庭医生签约服务管理实施方案为进一步向居民提供质优、价廉的基本医疗卫生服务，发挥好村卫生室的网底功能和村医的“健康守门人"作用，充实村医服务内容，转变村医服务模式，促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动"的分级诊疗机制形成，逐步规范诊疗秩序，推进深化综合医改工作，根据《关于印发2019年家庭医生签约服务工作实施方案的通知》（休政办秘〔2019〕07号）文件精神，结合我乡实际，制定本方案。

一、签约服务工作目标通过开展家庭医生签约服务工作，促使基层医务人员转变服务模式，充分发挥村医作为农村居民健康“守门人"的网底作用，加强居民管理和慢性病防控，增强群众对村医信任度，使村医“小病能看、大病帮转、慢病统管、防病会教、分片包干、签约服务"，使居民增强自我健康管理意识并养成“有序就医、逐级转诊"习惯，为构建分级诊疗打好基础；全乡常住人群签约服务率达到30%以上，重点人群签约服务率达到60%以上（其中有偿服务签约率达到12%以上，高血压患者有偿签约服务率达到2%以上、Ⅱ型糖尿病患者有偿签约服务率达到1%以上），贫困人口和计生特扶对象签约率达到100%。

二、签约服务基本原则坚持“四结合"，即自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基础服务与有偿服务相结合；村医服务与团队服务相结合。

三、签约服务工作内容（一）签约服务重点对象。

原则上，签约服务对象面向全体人群。

2019年签约服务突出以下四个方面人群：1、农村建档立卡贫困户；2、计划生育特别扶助家庭成员；3、高血压、糖尿病等慢病患者，严重精神障碍患者居家康复者，恶性肿瘤患者等；4、65岁以上空巢老人，学龄前儿童、孕产妇、残疾人及其他有签约服务需求的农村居民。

（二）签约服务主体。

签约服务原则上以家庭医生服务团队的方式提供，乡卫生院组建的以县、乡、村（1 + 1 + 1）组合的家庭医生团队保持相对稳定，团队成员中的家庭医生以村卫生室和社区卫生服务机构中取得执业医师（执业助理医师资格）或经考核合格的乡村医生为主。

关于建档立卡贫困人口家庭医生签约服务政策解答近日，陆续接到部分市、县（市、区）咨询贫困人口家庭医生签约服务相关政策。

为便于各地准确把握应签尽签内涵标准，规范开展贫困人口家庭医生签约服务，确保签约服务不走形式、取得实效，根据国家卫生健康委办公厅《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2019〕388号）和安徽省卫生健康委《关于进一步做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（皖卫基层秘〔2019〕215号）等规定要求，现就有关政策进一步解答如下：一、贫困人口家庭医生签约服务对象范围？（为谁签）答：各地卫生健康部门依据扶贫部门提供的核实核准的农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）信息，对有诊疗需求的贫困人口实现家庭医生签约服务应签尽签，重点对高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者开展规范管理与健康服务。

有条件的地区，可结合实际探索扩大贫困人口家庭医生签约服务慢病管理范围。

二、贫困人口家庭医生签约服务提供主体？（谁来签）。

答：贫困人口家庭医生签约服务工作主要由乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构承担，由符合条件的乡村医生和乡镇卫生院医师等组建签约团队提供服务。

鼓励县级医院医生加入签约医生团队，提供技术支持。

要充分发挥乡镇（街道）残疾人专员、驻村扶贫工作队等在贫困人口签约服务中的作用，协同推进贫困人口家庭医生签约服务工作。

三、如何规范实行贫困人口家庭医生签约服务应签尽签？（怎么签）。

（一）应签尽签内涵怎么确定？答：市级卫生健康行政部门按照尽力而为、量力而行的原则，根据签约服务保障政策落实状况、基层服务能力、自然环境、贫困人口数量及慢性病患病情况等多种因素合理确定应签的范围，并确定贫困人口家庭医生签约服务具体任务目标。

（二）哪些贫困人口可以不签约？答：各地按照应签尽签、自愿签约原则，主动为居住在本辖区内的贫困人口提供家庭医生签约服务。

重点签约贫困人口中高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者。

合水镇2019年度家庭医生签约服务实施方案为顺利推进我镇家庭医生签约服务工作，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗格局的形成，促进基本公共卫生服务项目和各项医改工作的全面落实，不断提升城乡居民的健康保障水平，增强人民群众获得感，根据印卫健发〔2019〕19 号《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》要求，结合我镇实际情况，制订本实施方案。

一、工作目标2019年，建档立卡贫困人口签约率达到100%，计划生育特殊家庭签约率达100%，慢性病、重点管理人群签约覆盖率达60%以上，到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

二、基本原则坚持“五个结合”，即自愿签约与政策引导相结合，门诊签约与上门签约相结合，基础服务与个性化服务相结合，村医服务与团队服务相结合，区域划分与有序竞争相结合。

三、主要内容(一) 签约对象：签约服务面向全体居民，重点对象为建档立卡贫困人口、25种重大疾病患者、65岁以上老年人、慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、中风等）患者、学龄前儿童、孕产妇、精神病居家治疗者、晚期肿瘤维持治疗的患者、生活不便的残疾人以及贫困人口和计划生育特殊家庭成员。

（二）签约主体：以家庭医生签约服务团队为签约服务的责任主体。

每个家庭医生服务团队由1名医共体单位县级医院的执业医师、1名乡镇卫生院医生、1名具备服务能力的村卫生室负责人组成服务团队，开展签约服务工作。

家庭医生签约服务团队队长由乡镇卫生院的医师担任，村卫生室负责人作为签约服务第一责任人。

（三）服务内容1、基本医疗服务，家庭医生为签约居民提供常见病、多发病的诊疗服务。

家庭医生团队要主动完善服务模式，可根据协议为签约居民提供全程服务、上门服务、预约服务等各种形式的服务，签约居民在卫生院首诊免收挂号费、诊疗费。

2、基本公共卫生服务，基本公共卫生服务实行家庭医生团队分片包干负责制。

贫困人口家庭医生签约服务实施方案
一、签约定义
二、签约对象
1、贫困人口家庭医生签约服务的签约对象主要是驻守在指定乡镇的
贫困社区贫困户及其家庭成员，即由乡镇政府统一确定的贫困家庭；
2、依据国家贫困标准，考虑家庭特殊情况等，乡镇政府可灵活选择
符合签约条件的贫困家庭，将其纳入签约服务范围；
3、贫困人口家庭医生签约服务有关政策规定，贫困家庭须按照服务
要求及时缴纳服务费用，接受家庭医生的服务。

三、签约内容
1、贫困家庭医生应当为签约家庭提供专业化，全面的健康管理服务，包括健康评估、健康指导、临床治疗、家庭护理和急救等；
2、签约家庭应当按照签约服务要求定期接受全家健康体检，并严格
遵守家庭医生的健康指导；
3、针对签约家庭出现的慢性病，家庭医生还应提供多媒体教育等，
以鼓励患者按时服药并规范治疗；。

2019年家庭医生签约服务工作实施方案
一、指导思想
本次家庭医生签约服务工作旨在提高居民们对家庭医生签约服务的知晓率和获得感，提升居民对家庭医生签约服务的满意度，增强市民群众对主动签约的意愿。

二、成立领导小组
组长：街道卫计办主任
副组长：社区居委会主任
组员：家庭医生、社区居委会全体工作人员
三、具体工作实施方案
1、领导小组召开全体会议，制定工作方案和工作计划，明确工作任务，责任到人。

2、组织“健康你我，同心同行”主题义诊宣传活动暨“世界家庭医生日”主题宣传活动，通过活动广泛宣传家庭医生举措，提高签约率。

3、设立宣传材料发放点，悬挂主题标语横幅，张贴家庭医生团队介绍海报，播放家庭医生宣传片。

4、利用现有手机平台，微信公众号，微信工作朋友圈，医疗中心官网，介绍家庭医生工作内容。

5、医疗中心家庭医生（全科医师）以及健康管理师，以及团队其他医务人员，免费入户，为居民们免费义诊咨询，免费测量血压等。

同时，健康管理师告知居民血压的正常范围值，以及如何通过饮食、运动等生活方式来控制血压，并向居民们发放高血压、糖尿病等慢性病的健康教育宣传资料，以及家庭医生签约服务的宣传资料，向居民介绍家庭医生签约服务的好处，鼓励居民们签约。

6、根据工作推进的实际情况，及时更新医疗中心官网内容，微博、微信公众号推送相关实况，采取多种形式进行宣传，抓好活动的落实。

2019年XX区家庭医生签约服务增效年活动实施方案2019年家庭医生签约服务紧紧围绕解决签约居民实际健康问题，将医疗服务、公共卫生服务和综合健康管理有机融合，以做实做细做优签约服务为重点，全面提升签约服务内涵质量和效率，提高签约服务吸引力，增强签约居民获得感和满意度。

一、主要目标和任务全面推进家庭医生签约服务增效年活动，在稳定签约服务数量、巩固覆盖面的基础上，把家庭医生签约服务与综合健康管理提质增效相结合，全面提升签约服务内涵建设，确保签约一人，履约一人，做实一人。

2019年，全区签约目标人群续约率90%；重点人群签约率75%，履约率90%；特殊人群应签尽签，履约率100%；基层就诊比例较上年度提高5个百分点；第三方机构调查满意度稳定在85%以上。

二、主要举措根据2019年家庭医生签约服务增效年确定的目标和任务，做实做细做优签约服务，必须做到“四个”到位。

（一）重点和特殊人群签约到位。

围绕老年人（包括失能和半失能老人）、孕产妇、0—6岁儿童、高血压患者、糖尿病患者、重性精神病患者、肺结核患者等七类重点人群、计划生育特困家庭人员、建档立卡低收入贫困人员等七类特殊人群以及高层次引进人才和离休干部作为签约服务重点，根据居民特殊需求，由家庭医生和签约居民协商后在签约服务项目库清单中实行“点单式”签约。

确保重点人群签约率75%，特殊人群应签尽签。

（二）签约服务履约到位。

提供便民、惠民、利民举措是家庭医生签约服务宗旨，是政府卫健部门为民实事的重要内容，家庭医生必须始终坚持“以人民健康为中心”的发展思想，履行好“健康守门人”的职责和使命。

一是家庭医生对自愿签约的居民利用家庭医生信息系统移动端为签约居民提供健康检查、健康评估、上门服务、错时服务，有序引导签约居民预约就诊、引导就医、合理用药、长处方、双向转诊、健康教育等，履约率90%以上。

二是个性化签约人数占签约总人数8%以上。

除基本公共卫生服务包实行普惠制外，个性化签约必须严格按照签约服务项目和内容提供精准服务（见个性化服务包相关内容），履约率90%以上。

家庭医生签约一、家庭医生签约（慢病签约）工作程序糖尿病高血压结核病青县盘古乡卫生院2019年家庭医生签约服务实施方案2019年为进一步做好我乡镇家庭医生签约服务工作，根据上级要求，我乡镇实际情况，制定本方案。

1.2019年开展家庭签约服务工作，实现人群全覆盖，并深入开展以“规范服务、提高质量”为内容的标准服务活动，建立长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

2.全面推行家庭医生制度，通过开展家庭医生签约服务工作，以全科医生为依托，引导医疗卫生机构创新服务模式，落实基本医疗和基本公共卫生项目等健康服务工作，全面探索医养结合的有效模式，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，进一步提高居民健康水平。

3.明确签约服务第一责任人。

家庭医生是签约服务的主体，负责团队成员的任务分配和管理。

现阶段家庭医生主要包括乡镇卫生院注册全科医生，以及乡镇卫生院执业（助理）医师和具备资质的乡村医生等。

在无村医执业的行政村，签约服务可以由乡镇卫生院承担。

乡镇卫生院健康管理团队依旧采取划片包村的管理模式，与签约服务的村卫生室组成帮扶对子，负责对签约的乡村医生进行日常业务指导和全年考核。

4.明确签约服务对象。

全体居民，优先覆盖65岁及以上老年人、建档立卡农村贫困人口、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。

乡镇卫生院要做好签约居民中重点人群的资格认定工作，确保签约服务的真实性和有效性。

5.明确签约服务内容。

乡村医生为居民提供基本医疗、基本公共卫生服务。

具体内容见“签约协议”。

6.确定签约服务模式。

根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，以个人为单位，自愿选择家庭医生签订服务协议。

签约周期原则上为一年，期满前一个月居民可续约或不续约。

签约服务实行集中签约、统一生效时间。

今年签约服务的时限为2018年10月1日--2019年10月1日。

2019年家庭医生签约服务工作实施方案近年来，我镇紧紧围绕医改“保基本、强基层、建机制”的基本原则，不断健全服务网络，卫生事业持续发展。

为充分发挥村卫生室(所）的网底作用，完善乡村医生服务模式，推动基本公共卫生服务工作的落实，现结合我镇实际，制定本实施方案。

一、指导思想充分发挥乡村医生的优势和特点，创新基层医疗卫生机构服务模式，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，真正承担起城乡居民健康“守门人”的职责，不断提升农民的健康保障水平。

二、工作目标全镇2019年底，常住人口签约30000人，常住人群签约率累计达到50%以上。

其中一般家庭累计签约50%以上，重点人群家庭累计签约达到80%以上，保持贫困家庭累计签约达到100%续签工作。

三、基本原则(一)坚持明确职责，规范服务。

明确家庭医生签约服务的主体，乡村医生是签约服务第一责任人。

家庭医生按照明确的服务标准和规范，主要提供基本医疗服务和基本公共卫生服务，也可根据实际情况和能力开展其它个性化服务。

镇卫生院负责对辖区内乡村医生进行业务指导和考核，按照镇卫生院医务人员、乡村医生划片包村指导包户包人的原则，建立相对稳定的契约型服务关系。

(二)坚持充分告知，自愿签约。

镇卫生院通过多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的内容和要求，引导农村居民自愿签订《灵山县家庭医生签约服务协议书》，按照约定内容开展家庭医生签约服务。

（三）坚持绩效考核，统筹发展。

将家庭医生签约服务工作纳入公共卫生服务绩效考核，将签约人数、服务项目、服务质量、群众满意度等内容与乡村医生基本公共卫生服务经费补助挂钩，促进家庭医生全面落实签约服务工作。

根据农村居民的卫生服务需求，不断丰富签约的形式与内涵，及时调整签约内容，有效满足农民的健康需求。

建立完善补偿机制，落实各项配套政策，保障家庭医生签约服务统筹发展。

（四）坚持政府主导、部门协作、社会参与。

关于认真做好2019年家庭医生签约服务工作的通知各县（市）卫生健康局，州直医疗卫生单位、贵州省医科大学第二附属医院：根据《国家卫生健康委办公厅关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2019〕388号）文件要求，稳步推进全州家庭医生签约工作，提高履约率和服务质量，现就做好2019年家庭医生签约服务工作的通知：一、明确重点签约任务一是建档立卡贫困人口应签尽签；二是纳入计划生育家庭奖励扶助制度的独生子女、伤残或死亡家庭达到签约服务全覆盖；三是老年人、孕产妇、儿童以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病、严重精神障碍患者、残疾人等重点人群签约率不低于60%。

二、重点工作内容（一）着力提高家庭医生签约服务慢病患者服务有效率。

一是严格按照《关于印发的通知》（州卫计办函〔2018〕77 号）文件精神，县乡两级家庭医生签约服务团队要定期开展医访工作，医访的重点是做好36种慢病、24种重大疾病和治疗效果不理想、依从性差的高血压、糖尿病、重性精神障碍疾病、肺结核等患者的面访工作，确保年内以上患者至少得到一次县乡两级家庭医生签约服务团队面对面的服务，同时做好治疗效果不理想、依从性差的慢病患者双向转诊工作；基层医疗卫生机构要定期跟踪慢病患者的治疗效果，对经县级团队面访治疗仍不理想的对象，要充分运用远程诊疗系统进行二次会诊，千方百计提高服务有效率。

二是按照《关于转发的通知》（州医改办发〔2017〕9号）文件精神，创造条件让高血压、糖尿病患者的慢病卡在乡镇办理，积极协商县（市）医疗保障局，推行慢病卡审核工作信息化，让信息多跑路，让患者少跑路，减轻患者经济负担。

三是按照《关于调整新农合高血压、糖尿病用药目录的通知》（黔卫计〔2017〕184号）文件精神，积极协商县（市）医疗保障局，将35种二三级医院高血压、糖尿病药品下放到基层医疗卫生机构，确保服务对象在基层医疗卫生机构能购买到二、三级医院高血压、糖尿病药品，同时享受基层医疗卫生机构的报销比例。

江西省卫生健康委员会关于促进贫困人口家庭医生签约履约服务的通知文章属性•【制定机关】江西省卫生健康委员会•【公布日期】2019.02.15•【字号】赣卫办基层字〔2019〕1号•【施行日期】2019.02.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】扶贫、救灾、慈善,卫生医药、计划生育其他规定正文江西省卫生健康委员会办公室文件关于促进贫困人口家庭医生签约履约服务的通知赣卫办基层字〔2019〕1号各设区市卫生计生委，赣江新区社会事务局：为整改落实中央脱贫攻坚专项巡视指出的“一味追求形式上的全覆盖，实践中发挥作用很小”的问题，根据《江西省健康扶贫三年攻坚行动实施方案》有关大病慢性病精准救治要求，进一步做实做细贫困人口慢病家庭医生签约服务工作，促进贫困人口家庭医生签约履约服务落实，现就有关要求通知如下。

一、工作目标2019年至2020年，对建档立卡贫困人口实行家庭医生签约服务应签尽签，重点加强对已签约贫困人口中老年人、儿童、孕产妇、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者的规范管理与健康服务，做到签约一人，履约一人。

二、履约重点及要求（一）明确签约服务履约对象。

各地卫生健康部门要依据扶贫部门提供的核实核准的建档立卡贫困人口信息，为贫困人口优先提供家庭医生签约服务，将贫困人口中的老年人、儿童、孕产妇、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病、重症精神障碍等慢病患者作为重点履约对象，开展规范管理与健康服务。

（二）明确签约服务履约主体。

贫困人口家庭医生签约服务履约工作由签约家庭医生团队承担，主要由签约团队中的基层医疗卫生机构人员为主，乡村医生协助。

积极吸收乡镇（街道）残疾人工作专干、驻村扶贫工作队员，参与贫困人口签约履约服务。

加强县级医院与家庭医生团队的协作，县级及以上医疗机构参与签约团队的人员为履约提供技术支援和电话咨询服务，对确需转诊的患者及时予以转诊或提供就医路径指导，为贫困人口转诊患者建立绿色通道。

2019 年家庭医生服务团队工作计划为了深入贯彻落实医疗卫生系统改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现 2018 年辖区居民人人享有家庭医生服务的目标 , 特拟订本工作计划。

一、指导思想以科学发展观和党的“十八大”重要思想及习总书记重要讲话为指导思想，认真贯彻落实省卫生厅《张开家庭医生式签约服求推行方案》文件精神，不断延伸和深入“六位一体”服务，加强居民健康管理，与居民成立牢固的契约服务关系，进一步提升居民对社区卫生服务的相信程度，提升居民的健康保障水平。

二、工作目标以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式成立家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，推行以人为中心，以家庭为单位，以社区整体健康保护为方向的长远的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务” 的目标。

2019 年完成辖区内重点人群及有健康需求人群 45%的签约与服务任务。

三、成立组织、分工协作成立团队工作领导小组, 依照工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。

四、服务对象主要以辖区内65 岁以上老年人、孕产妇、 0—6 岁儿童、高血压、糖尿病、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的健康人群。

五、服务内容（一）供应基本医疗服务1、常有病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。

成立“双向转诊绿色通道”。

做好转诊病人的追踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

（二）基本公共卫生服务1、成立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且保证每份档案都要真实有效。

2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的65 岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群供应规范的健康管理服务。

关于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队供应上门随访等服务；关于一般慢性病人，家庭医生服务团队供应电话随访、当面随访、社区集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队供应产后随访等服务。