脑梗塞-病历模板_(建议收藏)

中医病历脑梗塞病历范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]一、初诊日期。

[具体年月日]二、主诉。

右侧肢体突然没劲儿，说话也不利索，有[X]天了。

就像好好走着的路，突然右边的腿和胳膊就像被施了魔法一样，不听使唤了，说话呢，舌头也像打了结，想说的话半天吐不清楚，可把我急坏了。

三、现病史。

患者发病前身体还凑合，就是有点高血压，一直吃着降压药呢。

发病那天啊，啥特别的事儿也没干，就坐在那儿看会儿电视，突然就觉得右边的身子麻酥酥的，一开始没太在意，以为是压着了，可没一会儿就发现胳膊腿儿都开始没劲儿了。

想站起来走走，结果差点摔个跟头。

说话也开始不利索，家里人一看这情况，赶紧就把我送到医院来了。

这几天啊，右边的肢体还是没什么力气，活动起来特别费劲，就像拖着个沉重的沙袋一样。

吃饭都得家里人喂，这心里别提多难受了。

四、既往史。

患者有高血压病史大概[X]年了，平时血压控制得不是特别好，高的时候能到160/100mmHg呢，就像个调皮的小怪兽，时不时就冒个头。

偶尔还会觉得头晕乎乎的，不过吃了降压药就会好一点。

没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。

以前也没得过什么传染病，身体虽然有点小毛病，但总体还算过得去，没想到这次被这个脑梗塞给“偷袭”了。

五、过敏史。

没有发现对什么药物或者食物过敏的情况，吃啥都挺香的，也没因为过敏起过疹子或者喘不上气之类的。

六、体格检查。

1. 望诊。

患者面色有点晦暗，就像阴天的天空一样，没有什么光泽。

舌头伸出来一看，舌尖有点红，舌苔白腻，就像舌头上铺了一层薄薄的白霜。

整个人看起来精神不太好，右边的嘴角有点耷拉着，眼睛呢，虽然都能睁开，但是右边的眼睛好像比左边的稍微小一点，感觉有点没神。

2. 闻诊。

说话的时候声音有点低，而且含糊不清，就像嘴里含着个东西在说话一样。

身上也没有什么特殊的气味，呼吸倒是比较平稳，没有什么异味或者喘粗气的情况。

3. 问诊。

除了上面说的那些症状，患者说自己脑袋有点昏昏沉沉的，就像有一团棉花塞在里面。

急性脑梗塞病历模板范文# 急性脑梗塞病历。

一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如工人、教师等]5. 入院日期：[具体日期]6. 民族：[具体民族]7. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]二、主诉。

突发[左侧/右侧]肢体无力伴言语不清[X]小时。

三、现病史。

患者于[发病时间]前，在[发病时状态，如安静休息或者活动中]时，突然感觉[左侧/右侧]肢体无力，就像有个调皮的小怪兽在捣鬼，胳膊腿都不听使唤了呢。

同时，说话也不利索了，吐字就像嘴里含着个热土豆，含糊不清。

这可把患者和家属吓坏了，当时没有头痛、呕吐，也没有意识丧失啥的。

家属赶紧拨打了120，就把患者送到咱们医院来了。

来院途中，患者的症状也没有啥明显的好转，就像个定了型的泥娃娃一样。

既往史：患者既往身体就像一辆有点小毛病的老爷车。

有高血压病史[X]年，平时吃着[降压药名称]，但是血压就像个调皮的小孩，时高时低，控制得不是特别理想。

还有糖尿病史[X]年，那血糖也是个难伺候的主儿，靠[降糖药或者胰岛素]控制着。

否认心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史。

没有手术、外伤史，也没有药物过敏史，就像个没对啥过敏的小强一样。

个人史：患者抽烟[X]年了，每天[X]支，烟就像他的老伙伴，不离不弃。

喝酒也喝了不少年，每天大概喝[X]两白酒，酒在他生活里就像个小插曲，时不时就来一下。

饮食上呢，比较喜欢吃咸的和油腻的食物，像红烧肉、咸鱼这些都是他的最爱，这饮食习惯可真不太健康，就像在身体里埋下了一颗颗小炸弹。

家族史：家族里就像有个病魔的小影子，他的父亲因为高血压、脑梗塞去世了，母亲有糖尿病。

家族就像被这个疾病的乌云笼罩了一部分呢。

四、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[X]℃，就像个小火炉，有点低热，可能是身体在和病魔打仗时的一点小反应。

脉搏：[X]次/分，跳得有点快，像个着急的小兔子，可能是身体有点紧张。

脑梗病历模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如退休工人、教师之类的]住址：[详细住址]二、主诉。

患者就像个断了线的木偶，半边身子突然就不好使了，还晕乎乎的。

家属说大概是在[发病时间，精确到小时或者分钟更好，如果不知道就写个大概时间段]的时候，突然就发现他（她）左边（右边）的胳膊和腿都没力气了，就像被施了魔法一样，话也说不利索，就像嘴里含着个热土豆，嘟嘟囔囔的。

三、现病史。

患者之前身体还算凑合，虽然有点小毛病，像血压有时候会高一点，就像个调皮的小孩，忽高忽低的，不过吃点药也能控制住。

平常还喜欢抽个烟，一天能整[X]根呢，就像烟是他（她）的亲密伙伴一样。

喝酒也没少喝，时不时就来上几杯。

发病之前也没什么特别的，就和平常一样，吃饭、溜达，没受啥外伤，也没感冒发烧啥的。

突然就这么发病了，把一家人都吓了个够呛。

发病以后这半边身子越来越没劲儿，头晕得就像坐在旋转木马上，停不下来。

说话那叫一个费劲，家人听了半天才明白个大概意思。

没有大小便失禁啥的，不过这心里头可害怕极了。

四、既往史。

高血压病史：有个几年了，最高的时候血压能飙到[具体血压数值]，就像个小火山要喷发一样。

一直在吃[降压药名称]，但是有时候一不注意，像吃咸了或者生气了，血压就又不听话了。

糖尿病史：血糖也不太稳定，得了有[X]年了。

甜的东西虽然想吃，但是也得忍着，每天还得扎手指测血糖，就像被小针针天天折磨一样。

吃着[降糖药名称或者胰岛素情况]。

心脏病史：心脏也有点小问题，偶尔会心慌慌的，像有只小兔子在里面乱跳。

做过检查，说是有点[具体心脏病诊断，如冠心病之类的]，不过也没太严重的发作过。

没有啥传染病史，也没做过啥大手术，就是身体里这些小毛病，就像一群小蚂蚁，时不时地来捣捣乱。

五、个人史。

患者打小就生活在[出生地]，后来到[长期居住地]工作生活。

烟龄得有[X]年了，酒龄也不短，白酒能喝个[X]两，啤酒能喝[X]瓶，这烟酒就像他（她）生活里的调料，虽然知道对身体不好，但是也没太舍得戒掉。

脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。

[年/月/日]，[上午/下午/晚上][具体时间]三、主诉。

哟，大夫啊，我这左边身子啊，突然就不得劲儿了。

就好像有小蚂蚁在爬似的，麻酥酥的，使不上劲儿呢，从今天早上[具体时间]开始的，到现在也没好，可把我急坏了。

四、现病史。

1. 发病情况。

我今天早上起来还好好的呢，像往常一样准备吃早饭，正端着碗呢，突然就感觉左手有点不对劲，筷子差点没拿住。

一开始我还没当回事儿，以为就是睡觉压着了，可过了一会儿，这麻劲儿啊，就顺着胳膊往上爬，左边的腿也开始发软。

我想站起来走走看，好家伙，差点没摔倒，就像踩在棉花上似的。

2. 症状发展。

这症状啊，就这么一直持续着，没见好，还越来越严重了。

现在我左边的脸感觉也有点僵，说话都有点不利索了，就像嘴里含着个核桃似的。

我这心里就犯嘀咕了，觉得大事不妙，赶紧就来医院了。

3. 相关因素。

我平时吧，就爱抽烟，一天能抽个[X]根烟呢，我老伴儿老说我，我也没当回事儿。

酒呢，也偶尔喝两口。

饮食上呢，就爱吃肉，尤其是那种肥肥的肉，觉得香。

我知道这可能不太健康，但是这么多年的习惯了，改也不好改。

最近这几天也没干啥特别的事儿，就是晚上睡觉的时候老是做梦，睡不踏实。

五、既往史。

1. 疾病史。

我以前啊，血压有点高，但是我也没规律吃药，想起来就吃一片，想不起来就算了。

血脂好像也有点高，不过我没太在意。

还有啊，我这心脏有时候也会突然跳得很快，就像揣了只小兔子似的，但是过一会儿就好了，也没去医院专门看过。

2. 手术史。

我年轻的时候因为阑尾炎做过一次手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还挺好的。

3. 过敏史。

我对青霉素过敏，上次生病打针的时候，刚打进去一点，我就浑身起红疙瘩，可吓人了，从那以后我就再也不敢用青霉素了。

六、家族史。

我爸以前有高血压，后来因为脑溢血走了。

脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。

脑梗塞后遗症病历模板范文# 脑梗塞后遗症病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[之前的工作，例如退休工人/教师等]5. 住址：[详细居住地址]二、主诉。

“大夫啊，我之前得了脑梗塞，现在这身体啊，就像个破机器似的，好多地方都不好使了。

”患者愁眉苦脸地说道。

主要表现为左侧肢体活动不灵活，说话也有点含糊不清，记忆力也大不如前了，这日子过得可真闹心。

三、现病史。

患者于[发病日期]突发脑梗塞，当时就感觉右边身子突然没劲儿了，话也说不利索，脑袋还晕乎乎的。

家里人发现后，赶紧给送到了咱们医院。

当时做了一堆检查，像脑部CT啥的，就确诊是脑梗塞了。

在医院里经过一段时间的治疗，命算是保住了，但是留下了这些后遗症。

从发病到现在，左侧肢体就一直不利索。

刚开始的时候，胳膊腿儿就像不是自己的似的，完全动不了。

经过康复训练，现在能稍微抬一抬胳膊、挪一挪腿儿了，可还是很费劲。

说话呢，就像嘴里含着个热馒头似的，呜呜啦啦的，别人有时候得听好几遍才能明白啥意思。

记忆力那叫一个差，刚说过的事儿，转头就忘，有时候连自己吃过饭没有都不记得。

这日常生活可受影响了，穿衣服得费好大劲儿，吃饭还老是洒得到处都是。

四、既往史。

患者以前身体就不是特别好，血压一直有点高，就像个调皮的小鬼，时不时地往上蹿。

平时也不太注意，降压药也是想起来就吃，想不起来就不吃。

还抽烟呢，一天能抽个半包，烟瘾就像个甩不掉的小尾巴。

偶尔也喝点小酒，酒量不大，但是也没少喝。

没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。

不过以前也因为感冒啥的住过几次小医院，都是打打针、吃吃药就好了，不像这次脑梗塞这么严重，简直像个大恶魔缠上了自己。

五、家族史。

家里老人有高血压的病史，他爸爸就是因为高血压引发的并发症去世的。

他觉得自己可能也遗传了这个“坏毛病”，但是以前没当回事儿，现在后悔得肠子都青了。

家里其他人倒没有得过脑梗塞的，他现在就担心自己这个病会不会也影响到家里人，整天忧心忡忡的。

脑梗塞恢复期病历模板范文# 脑梗塞恢复期病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[退休/在职（具体工作）]5. 住址：[详细地址]二、主诉。

脑梗塞发病后[具体时长]，处于恢复期，目前仍存在[如肢体活动不利、言语不清等主要症状]，希望进一步康复治疗。

三、现病史。

患者于[发病日期]，突然出现[如左侧肢体无力、言语含糊不清、口角歪斜等症状]，家人发现后紧急送至[医院名称]，当时行头颅CT检查提示脑梗塞（具体部位），急诊给予[相应治疗措施，如溶栓、改善循环等]。

经过住院治疗一段时间后，病情稳定出院。

出院至今已处于恢复期，现在的情况呢，左侧肢体还是不太听使唤，就像个调皮的小孩，你让它往东它偏往西。

走路的时候一瘸一拐的，得有人在旁边扶着，不然就像个不倒翁似的，晃悠晃悠随时可能摔倒。

说话也还是有点大舌头，想说的话在嘴里打转转，就是不能顺溜地说出来，像嘴里含了个热汤圆似的。

四、既往史。

1. 患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达到[具体数值]，平时口服[降压药名称]，血压控制情况[较好/一般/较差]。

2. 糖尿病病史[X]年，一直使用[降糖治疗方案，如口服降糖药或胰岛素]，血糖波动在[大概范围]。

3. 否认心脏病、肝炎、结核等其他重大疾病病史。

五、个人史。

1. 吸烟史：患者有吸烟的习惯，每天大概抽[X]支烟，已经抽了[X]年了，就像跟烟有了多年的“铁哥们”关系，怎么劝都很难戒掉。

2. 饮酒史：偶尔饮酒，每次喝[大概量，如白酒X两或者啤酒X瓶]。

六、家族史。

家族中父亲有高血压病史，母亲患糖尿病，好像疾病也有家族遗传这个“小团伙”似的。

否认家族中有遗传性脑血管疾病病史。

七、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[具体数值]℃，正常得像个听话的乖宝宝。

脉搏：[具体数值]次/分，节律整齐，就像有节奏的小鼓点。

呼吸：[具体数值]次/分，平稳得像风平浪静的湖面。

血压：[具体数值]mmHg，虽然吃着降压药，但还是得时刻关注这个调皮的数值。

脑梗塞大病历病历编号：*****病例基本信息：姓名：***性别：***年龄：***就诊日期：****年**月**日初诊医生：***主诉：患者主诉头痛、晕眩、口眼歪斜、肢体无力、语言不清，两天前发病，逐渐加重。

既往史：1. 高血压病史，长期未规律服药。

2. 高血脂病史，未定期检查。

3. 糖尿病病史，药物控制不理想。

体格检查：一般状况：患者神志不清，面色苍白。

神经系统检查：1. 意识：昏迷状态，无法与医生沟通。

2. 眼球：- 口眼偏斜，偏向左侧。

- 双眼正常对光反应。

3. 运动功能：- 右侧肢体无力，无法主动活动。

- 双侧肌张力正常。

4. 感觉功能：- 无明显异常。

辅助检查：1. 完全血细胞计数：白细胞计数正常。

2. 血液生化指标：- 血糖：高于正常范围。

- 血脂：高于正常范围。

- 肾功能：正常。

- 肝功能：正常。

- 炎症指标：C反应蛋白正常。

3. 头颅MRI：显示左侧中大脑动脉脑梗塞。

诊断：1. 脑梗塞：左侧中大脑动脉梗塞。

2. 高血压、高血脂、糖尿病。

治疗方案：1. 维持生命体征稳定。

2. 抗凝治疗：低分子肝素皮下注射。

3. 脑保护治疗：降低颅内压，卧床休息，脱水治疗，吸氧。

4. 康复治疗：积极物理治疗、康复训练。

随访计划：1. 定期复查头颅MRI，评估病情恢复情况。

2. 控制高血压、高血脂、糖尿病，规律服药。

3. 推荐进行康复训练，包括物理治疗和语言训练。

备注：脑梗塞是一种严重的疾病，需要采取积极的治疗措施并进行综合管理，以促进患者的康复和功能恢复。

患者应定期复查和遵循医生的治疗建议。

脑梗塞门诊病历书写模板范文# 脑梗塞门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

哎，大夫啊，我这左边身子啊，突然就不得劲儿了，就好像不是自己的似的。

从昨天下午[具体时间]开始的，一开始还以为是累着了呢，休息了一下也没见好，今天感觉更严重了，走路都有点晃悠，所以就赶紧来看看了。

三、现病史。

我平常身体还可以啊，就是有点高血压，吃着降压药呢。

血压高了有个[X]年了，一直控制得还凑合。

昨天下午啊，我正坐在沙发上看电视呢，突然就感觉左边胳膊和腿发软，拿东西都拿不稳，就像有个小蚂蚁在里面爬，麻麻的。

当时我就想，是不是坐久了，就起来活动了一下，可是这个感觉不但没消失，还越来越明显了。

到了晚上，左边的脸也有点木，就像打了麻药似的，吃饭的时候都觉得左边腮帮子不得劲，咬东西都没力气。

今天早上起来啊，更糟糕了，走路的时候左腿都有点拖，感觉像被什么东西拽着似的。

这可把我吓坏了，赶紧让孩子带我来医院了。

这期间啊，没有头痛，也没有恶心、呕吐啥的，就是左边身子不听使唤了。

四、既往史。

我刚刚也说了，有高血压病史，最高的时候血压能到[具体血压数值]，一直吃着[降压药名称]，每天[具体剂量]。

血糖、血脂之前查过，有点偏高，但也没太在意。

没有心脏病史，没得过啥传染病，也没做过手术，就是年轻的时候摔过一跤，把腿磕破了，不过那都是老早的事儿了，早都好了。

五、个人史。

我烟龄可有年头了，抽了差不多[X]年了，每天得抽个[X]根烟。

酒也喝，不过喝得不多，就是偶尔和朋友聚聚的时候喝上一两杯白酒。

饮食方面，比较喜欢吃咸的和油腻的东西，像红烧肉啊、咸菜啥的，我老伴儿总说我吃这些不好，我还不听，这下好了。

平常也不怎么运动，就爱坐在家里看看电视、下下棋啥的。

六、家族史。

我家里啊，我爸有高血压，我妈倒是身体还不错。

我有个哥哥，他也是血压有点高，不过还没我这么严重。

其他的亲戚也没听说有啥特别严重的病。

脑梗病历书写模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。

“大夫啊，我这左边身子突然就不好使了，麻得厉害，脑袋还晕乎乎的，就像喝多了酒一样，走路都走不稳，这事儿啊，从今天早上[具体时间]就开始了。

”三、现病史。

患者今天早上[具体时间]在起床后无明显诱因下突然出现左侧肢体麻木无力，左上肢抬举困难，左手不能正常抓握东西，像个爪子似的僵在那儿；左下肢呢，走路的时候软绵绵的，拖拖拉拉，就跟不是自己的腿似的。

同时伴有头晕，看东西感觉在打转儿，周围的东西都像在跳舞。

没有头痛、恶心、呕吐的情况，也没有耳朵响或者眼睛突然看不见的问题。

发病以来，意识一直挺清楚的，就是身体不给力，这可把自己和家里人都吓坏了，赶紧就来咱们医院了。

患者平时身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小孩，老是不听话，忽高忽低的。

平时吃着[降压药名称]来控制血压，但有时候忙起来就忘记吃了。

血脂也有点高，医生老说让少吃肉，可自己就是嘴馋，忍不住。

烟呢，一天能抽个[X]根，烟龄都有[X]年了，酒也没少喝，这酒啊，就跟自己的老朋友似的，隔三岔五就得喝上几口。

四、既往史。

1. 高血压病史：患者在[发现高血压的时间]体检时发现血压高，最高的时候能达到[收缩压数值]/[舒张压数值]mmHg，平时没有规律地监测血压，间断服用降压药。

2. 高脂血症病史：发现高血脂也有[X]年了，没太当回事儿，没有系统地治疗过，就是偶尔控制下饮食。

3. 否认糖尿病、心脏病等慢性病史。

4. 无重大外伤手术史，没输过血。

5. 预防接种史按当地计划进行，具体不详。

五、个人史。

1. 生于本地，长期居住此地，无疫区接触史。

2. 抽烟史：每天[X]根烟，烟龄[X]年，抽烟这个习惯啊，想戒就是戒不掉，总觉得手里不拿根烟就缺点啥。

3. 饮酒史：爱喝白酒，平均每周能喝个[X]两，喝酒的时候还喜欢吃点花生米啥的，觉得那是一种享受。