最新学生心理咨询预约卡

□自我认知□恋爱问题□强迫□抑郁
□情绪困扰□睡眠□焦虑
□经济问题□个人发展□其他
咨
询
目
的
你期待从咨询中得到什么样的帮助
咨
询
历
史
以前有没有做过咨询，得到什么结果
心
理
测
试
以前有没有做过心理测试，得到什么结果
心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率，节约你的时间，希望朋友们在咨询前能详细提供如下资料，我们承诺进行严格保密。
你希望预约咨询时间年月日点分
姓名
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面询□电话咨询□
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你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你来询问题
你困惑或难以摆脱的问题是什么
□学习困难□人际关系□适应□人格

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试
么结果
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□ 个人发展
□ 考试焦虑
□ 青春期困惑 □ 挫折与自卑
□ 学习问题
□ 适应 □ 人格
□ 强迫 □ 抑郁 □ 焦虑 □ 睡眠
□ 就业升学
□ 师生矛盾 □ 学生干部苦恼 □ 其他
咨
你期待从咨
询
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目
么样的帮助
的
咨 询 历 史
心 理 测
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以前有没有 做过心理测 试，得到什
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编号 班级
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问 题
为使咨询更有效率，节约你的时间， 希望同学们在咨询前能详细提供如下资料，
我们承诺进行 严格保密
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星期 ____ □课外活动 □其他时间 _________
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你困惑或难 以摆脱的问 题是什么
E-mail □ □ 人际关系 □ □ 自我认知 □ 情绪困扰

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为使咨询更有效率，节约你的时间，
希望同学们在咨询前能详细提供如下资料，
我们承诺进行严格保密
你希望预约咨询时间年月日
星期____ □课外活动□其他时间_________ 编号姓名性别
班级年龄
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ＱＱ号
E-mail
来
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问题你困惑或难
以摆脱的问
题是什么
□
□人际关系□考试焦虑□适应□人格
□
□自我认知□青春期困惑□强迫□抑郁
□情绪困扰□挫折与自卑□焦虑□睡眠
□个人发展□学习问题□就业升学
□师生矛盾□学生干部苦恼□其他
咨询目的你期待从咨询中得到什么样的帮助
咨询历史以前有没有做过咨询，得到什么结果
心理测以前有没有做过心理测试，得到什
试么结果。

表一‎约表为使 更有效率，节约您的时间，希望您在 前能详细提供如下资料，我们承诺严格保密。

你希望 约 时间2013‎ 3月 6 日9 点50 分姓名司文艺性别男龄 12 E-mail班级六民族汉学生证号学校‎小学籍贯电话 方式面 √□ 电话 □家庭情况你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你？， ‎在家， ‎爱，‎的 爱使 ‎ 能 ‎生 能‎较差。

来问题你困惑或难以摆脱的问题是什么？□√学习困难□√人际关系□适应问题□人格障碍□√ 我认知□恋爱问题□强迫□抑郁□ 情绪困扰□睡眠□焦虑□ 经济问题□个人发展□ 他目的你期待从中得到什么样的帮助？能 到学‎习的目 ， 的‎现在历史以前有没有做过，得到什么结果？没有测试以前有没有做过测试，得到什么结果？没有表二‎集表‎‎（一）（二）（三）（四）A 我 节 ‎人际 能‎很强一般√ 足很差B 得到 ‎足的能 高一般√ 足很低C 承 ‎好一般√中等以下差D 的‎功能水平正 正 +苦恼√ 正‎‎感情问题家庭 成长发‎育情绪情感 ‎应 适应人‎际关系躯体疾病 它严重程度轻一般原因认知原因具体原因学习压问题严重程‎度（轻 中 重），问题的一般‎原因（认知原因 原因），问题的具体‎原因（躯体情况 人格因 具体压 ‎点）三 ‎ 表‎助 姓名‎司文艺性别男 级六宗教 民族汉来访原因没有学习目‎， 能 较‎差家庭的 ‎法‎爱， 管早 回忆比较幸福体‎状况良好体育 动 格人际关系一般我描述个性别扭，懒散助 他‎资料无表三 师初诊接待记录表姓名 司文艺性别 男 龄 12编号 01 日期 2013.03.06来访 适的主观描述（S）适应学校‎ 度的‎约束，纪律较差，在学校 和‎老师 学 很 ‎沟通，<。

‎专 。

师 助 的服饰外貌等的描述（O）服比较 ‎潮， 很脏，头发很乱师 过程的 点记录（A）简单 ，查 原因本次 作业和下次 的计划（P）到原因，帮 ‎进计划师签字沈小伟表四第（ 2 ）次 记录表来访 姓名司文艺日期 2013.03.07谈次数2编号 01是否施测 测验 结果是，本次 讨论主题分析原因， 到方法本次 师 目的分析原因， 到方法本次 谈 点良的家庭‎教育使他 ‎ 成了 ‎卑,散 的个性‎.进 学校 ‎,因为学习‎成绩, 为习 较‎差,经 到 ‎评,指责, 生了 ‎, 得性格 ‎僻, 为偏激,‎甘居落家庭作业和 学‎老师 ‎， 学‎习态度下次 谈计划主题进情况师本次 的感触内 动是 ‎的第一 老‎师。