当前位置：文档之家 › 临床思维课件

临床思维课件

  • 格式：ppt
  • 大小：439.00 KB
  • 文档页数：32

下载文档原格式

  / 32

合集下载

临床思维PPT医学课件

临床思维PPT医学课件

临床误诊原因
病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病
临床诊断内容和格式
临床诊断的种类、内容
（一）病因诊断 病因诊断是对致病因素及其所引起的疾病名称
的诊断。 （二）病理形态诊断
病理形态诊断是指诊断时指出病变的部位、范 围、性质及组织结构的改变。 （三）病理生理诊断 病理生理诊断又称功能诊断，指明疾病所引起 脏器的功能改变。
1.调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验
归纳临床特点 初步诊断
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
综合、判断
– 通过对各种正、反临床资料（包括症状、体 征、各种辅助检查等），疾病的演变情况、 治疗效果等的整理、分析、综合，提出可能 构成的各种比较近似的假定，然后进行分析、 比较、摒除一些证据不足的疾病，找出一个 或几个可能性最大的疾病，为提出初步诊断 打下基础
诊断疾病的纲要
实践验证
– 认识常常不是一次就能完成的，初步诊断是否正确， 还需要在临床实践中验证。
临床思维的方法
推理
– 演绎推理 – 归纳推理 – 类比推理
缜密思维 横向思维与纵向思维
临床思维方法
几种常用推理方法
演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通 过实验验证演绎推理的结论。比 较病人临床表现是否符合诊断标 准。
渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周， －－右心功能不全 －－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP

临床思维方法课件

临床思维方法课件

动态观察
观察病情变化：关注患者症状、 体征、实验室检查等变化
及时调整治疗方案：根据病情变 化，调整药物、治疗方法等
持续监测：对患者进行持续监测， 确保治疗效果和安全性
动态评估：根据病情变化，对患 者进行动态评估，调整治疗方案
辨证论治
01 整体观念：将病人视为一个整体，考虑其 生理、心理、社会等多方面因素
案例分析：通过实际案 例分析，指导学员如何 运用临床思维方法
反馈与评价：对学员的 临床思维方法进行评价 和反馈，帮助学员改进
4
临床思维的应用实例
.单击此处输入你的正文，文字是您思想的提炼
常见疾病诊断
F
肝炎：乏力、食欲减退、黄疸等症状
E
胃炎：上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状
D
冠心病：胸痛、胸闷、心慌等症状
临床思维有助于预防医疗事故， 降低医疗风险
临床思维有助于制定合理的治 疗方案，提高治疗效果
临床思维有助于提高医护人员 的沟通能力，改善医患关系
2
临床思维的基本原则
.单击此处输入你的正文，文字是您思想的提炼
整体观念
01 整体观念是指在临床思维
过程中，要全面考虑患者 的生理、心理、社会等因 素，不能仅局限于某一方 面。
C
高血压：头晕、头痛、心悸等症状
B
糖尿病：多饮、多食、多尿、体重下降等症状
A
肺炎：咳嗽、发热、呼吸困难等症状
疑难杂症处理
病例分析：详细了解患者病史、 症状、体征等
诊断思路：根据症状和体征，结 合相关检查结果，进行综合分析
治疗方案：根据诊断结果，制定 针对性治疗方案
疗效评估：治疗后，对患者病情 进行评估，调整治疗方案
临床思维方法课件

临床思维 ppt课件

临床思维 ppt课件


ppt课件
3
内容
临床思维的重要性
临床思维的建立
临床思维的基本原则
临床思维的社会性
ppt课件
4
思维 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认

识的高级形式。 临床思维（Clinic thingking） 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断

推理等过程中的一系列思维活动，由此认识 疾病、判断鉴别，做出决策。 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所
7
医生的一般知识
自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验
-
20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒 发热病容，T39.5℃，WBC15×109/L，N 90% 手指末端散在黑色坏死灶 诊断：败血症（原因？）
-
大量脓性白带
三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语
-
诊断：多发性脑脓肿
ppt课件
8
医生的基础医学知识
不要把目光过多集中在高 新仪器上，不要只重视硬 件不重视软件。 做一名临床医生，诊 断的基本功、实事求是的 态度、逻辑思维能力都是 非常重要的。
邓家栋
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
ppt课件 15
临床思维的应用

正确的临床思维是科学临床决策之前提
从认识到治疗疾病的全部过程,都贯穿着医生的思 维活动,如何使我们的主观思维符合客观实际,是每 一位临床医生必须倾毕生精力去追求、 去探索的 最高境界。 临床思维是一多学科综合性的学问,人们在医疗实 践中常自觉不自觉地总结经验,摸索、体验正确的 思维方法,到目前为止,没有、也不可能有一套现成 的、固定的思维模式适应所有的临床医生、所有 16 ppt课件 的病人、所有的疾病。

临床思维ppt课件

临床思维ppt课件

临床诊断的种类、内容与格式
一、临床诊断的种类： • 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明
确诊断。
• 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾 病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以 排除。
• 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料 予以鉴别。
临床诊断的种类、内容与格式
二、临床诊断的内容与格式
讨论 患者入院前曾服用黄连素0.3 g，每日 2次，未用呋喃类、磺胺类及其他特殊药物。 既往体健，无遗传病史及结缔组织病史。 患者多发性神经炎发病前有明确的痢疾感 染史。故我们认为患者并发多发性神经炎 可能与福氏痢疾杆菌分泌的毒素和周围神 经有特殊亲和力有关。本病例较少见，应 引起临床医师注意。
此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
双上肢手套样感觉障碍，双下肢短袜型感 觉障碍，双膝腱反射减弱。病变区无压痛，肌力正 常。
脑脊液生化及常规检查正常。腰椎片正常。 粪常规：白细胞>15个/高倍视野，红细胞 3-5个/高倍视野。血常规：白细胞 5.8×109/L，中性0.63。粪培养可见福氏 痢疾杆菌生长。
入院后诊为“急性细菌性痢疾，多发性神经 炎”，给予氟哌酸及维生素B1及B12等药 物治疗，住院5天后腹痛、腹泻停止，粪常 规恢复正常，但神经系统症状无好转。加 用泼尼松、地巴唑治疗，2个月后症状消失。
• 科学思维：对实践获得的资料整理加工、
分析综合的过程
临床思维步骤
• 从解剖的观点，有何结构异常？ • 从生理的观点，有何功能改变？ • 从病理生理的观点，提出病理变化和发病
机制的可能性。 • 考虑几个可能致病的原因。 • 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。
• 提出1—2个特殊的假说。 • 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的

护士临床思维建立与发展ppt课件精选全文

护士临床思维建立与发展ppt课件精选全文
入院评估 执行医嘱 完善检查 治疗护理
护理临床思维？
首次护理记录单（老年科/患者）
科室： □转诊
床号： 住院号/ID 号： 时入病房
姓名：
性别： 年龄：
入院类型：□门诊 □急诊
入院日期：
入院方式：□步行 □扶行 入院诊断：
□轮椅 □其他
过敏史：□无 □有：
既往史：□无 □有：
教育程度：□文盲 □小学 □中学 □中专 □大专以上 资料来源：□患者 □家属 □朋友 □其他
次/min R 次/min Bp mmHg SpO2
听力：□正常 □异常，
疼痛：□有
□无
排便：□正常 □异常
心脏起博：□临时 □永久 ； □有
% □无
饮食：□正常 □异常
睡眠：□正常 □异常
口腔黏膜：□完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他： 口腔卫生：□良好 □一般 □差
吸烟：□无 □有，
支/天： 饮酒：□无 □有，
26
护理临床思维的培养与建立
3、惯性思维＋逻辑思维 （1）护理评估 基础资料 专科资料 护嘱： 基础性护嘱 专科性护嘱
27
护理临床思维的培养与建立
3、惯性思维＋逻辑思维 （2）护理（健康）问题 现存问题 潜在问题 基础疾病 专科疾病特点
28
护理临床思维的培养与建立
3、惯性思维＋逻辑思维 （3）护理措施（计划与实施） 针对性 专科性 个体化 量化
自理能力：□完全自理 □完全不能自理 □部分自理
两/天
四肢肌力：肢体（□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢）
肌力（ 0 级 1 级 2 级 3 级 □4 级 5 级）
皮肤状况：□完整 □苍白 □黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □出血点 □压疮 □破损 □水肿

《全科医生的临床思维》ppt课件

《全科医生的临床思维》ppt课件
• 查体：神经系统检查未发现任何阳性体 征。患者自诉一向体健，但识字很少， 最怕学文化
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性

临床思维的运用课件


某抽种象或 性几（种K-疾F环病，。蜘蛛痣再等）一次追问病人的既往史。家属介绍说，
而腹胀、腹泻、食欲不振等只是次要的。
病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素 能器质性解释的，不用功能性解释。
临床医师的实际能力的培养，除其专
活动后就有些气喘，１周前，到医院作胸 如说病史采集、体格检查、诊疗操作等，
重新细致的检查了病人的肺部：胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时右侧听诊呼吸音基本消失。
对已经确诊的疾病，如肺炎或胃溃疡 等，如经治疗未见预期效果，应考虑有 新的情况，进行必要的其他检查，慎防 有癌变的可能 。
临床思维操作时需考虑的问题
8、器质性与功能性 如
颅外伤病人可在受伤数天至数周 之后才出现硬膜下出血症状。
在没有充分根据可排除器质性疾 病以前，不要轻易下神经官能症的 诊断，以免延误诊断。
顺向思维法 逆向思维法 排除法 差异法 肯定之否定法 否定之否定法
常用的临床思维方法
顺向思维法
——是对一般比较典型的常见疾病的 诊断方法，是以病人的典型病史、体征 及实验室检查为依据，直接作出诊断。
如：患者饮食失常，出现腹痛、腹泻、 呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃 肠炎（直接诊断法）。
临床思维操作时需考虑的问题
9、病原性与医（药）源性
这些药物不仅能掩盖或改变病情， 还能引起药物热、皮炎、皮疹等过 敏反应，引起感染加剧、二重感染、 以及胃出血、造血系统、消化系统、 神经系统和感觉器官的各种反应和 中毒症状。
From medical students to doctors
当我们接诊病人时
定义 病因
发病机制 病理生理
临床 表现
诊断标准
治疗与预后
临床医师的实际能力的培养，除其专 业知识、临床经验外，很大程度上取决于 其临床思维的科学性。它是直接关系到医 生的成长、医疗质量，是临床医师的基本 素质。

临床思维 ppt课件


出院时情况 ***********************
出院诊断（1）
（2）
（3）
出院后医嘱注意事项（1）
（2）
医师签名
30 ppt课件
复习思考题
1、确定诊断的基本步骤有哪些？ 2、分析诊断常用方法是什么，各有何优缺点？ 3、确定诊断必须牢记的基本原则是什么？ 4、列举临床诊断的内容和格式。 5、病历的重要性包括哪些？ 6、病历书写基本要求和注意事项是什么？ 7、列举门诊病历、住院病历、入院病历的内容和格
9 ppt课件
四、临床诊断的误区—常见误、漏诊 的原因
（一）客观因素 1、病史不完整/失真； 2、查体不合作，检验误差； 3、病情复杂/罕见/不典型 （二）主观因素 1、先入为主，主观臆断 2、医学知识不足，缺乏临床经验
10 ppt课件
病历编写
Medical recoid
西南医院内科教研室 吴莪如
（7）各科会诊意见
（8）家属、有关人员反映意见
（9）阶段小结
26 ppt课件
转科记录 Refered notes
患者**(*)性，**岁(籍贯)(民族)*婚，(职业) (主诉、现病史与所转科室有关病史、重要的过去史)**** (重要的体检发现)*** (辅助诊断检查结果、初步诊断)*** (病情演变和本科进行治疗及结果)*** (转出时情况和会诊意见)*** (转科后注意事项)***
6 ppt课件
临床诊断思维的基本原则
（一）实事求是原则 （二）简化思维程序原则 （三）“一元化”原则 （四）用发病率观点选择诊断的原则 （五）按发病机制和治疗需要选择诊断的原则
7 ppt课件
确立诊断注意事项
（一）尽可能以一个病解释病全部临床表现 （二）首先考虑常见病，可治病，多发病，流行

医学生临床思维概述定稿课件

n 考试中，我们要仔细分析给出的条件，做出分析和判断。 n 但是在实际工作中，肺心病合并缺血性心脏病，左心功能不全的可能
性很高，肺部感染会加重左心功能不全。特别要注意。
思考步骤
3、辅助检查是否能证实我们的诊断，进一步发现 什么，并缩小我们的诊断范围？
-----血气分析：1型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒 -----血常规：白细胞，中性粒比例升高（感染），血红蛋
2.呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减 弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿 性罗音
• 鉴别诊断
类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引
起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。多有发热、咳嗽、 咳痰和胸痛，血象：中性粒细胞计数或比例升高，影像学 表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈 草黄色甚或脓性。细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明 显降低，涂片或培养可发现细菌，脓胸：积液为脓性，极 易形成包裹，慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓 塌陷。
思考步骤
3、初步诊断考虑： n 慢阻肺？慢支？哮喘？ n 合并感染 n 呼吸衰竭 n 慢性肺源性心脏病：右心功能不全失代偿
n 附加说明：患者有呼吸困难，从危重疾病优先原则和发病率原则（左 心功能不全导致的呼吸困难比例也很高），还需要想到和排除左心疾 病，左心功能不全，但现在没有更多左心功能不全的依据（比如病史 中未提到有基础心脏疾病，患者无胸痛，查体中未提到端坐呼吸，心 界扩大，瓣膜杂音等），根据一元论的原则，考虑呼吸困难与慢性气 道炎症性疾病急性加重密切相关
临床思维范例
查体：C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉 搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧 鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈 明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤， 心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等 ，P2>A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样 杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，不传导，无心包摩擦音。腹软 ，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm， 无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。

第六章全科医疗中的临床思维文档【共47张PPT】


应用Bayes定理，使用灵敏度、特异度和现患率 来计算阳性预测值和阴性预测值。
阳性预测值：灵敏度 ×现患率 （灵敏度 × 现患率） +〔（1-特异度）×（1-灵敏度）〕
阴性预测值：特异度 ×（1-现患率） 〔 特异度×
（ 1- 现患率） 〕 +〔现患率×（1-灵敏度）〕
第二节 病因与病因推断
一. 病因的概念
被解雇
47
退休
45
性功能障碍 39
经济状况变化 38
生活事件
换工作 与上司发生矛盾 工作时间变化 居住地点变化 转学 睡眠习惯改变
家庭成员人数改变
饮食习惯改变 度假 贷款
权重分值
36 23 20 20 20 16 15 15 13 13
COOP/WONCA功能状态量表
体能：在过去2周内，你的体
能最多可做到下列何种运动2’ 或以上？
相对危险度（RR）表示
暴露组的发病率 非暴露组 的发病率 RR值越大，表示因素与疾病的联系强度越大 。 ＞3有意义
▪ 剂量-反应关系
某种结局的危险性随着某种暴露因素的数量、 强度或持续时间的改变而变化，这两种变化相 伴随的现象称为～
▪ 联系的特异性
某种疾病必然与某特定因素相联系。
多种疾病有共同的致病因素或多种因素引起同 一种疾病时，特异性常常与联系的强度有关
常用于检验预防和治疗措施的效果。 特异度 （真阴性率）： 收集基础资料，了解疾病在不同人群、地区、时间的分布情况（三间分布），找出分布特点，提出关于病因的各种假设。
法严谨的临床研究结果。 动物实验结果对人类疾病研究有重要参考意义，但不能把结论直接推到人身上，
⑶ 病人对自己健康的看法——疾病因果观和 健 康信念模式
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

2020/3/31
10
病历编写
Medical recoid
西南医院内科教研室 吴莪如
2020/3/31
11
一、病历书写的重要性
1、医疗质量、学术水平的反映
2、医、教、研、法的原始资料
二、病历书写的基本要求
1、内容要真实
2、格式要规范
3、描述要精练、恰当 4、书写要全面清晰
三、病历的种类、格式和内容
2020/3/31
16
胸部： 肺脏 视诊：**** 触诊：**** 叩诊：**** 听诊：****
2020/3/31
17
心脏 视诊：**** 触诊：**** 叩诊：**** 听诊：**** 周围血管征：
右(cm) 肋间 左(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左锁骨中线距前正中线( )cm
2020/3/31
18
腹部： 肺脏 视诊：**** 触诊：**** 叩诊：**** 听诊：****
2020/3/31
19
外生殖器及肛门：**** 脊柱与四肢：**** 神经系统：**** 专科情况：**** 检验及其它检查：
血：*** 尿：*** 粪：*** 特殊检查：
2020/3/31
20
小结/摘要
用100--300字左右简明扼要地综合病史特 点、阳性检查结果、重要的阴性结果及有 关检验数据。
diagnosis (functional diagnosis) （四）疾病分型与分期 （五）并发症诊断 （六）伴发病诊断
2020/3/31
9
四、临床诊断的误区—常见误、漏诊 的原因
（一）客观因素 1、病史不完整/失真； 2、查体不合作，检验误差； 3、病情复杂/罕见/不典型 （二）主观因素 1、先入为主，主观臆断 2、医学知识不足，缺乏临床经验
最后诊断（用红笔写） 初步诊断
1、***
1、本科主要疾病
2、***
2、本科次要疾病
3、***
3、他科疾病
医师签名：***
**年**月**日
2020/3/31
住院医师签名/实习医师签名
21
入院记录 Admission notes
姓名 性别 年龄 婚否 民族 病情陈述者
籍贯 部职别 入院日期 病历采取时间 病历完成时间 地址 ：永久
27
术前讨论/小结
一、诊断依据：手术适应症 二、术前准备情况 三、手术目的、麻醉选择、手术方式步骤、
注意事项、并发症预防、术后处理 四、患者思想情况、家属对手术意见
2020/3/31
28
死亡记录
2000-9-10，17:25 患者***(*)性(*)岁，于*年*月*日入院，于*年*月*日*分死亡。 （入院时的主要病史、体征、检验主要发现）*** 入院后主要诊疗措施、病情演变及临危抢救主要经过，死亡时
间*** 死亡原因：1、***
2、*** 最后诊断：1、***
2、*** 医师签名
2020/3/31
29
出院记录
患者***，性别*，于*年*月*日入院，于*年*月* 日出院，共住院*天。 入院时情况 *********************** 诊疗经过 ************************* 出院时情况 *********************** 出院诊断（1）
2020/3/31
25
病程记录
内容
（1）自觉症状、病情变化 （2）各项检查分析、判断
（3）诊疗操作记录
（4）病情分析、诊疗计划
（5）上级医师查房意见 （6）治疗结果、医嘱更改理由
（7）各科会诊意见
（8）家属、有关人员反映意见
（9）阶段小结
2020/3/31
26
转科记录 Refered notes
患者**(*)性，**岁(籍贯)(民族)*婚，(职业) (主诉、现病史与所转科室有关病史、重要的过去史)**** (重要的体检发现)*** (辅助诊断检查结果、初步诊断)*** (病情演变和本科进行治疗及结果)*** (转出时情况和会诊意见)*** (转科后注意事项)***
转科诊断 医师签名
2020/3/31
疾病诊断步骤和 临床思维方法
主讲人：
2020/3/31
1
一、诊断疾病的步骤
Ⅰ、搜集资料（Data colleetion）
应注意以下几点 1、真实性：病史的可靠性；化验假（+）、假
（--） 2、系统性： 3、全面性：
2020/3/31
2
Ⅱ、分析综合，形成印象 （Impresson）
1、推理诊断法：（直接诊断法） 2、排除诊断法：Diagnosis by exclusion a、列出主要病征作为鉴别诊断的依据 b、提出一组可能的疾病 c、根据疾病表现，逐个排除，得出可能性最大
（三）多考虑器质性疾病 （四）充分应用有确诊意义的有关检查
（五）应用循证医学基本原理，对各种诊断方法 进行系统性评价和分析
（六）临床医生诊断思维的10个步骤（P574）
2020/3/31
8
三、临床诊断的内容和格式
（一）病因诊断：Pathogenic diagnosis （二）病理诊断：Pathologic diagnosis （三）病理生理诊断：Pathophysiological
（2） （3） 出院后医嘱注意事项（1） （2）
医师签名
2020/3/31
30
复习思考题
1、确定诊断的基本步骤有哪些？ 2、分析诊断常用方法是什么，各有何优缺点？ 3、确定诊断必须牢记的基本原则是什么？ 4、列举临床诊断的内容和格式。 5、病历的重要性包括哪些？ 6、病历书写基本要求和注意事项是什么？ 7、列举门诊病历、住院病历、入院病历的内容和格
2、****
医师签名：
2020/3/31
13
（二）住院病历 Admissison history
姓名 性别 年龄 婚否 民族 籍贯 病史叙述者可靠程度
部别或单位 职务或职业 入院日期 病史采取时间 病历完成时间 临时地址 永久地址
2020/3/31
14
主诉*****
现病史******
过去史******
2020/3/31
12
（一）门诊病历
初诊记录
2001-9-6（急诊应把时间具体到小时、分）
主诉（扼要记录现病史和与本次疾病有关的过去史、 个人史和家族史
查体：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性 体征
处理：辅助检查（化验、X光）初步诊断：Impression
药物治疗（剂量、天数）
1、****
休息天数及其它
系统回顾：
传染病史****
呼吸系统****
循环系统****
消化系统****
泌尿生殖系统**** 造血系统****
…….
个人史（包括婚姻、月经及生育史）****
家族史******
2020/3/31
15
体格检查
体温** 脉搏** 呼吸** 血压** 一般情况**** 皮肤、粘膜**** 淋巴结**** 头部及其器官**** 眼：*** 耳：*** 鼻：*** 口腔：*** 颈部：***
的疾病
2020/3/31
3
Ⅲ、验证或修正诊断 （Diagnosis correcting）
1、反映疾病本质的规律有一个暴露过程， 在发展过程的一定阶段才表现出来
2、必要时进行试验性治疗，对病情进行 动态观察
2020/3/31
4
二、临床思维方法
2020/3/31
5
运用辨证唯物观点指导临床诊断
（一）现象与本质 （二）主要矛盾与次要矛盾 1、重视病人主诉 2、抓最有诊断意义的症状和体征 3、注意各症状间相互联系和动态变化 （三）局部与整体 （四）共性与个性 （五）典型与不典型
临时
2020/3/31
22
主诉***** 现病史******
过去史****** 个人史****** 家族史****** 体温**，脉搏**，呼吸**，血压** （一般状况、皮肤、淋巴结、头颅、颈部、胸
部、腹部、脊柱与四肢、神经系统等。连续 书写）
2020/3/31
23
专科情况：*****
检验及其它检查*2020/3/31
31
2020/3/31
谢谢
32
2020/3/31
6
临床诊断思维的基本原则
（一）实事求是原则 （二）简化思维程序原则 （三）“一元化”原则 （四）用发病率观点选择诊断的原则 （五）按发病机制和治疗需要选择诊断的原则
2020/3/31
7
确立诊断注意事项
（一）尽可能以一个病解释病全部临床表现
（二）首先考虑常见病，可治病，多发病，流行 病
初步诊断
1、****
2、****
3、****
军医签名***
修正诊断或最后诊断（用红笔书写）
1、*** 2、*** 3、***
签名：
日期
2020/3/31
24
（三）再次住院病历
（四）表格式/电子病历
[优点]书写简便、省时；便于微机管理，格式规 范化。
[缺点]简单的模式制成软件，尚难符合临床要求； 不利于培训医务人员及时、准确的记录病情。