脑梗塞病例

脑梗塞护理个案病例范文一、患者基本情况。

老张，男，65岁，平时就爱抽烟喝酒，身体看着还挺壮实，可没想到突然就被脑梗塞给“盯上”了。

那天他正坐在沙发上看球赛呢，突然就感觉半边身子没劲儿了，话也说不利索，可把家里人给吓坏了，赶紧就送到了医院。

二、入院时状况。

1. 身体状况。

老张被送到医院的时候，右边的胳膊和腿就像不是自己的似的，软绵绵的，抬都抬不起来。

嘴角还歪向一边，流口水，那模样看着可让人心疼了。

说话就更费劲了，只能含糊不清地蹦出几个字，就像嘴里含着个热土豆似的。

2. 心理状况。

老张心里也着急啊，眼睛里满是恐慌。

他平时可是个挺要强的人，现在突然变成这样，就像个无助的孩子。

他总是皱着眉头，想表达什么又说不清楚，心里肯定在想：“我这是怎么了，怎么突然就变成这个样子了呢？”三、护理措施。

# （一）基础护理。

1. 生活起居。

老张在医院的床上就像个“大宝宝”一样，需要全方位的照顾。

我们得帮他定时翻身，就像给煎饼翻面儿一样，每两个小时就得翻一次，防止他长褥疮。

刚开始老张还不太习惯，每次翻身他都有点不耐烦，我们就跟他开玩笑说：“老张啊，你这是在享受五星级翻身服务呢，别人可没有哦。

”慢慢地，他也就配合了。

给他擦身也是个“大工程”。

得用温水轻轻地擦，就像对待一个精致的瓷器一样，要擦得干干净净的，特别是那些容易出汗的地方，像脖子啊、腋窝啊，这样他才能舒舒服服的。

2. 饮食护理。

老张刚入院的时候，吞咽有点困难。

我们就给他准备了一些糊状的食物，像米糊啊、藕粉啊之类的。

可老张还惦记着他那爱吃的红烧肉呢，每次看我们端着糊糊过来，就有点失望。

我们就哄他说：“老张啊，你现在这个阶段，这些糊糊就像超级英雄的能量剂一样，等你好点了，就能吃红烧肉啦。

”为了保证他的营养均衡，还给他搭配了一些蔬菜泥和水果泥，虽然没有以前吃的饭菜那么美味，但对他的身体恢复可是至关重要的。

等他吞咽功能稍微好一点了，我们就把食物做得更有颗粒感一些，但还是要软和。

脑梗塞病历范文病历。

姓名，王小明性别，男年龄，58岁职业，退休住址，XX市XX区XX街XX号住院号，XXXXXX 入院日期，XXXX 年XX月XX日。

主诉，右侧肢体无力、言语不清3小时。

现病史，患者于3小时前突然出现右侧肢体无力、言语不清，伴有头痛、恶心、呕吐，无明显诱因。

患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。

入院前未服用任何药物。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

个人史，否认吸烟、酗酒等不良生活习惯。

家族史，否认家族中有类似疾病史。

体格检查，患者神志清楚，言语不清，右侧肢体无力，生理反射存在，病理反射阳性。

右侧肢体肌力Ⅱ级，生理反射存在，病理反射阳性。

生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。

辅助检查，头颅CT示右侧脑梗塞。

诊断，右侧脑梗塞。

处理过程，患者入院后立即予以脑血管扩张药物和抗凝治疗，同时给予脑保护治疗，加强对患者的护理和观察。

在治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。

患者病情逐渐好转，右侧肢体无力明显减轻，言语也逐渐清晰。

出院情况，患者病情稳定，右侧肢体无力减轻，言语清晰，生活自理能力恢复。

出院后继续口服抗凝药物和脑血管扩张药物，定期复查头颅CT，遵医嘱定期复诊。

出院医嘱，1. 定期服用抗凝药物和脑血管扩张药物，按时复查头颅CT。

2. 保持心情舒畅，避免情绪激动。

3. 合理膳食，避免高脂、高糖食物。

4. 保持适量运动，避免长时间卧床。

5. 定期复诊，密切观察病情变化。

医生签名，XX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上病历内容真实有效，仅供医务人员参考。

脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。

脑梗塞大病历病历编号：*****病例基本信息：姓名：***性别：***年龄：***就诊日期：****年**月**日初诊医生：***主诉：患者主诉头痛、晕眩、口眼歪斜、肢体无力、语言不清，两天前发病，逐渐加重。

既往史：1. 高血压病史，长期未规律服药。

2. 高血脂病史，未定期检查。

3. 糖尿病病史，药物控制不理想。

体格检查：一般状况：患者神志不清，面色苍白。

神经系统检查：1. 意识：昏迷状态，无法与医生沟通。

2. 眼球：- 口眼偏斜，偏向左侧。

- 双眼正常对光反应。

3. 运动功能：- 右侧肢体无力，无法主动活动。

- 双侧肌张力正常。

4. 感觉功能：- 无明显异常。

辅助检查：1. 完全血细胞计数：白细胞计数正常。

2. 血液生化指标：- 血糖：高于正常范围。

- 血脂：高于正常范围。

- 肾功能：正常。

- 肝功能：正常。

- 炎症指标：C反应蛋白正常。

3. 头颅MRI：显示左侧中大脑动脉脑梗塞。

诊断：1. 脑梗塞：左侧中大脑动脉梗塞。

2. 高血压、高血脂、糖尿病。

治疗方案：1. 维持生命体征稳定。

2. 抗凝治疗：低分子肝素皮下注射。

3. 脑保护治疗：降低颅内压，卧床休息，脱水治疗，吸氧。

4. 康复治疗：积极物理治疗、康复训练。

随访计划：1. 定期复查头颅MRI，评估病情恢复情况。

2. 控制高血压、高血脂、糖尿病，规律服药。

3. 推荐进行康复训练，包括物理治疗和语言训练。

备注：脑梗塞是一种严重的疾病，需要采取积极的治疗措施并进行综合管理，以促进患者的康复和功能恢复。

患者应定期复查和遵循医生的治疗建议。

脑梗塞护理个案病例范文一、病例介绍。

1. 患者基本信息。

老张，男，65岁，是个退休工人，平时就爱跟老伙计们下下棋、唠唠嗑。

2. 发病经过。

那天老张正跟人下棋呢，突然就觉得左边胳膊和腿没劲儿了，手里的棋子“啪嗒”一声就掉在棋盘上。

他还想说话，可嘴也不利索了，只能发出“呜呜”的声音。

棋友们一看这情况不对，赶紧打了120把他送到了医院。

3. 诊断结果。

经过一系列检查，医生诊断老张得了脑梗塞。

老张躺在病床上，眼睛瞪得老大，心里肯定在想：“我这好好的咋就突然这样了呢？”二、护理评估。

1. 身体状况评估。

老张左边身体就像被施了魔法一样，胳膊和腿都软软的，没什么力气。

护士让他抬抬腿，他费了好大劲儿也只能稍微抬一点点。

而且他的嘴角有点歪，喝水的时候水老是从左边嘴角流出来，就像个小娃娃似的。

血压也有点高，高压都到160了，低压也有100呢。

护士每次给他量血压的时候，老张都紧张得不行，护士还得安慰他：“老张啊，别紧张，就像平常一样，你越紧张血压越高呢。

”2. 心理状态评估。

老张刚开始的时候可沮丧了，整天躺在床上唉声叹气的。

他跟护士说：“我这以后是不是就成废人了，啥都干不了啦。

”眼神里满是绝望。

三、护理措施。

# （一）基础护理。

1. 体位护理。

为了防止老张长褥疮，护士们可没少操心。

每隔两个小时就得给他翻一次身，就像翻煎饼一样。

老张刚开始还觉得不好意思，护士就开玩笑说：“老张啊，你就当是做按摩了，这免费的按摩多舒服呀。

”而且得让他保持良肢位，把他左边没力气的胳膊和腿放得舒舒服服的，还得垫上软垫子，可不能让它们被压坏了。

2. 皮肤护理。

每天护士都会给老张擦身，就像伺候小婴儿似的，仔仔细细的。

老张身上要是有一点点汗渍或者脏东西，护士就会立马给他擦干净。

老张还打趣说：“我这待遇可真高啊，比在家还干净呢。

”3. 口腔护理。

因为老张嘴巴有点歪，口腔卫生就更得注意了。

护士每天都会用生理盐水给他清洁口腔，老张一开始还不太习惯，觉得嘴巴里有东西很不舒服。

脑梗塞病历书写模板脑梗塞病历书写模板如下：病历编号：患者信息：姓名：性别：年龄：民族：职业：联系方式：主诉：患者主诉XX时间以来头痛/肢体无力/言语困难/意识改变等症状。

现病史：XX时间以来患者出现上述症状，起病缓慢/突然，逐渐/迅速加重，未行任何相关治疗。

既往史：1.高血压病史：2.糖尿病病史：3.冠心病病史：4.其他疾病史：个人史：吸烟史/饮酒史/药物过敏史/家族史等体格检查：一般情况：患者意识清醒/模糊，神志清楚/混乱，烦躁/安静，气色正常/苍白等。

神经系统：生理反射/肢体运动功能障碍，感觉/语言障碍，瞳孔对光/粗运动反应等。

心血管系统：心率、血压等基本生命体征稳定/不稳定等。

其他系统检查：辅助检查：1.头颅CT/脑MRI：显示XX部位脑梗塞影像学改变。

2.心电图（ECG）：显示XX情况。

3.XX检查：诊断：根据患者症状，体格检查和辅助检查结果，结合病史等综合分析，初步诊断为XX型脑梗塞。

治疗计划：1.控制血压：口服/静脉药物治疗。

2.抗凝治疗：使用抗凝药物降低血液的凝聚性。

3.血管扩张剂：扩张血管，改善血流灌注情况。

4.神经保护剂：保护神经细胞，减少受损。

5.康复治疗：进行康复训练，促进患者功能恢复。

随访计划：患者需密切观察病情变化，并定期复查相关检查项目，进一步评估患者病情及治疗效果。

注意事项：1.遵医嘱，按时服药，定期复诊，听从医生的指导。

2.注意饮食，保持良好的生活习惯，避免过度劳累。

3.定期监测生命体征，注意用药的副作用和不良反应。

4.如出现新的症状或旧症状加重，应及时就诊。

脑梗塞高血压病历范文病人信息•姓名：张三•性别：男•年龄：65岁•就诊时间：2021年6月15日•主要症状：头痛、头晕、恶心、呕吐•其他症状：语言不流利、面部畸形、右侧肢体无力•家族史：无就诊诊断初步诊断•脑梗塞•高血压详细诊断1.脑梗塞–区域：左侧大脑半球–分类：栓塞性脑梗塞–病理生理机制：血栓阻塞脑血管–风险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、饮酒、家族史等–临床表现：头痛、头晕、恶心、呕吐、语言不流利、面部畸形、右侧肢体无力等–病程：突发性发作，持续数小时–影像检查：头颅CT显示左侧大脑半球血管阻塞–治疗：溶栓治疗、抗血小板治疗、康复治疗等2.高血压–高血压程度：中度–病理生理机制：动脉血管收缩，血液流经血管时产生的压力过高–风险因素：年龄、家族史、肥胖、高盐饮食、缺乏运动等–临床表现：头痛、头晕、心悸、视力模糊、肢体麻木等–检查：血压测量，多次测量得出平均值–治疗：降压药物治疗、生活方式改变（限制钠盐摄入、增加运动等）就诊过程•病人于2021年6月15日午后初次就诊•病人自述头痛、头晕、恶心、呕吐，语言不流利、面部畸形，右侧肢体无力等症状•医生进行了身体检查，包括测量血压、听诊心肺等•根据症状和体征，医生初步怀疑脑梗塞和高血压，并安排进一步检查•进行了头颅CT检查，显示左侧大脑半球血管阻塞•医生给出了详细诊断，包括脑梗塞和高血压，并解释了病情和治疗方案•病人接受了溶栓治疗和抗血小板治疗，并开始了康复治疗•病人被安排定期复诊和监测血压，同时接受生活方式改变的指导治疗方案和预后•脑梗塞治疗方案：–溶栓治疗：在早期发病后尽早进行，通过溶解血栓来恢复脑血流–抗血小板治疗：通过抑制血小板聚集来预防再次发作–康复治疗：包括物理治疗、语言康复训练等，旨在恢复功能和提高生活质量•高血压治疗方案：–降压药物治疗：根据具体情况选择适当的降压药物进行治疗–生活方式改变：限制钠盐摄入、增加运动、戒烟限酒等•预后：–脑梗塞的预后与病情严重程度和早期治疗的及时性有关–高血压需长期管理，积极控制血压可避免再次发作和并发症–定期复诊和监测是预防复发和监测病情变化的重要手段结论脑梗塞是一种严重的脑血管疾病，高血压是其主要的危险因素之一。

脑梗塞病历范文患者基本信息：姓名：李某性别：男年龄：60岁职业：退休干部主诉：患者自述，近期出现头晕、头痛、言语不清、右侧肢体无力、步态不稳等症状，伴有恶心、呕吐。

现病史：患者于3天前突发头晕、头痛，当时未予重视。

次日晨起时，突感右侧肢体无力，言语不清，家属发现后立即送至我院急诊科就诊。

查体：生命体征平稳，神志清楚，语言不清，右侧上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅱ级，右侧病理征阳性。

急诊头颅CT示：左侧基底节区脑梗死。

既往史：患者有高血压、高血脂病史10年，未规律服药，否认糖尿病、冠心病、脑血管病史，否认手术史、外伤史，否认输血史、药物过敏史。

家族史：父母无高血压、冠心病、脑血管病史，否认家族遗传性疾病。

个人史：戒烟史20年，戒酒史10年，否认药物成瘾史，否认有射频消融治疗史、介入治疗史。

体格检查：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。

神志清楚，言语不清，右侧面部表情淡漠，右侧上肢屈曲位，右侧下肢外展略受限，右侧肢体肌力减弱，右侧病理征阳性，生理反射存在，病理反射亢进。

心、肺、腹部未见异常。

辅助检查：头颅MRI示：左侧基底节区脑梗死。

脑CTA示：左侧大脑中动脉闭塞。

心电图示：窦性心律，T波改变。

血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、血气分析等检查未见明显异常。

血清生化检查示：血脂略高，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.8mmol/L，甘油三酯（TG）1.9mmol/L。

颈动脉超声未见明显异常。

诊断：1.左侧基底节区脑梗死；2.高血压病；3.高血脂症。

处理措施：1.对症支持治疗，维持呼吸道通畅，保持水电解质平衡，改善脑代谢；2.降颅压治疗，保持脑灌注；3.抗血小板聚集治疗，防止再次脑梗塞；4.改善脑血流，促进神经再生；5.药物治疗，降压、降脂、抗凝治疗；6.康复训练，促进患者康复。

预后：病情危重，预后不良。

以上为李某患者的病历记录，希望医生们能够给予患者及时有效的治疗，促进其康复。