全科医疗的临床思维和诊疗模式讲解材料ppt课件

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全科医疗中的临床思维【共46张PPT】

首先判断病人的问题是否为疾病，其次判断疾病是生理性为主还是心理性为主。
分清疾病的轻重缓急
标准 * 可能性最大排前面（非急、非重症）
* 最严重，但又可治
* 不进行及时治疗，将产生严重后果 * 传染病排前面
还可根据以下资料来决定诊断假设的可能性大小。
➢ 来自病人的资料 ➢ 病人所处人群中，各种疾病的发病率、患病率 ➢ 某种疾病发生时，某症状出现的概率
• （十二）病人与医生
三、全科医生的临床判断
临床资料收集
（一）病史、查体和实验室检查
1、病史
⑴ 症状（主要症状+伴随症状）
⑵ 既往史
⑶ 个人史及家庭资料 2、体格检查 3、实验室检查
（二）心理社会资料个人、家庭和社会背景
1、个人资料
⑴ 一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、控制情绪应付压力的能力等
全科医生的临床思维是一种有限制性的假说 — 演绎过程，选择相应检查时应考虑成
本效益、实际效果。运用一些流行病学的方法来缩小假设与检
查的范围。
（三）全科医生对概率的应用
概率：指一个特定事件将要发生的机会。在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则无可能发生。
5
日常活动：在过去2周内，你的社交活动：在过去2周中，你的身
身体或情绪状况有无导致日常室内体或情绪状况有无局限你与亲人、朋
外活动/工作出现困难？
友、邻居或团体间交往？
全无困难轻微困难
有些困难
很困难
不能做
全无限制
轻微限制中度限制
较大限制极大限制
健康变化：和2周前比较，
你的健康状况有何变化？
⑴ 分析流行病学病例对照研究，队列研究

全科医生的临床诊疗思维PPT课件

1、常见症状
发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、乏力、消瘦、肥胖、便秘
生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物
症状
胸闷/ 腹部不胸痛适/腹痛
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
头痛 × ×
× × ×
恶心/ 呕吐
× × × ×
案例2
45岁，男性，发热、不适、乏力3月余到某综合医院就诊，查体：全身多处淋巴结肿大。该医院通过多项检查排除了结核病、淋巴瘤等疾病，但仍一直不能明确诊断。
一年后，专家会诊最终确诊为淋巴结型结节病。
2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应
器官系统
皮肤头眼耳鼻喉（HEENT）心血管系统（CV）呼吸系统（RS）胃肠系统（GI）泌尿生殖系统（GU）代谢/内分泌系统（ME）药物血液系统（HE）神经/精神系统（NP）肌肉骨骼系统（MS）
意识障碍
×
× × ×
呼吸困难
× ×
× × ×
2、社区中常见的健康问题
吸烟、酗酒、毒品、性乱、家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）
健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题

全科医疗中的临床诊疗思维模式 ppt课件

但临床实际服务的特点与之相反，是从个别的具体的病人联系到一般的认知过程，在未知何种疾病的情况下只能以主诉、症状和健康问题为切入点来思考问题。
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5
第一节以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗临床思维的基本特征：
1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；
2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；
（二）常服务的人口特征和社区环境。
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16
全科医疗中常见症状大致为：
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊；
26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。
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17
第一节以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗中临床常见的问题有：
吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题、
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7
第一节以问题为导向的诊疗思维模式
全人照顾
全照顾完整的人；全面的家庭照顾、全连续性的照顾；
多学科性的全面照顾。
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8
第一节以问题为导向的诊疗思维模式
全科医生比专科医生：涉及范围更广泛；工作独立性更强；
缺少高技术辅助手段。
全科医生必须比专科医生有更强的：
病史采集的能力；
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2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……”

全科医疗临床诊疗模式与流程ppt课件

以问题学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗
保健中使用，已大大取代了传统的诊断方法，成为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法，需要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官系统入手的诊断思维方法。
全科医疗临床诊疗模式与流程
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不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸多疾病中出现。
发热：几乎全部器官，全系统疾病上腹痛：心肌梗死（心内科），坏死性胰腺炎（外
科），消化性溃疡（消化内科），肺炎（呼吸内科），带状疱疹（皮肤科），荨麻疹（皮肤科），糖尿病（内分泌科）一个疾病又可产生多种不同的症状心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 =
全科医疗临床诊疗模式与流程
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症状三联诊断法
• 心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 =
主动脉瓣狭窄
• 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 =
全科医疗临床诊疗模式与流程
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P-J综合症（黑斑息肉病）
全科医疗临床诊疗模式与流程
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问题的发现：
是临床思维的开始和基础。是获取病史资料的重要手段。是医师诊治疾病的第一步。
应完成从“症”到“病”的认识飞跃。
可据之对80%的问题做出诊断。
全科医疗临床诊疗模式与流程
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在全科诊疗中，绝大多数病人都是以症状（问题）而不是疾病就诊。全科医生更需要了解病人本次就诊最希望医生能够帮他解决什么问题。全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状 (问题）的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。
急性腹泻的病人,询问头晕、黑矇、心悸心慌、大便的颜色？
全科医疗临床诊疗模式与流程
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4、既往疾病 5、个人习惯 6、药物过敏 7、手术 8、家族史。

全科医疗的临床思维和诊疗模式ppt课件

四、从疾病入手的诊疗思维与疾病管理内涵
（一）从疾病入手的诊疗思维 1. 寻找诊断依据 2. 鉴别诊断 3. 疾病分类与分型 4. 疾病程度 5. 有无并发症性 6. 有无伴随病
（二）全科医疗中的疾病管理内涵
1. 具体说明该病预防、高危个人筛查的服务内容 2. 应用适宜技术和方法进行疾病及其合并症的早期筛检 3. 提出该病的转诊指征 4. 综合性的长期的系统的疾病管理内容 5. 康复要点 6. 护理要求 7.中医中药及其其他替代医学服务 8.患者管理
症状类型及其相关症状
功能性
危险症状或病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件具体的精神症状
最可能或严重的或易漏诊误诊
的疾病
临床症状的诊断鉴别分类图
最可能或严重的或易漏诊误诊
的疾病
（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求
1、重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。
6.有手术指征的危重患者； 7.传染病或疑似传染病； 8.与上级协作医院商定的特定转诊患者； 9.精神性障碍疾病的急性发作期； 10.各种大出血、咯血患者； 11.新生儿、1岁以下婴儿期患者； 12.患者强烈要求转诊； 13.其它原因的疾病（严重疾病、有关规定疾病、技术问题等）。
（二）确认转诊的依据，明确转诊的目的 1.化验、辅助检查； 2.确诊； 3.治疗：门诊或住院治疗； 4.专科复诊、随访； 5.规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病
全科医生在药物应用上也应突出自己的特点，一般应遵循如下原则： 1.可用可不用的尽量不用 2.用药种类和数量应力求“少而精”。 3.选择用药应以经济、有效、安全为目标，

全科医师的临床思维方式和诊疗ppt课件

精选课件
28
以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示
诊断假设
就诊原因
现存问题的特性
问题对病人的影响
其看法、担心和期望
生物层面心理层面社会层面
精选课件
29
第三节以问题为导向的诊疗思维模式
精选课件
30
健康问题
●病人主诉、症状（主观体验） ●体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据） ●疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价） ●心理/精神问题、心身疾病 ●个体、群体预防 ●病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预 ●解决现实健康问题有关的社会、经济问题 ●与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 ●社会保健制度、法律法规生总命之周以期健、康覆为盖中防心治，保面精康对选课，所件从有生的物人-、心贯理穿-社各会个全31
2
75
5
标准的实验室
22
检查
影像学检查
35
2
67
3
7
34
25
心电图
23
4
30
3
微生物学检查
18
3
23
8
组织、细胞学
28
检查
2
37
13
精选课件
4
精选课件
5
精选课件
6
第一节临床思维概念与全科医师的临床工作特点
精选课件
7
一、临床思维
精选课件
8
全科医师只有在科学思维理论的正确指导下，通过反复的临床实践 , 认真总结自己和别人成功的经验 , 吸取失败的教训 , 才能逐渐建立比较正确的临床思维方式。
照顾完整的人，holistic person, 整体的家庭保健，holistic family care, 连续性服务，continuity of care, 防治结合的服务，prevention-oriented care 多学科的团队服务，multidisciplinary care 生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-social model 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑。

全科医疗的临床思维和诊疗模式55页PPT

全科医疗的临床思维和诊疗模式
16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。 ——赫拉克利特 17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。— —奥维德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶。—— 托含义是财富。— —爱献生
END
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃

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６.处理方案维护了病人的最佳利益。
第二节以问题为导向的诊疗模式
全科医疗所指的临床问题不仅仅指疾病，而更加强调的是病人的主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。
一、全科医疗常见临床问题（一）常见症状（二）常见疾病（三）以问题为导向的健康档案记录
（二）临床推理与判断
1.临床推理的类型
（1）模型辨认：这是对于已知疾病的诊断标准、图像或模型相符合的病人问题的即刻辨认。这类诊断仅靠病人便可得出。
1.临床推理的类型
（2）穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史并进行完整的查体以及常规实验室检查，对所有生理资料进行细致的、一成不变的系统回顾，然后收集所有的阳性发现，进行归纳推理，得出可能的诊断。
一、以病人为中心的全人照顾的思维定式（第二章介绍了）
二、全科医生的临床推理与判断
全科医生与所有医生一样，最基本的任务就是识别并处理病人的疾患。首先要明确本次诊断的目的与性质。
（一）临床资料收集
1 . 病史、查体和实验室检查在诊断中的作用
2 . 全科医生对心理、社会资料的采集：如病人对于其疾患的期望、对疾患的感受以及与该疾患相伴随的恐惧等。
二、社区常见健康问题的临床特点 1.大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 2.大部分健康问题都处于未经组织的原始状态 3.常伴随大量的心理、社会问题 4.急性，一过性或自限性疾病的比例较高 5.慢性病患多、持续时间长，对健康影响大 6.社区人群的患病率与医院就诊人群大不一样 7.健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 8.问题的原因和影响通常都是多维度的和错综复杂的 9.社区健康问题与大医院的处理策略不同
1.临床推理的类型
（3）假设——演绎法：这种方法有两个步骤：第一步，从有关病人的最初线索中快速形成一系列可能的诊断假设或行动计划；第二步，在这些假设中推出应该进行的临床和实验室检查项目并实施，根据检查结果对系列假设逐一进行排除，最后得出可能的诊断结果。
2.临床诊断思维的基本程序与判断过程
治疗的最终目标可包括以下六个方面：
1.治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。
2 . 预防疾病复发：如急性风湿热恢复期用抗生素预防复发、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。
3.限制结构或功能创伤的继续发展。
4 . 预防并发症的发生：如无症状的高血压病人服用利尿剂、有心律失常的病人服用阿司匹林预防血栓形成。
应制定明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。
第四节临床辩证思维与逻辑思维
一、临床辩证思维
必须处理好以下辩证的临床关系：
1.现象与本质
2.器质性与功能性
3.疾病的一元与多元 4.常见于少见
5.全身与局部
6.典型与非典型（个性与共性）
7.良性与恶性
8.主要矛盾与次要矛盾
9.诊断的问号与句号 10.动与静
最佳诊疗方案必须是
１ . 医生认为是目前效果最好、代价最小、最适合病人的方案；２ . 病人及其家庭能接受处理方案所涉及的程序、条件和结果；３.病人及其家庭有资源执行这一方案；
４ . 医生、病人及其家庭有信心和能力执行这一方案；
５.处理方案已考虑到病人及其家庭的意愿、价值观，拥有的资源和主观能动性；
5 . 缓解现有的症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、抗炎药等。
6 . 让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状、减轻痛苦、维护病人的自尊和尊严、提高生命质量等。
（二）临床处理的基本思维程序一般分三个阶段：
1 . 处理（治疗）方案的扩展阶段，要考虑尽可能全的各种备选方案； 2.不适合方案的排除阶段； 3.最佳处理方案的认定阶段。
2.对留下继续观察和治疗的病人：（1）让同事与病人均知道问题；（2）告知病人可能的结果；（3）确认病人已明白你要连续观察他的病情；
症状类型及其相关症状
功能性
危险症状或病情是否紧急
器质性
急性
慢性
急性
慢性
家庭或生活事件具体的精神症状
最可能或严重的或易漏诊误诊
的疾病
临床症状的诊断鉴别分类图
最可能或严重的或易漏诊误诊
全科医疗的临床思维和诊疗模式
（含临床诊断与处理）
福建医科大学公共卫生学院郑振佺
第一节全科医疗临床思维概述
全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心、以问题为导向的临床思维；按照辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；运用流行病学和询证医学的科学思维方法评价与决策临床问题。
全科医生应根据疾患的性质，正确地作出临床处理的决定，为此首先明确处理目标。基本的治疗目标有：（1）等待观察，利用时间作为诊疗手段；（2）根治（治愈）性治疗；（3）诊断性诊疗；（4）姑息性治疗；（5）预防性治疗；（6）对症治疗；（7）支持性疗法；（8）康复性治疗；（9）转诊；（10）临终关怀照顾
的疾病
二、全科医疗的基本诊疗流程图
病人临床表现
评价或诊断性检查
是
是急重病人吗？
否
开始治疗
是
需要进一步检查吗？
否
进一步处理
再评价
恢复了吗？
是
已康复
பைடு நூலகம்
否
转诊给专科医生
一般转诊目的有： 1）化验、辅助检查； 2）确诊； 3）治疗； 4）专科复诊、随访； 5）规定的转诊项目（某些传染病、地方病等）； 6）病人的要求等。
第三节全科医疗的诊疗流程和管理要求
一、首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题
（一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题
（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法 1.诊断鉴别分类 2.危险问题标识法 3.鉴别诊断方法
（三）管理临床重要问题和不确定问题时的要求
1.重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。
（1）病史的收集与分析（2）进行模型辨认并形成诊断（3）将这些假设按照疾病的发生率、严重程度和可治疗性排列优先顺序（4）继续向病人提问来检验假设（5）根据病史与问诊所获得的信息有针对性地查体或实验室检查（6）进行诊断性处理来验证
三、临床处理目标与思维程序（一）要明确临床处理目标