室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法模板计划总结计划模板计划模板.doc

室上性心动过速的鉴别与诊断室上性心动过速（SVT）是我们临床工作经常面对的心律失常，表现为窄QRS波群心动过速，但合并出现束支传导阻滞也会表现为宽QRS波群心动过速，它主要指房速（AT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）以及房室折返性心动过速（AVRT）。

射频消融能根治这类心律失常，但在消融之前，明确诊断是必须的。

鉴别室上速的方法有多种多样，但并没有一个实用性与准确性很好方法，往往需联合多种手段进行，抽丝拔茧，做出最终诊断。

下面就如何对室上性心动过速进行鉴别与诊断做一简要介绍。

一、理解正常心脏激动顺序以及SVT心动过速激动顺序及心动过速所涉及心脏范围。

正常窦性冲动及心房刺激是传导至房室结，然后经希氏束、左右束支传导至心室肌，而逆行心室刺激经左或右束支传导至希氏束、房室结然后至心房肌，呈现向心性传导。

AT多数为局灶激动，然后经房室结、希氏束、左右束支传导至心室肌，其心律失常发作不依赖于房室结及心室肌；AVNRT为折返性心动过速，其心动过速局限于房室结，常表现为经慢径前传、快径逆传，也可表现快径前传、慢径逆传等，其逆向心房激动顺序表现为从下至上，心律失常发作不依赖于心室肌；AVRT为大折返性心动过速，常表现为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发作依赖于心房、房室结、心室肌。

二、回顾临床资料，将窦性心律的心电图与发作时的心电图进行比较，得出初步的印象。

年龄、性格以及临床表现对SVT判断有点帮助。

一般来说，性格比较敏感的女性AVNRT可能性大一点，而发病很年轻AVRT可能性大一点，而老年人AT可能性大一点，但通过这些资料判断准确性差。

突发突止是AVNRT与AVRT的特点，但必须强调的是很多AVNRT与AVRT病患描述为突然发作，慢慢终止。

心电图是我们诊断SVT非常重要的一环，我们特别要强调的是必须要将发作时的心电图与窦性心律心电图进行对照。

心电图如果出现AV分离，即P波多于QRS波，基本上就排除了AVRT，AT可能性较大；如有明显的预激波，则考虑AVRT；另外非常重要的是尽可能明确心动过速发作时的逆行P波（必要时可改变心电图走纸速度与增益）。

室性心动过速的诊断标准和4种鉴别方法室性心动过速的诊断标准和4种鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。

医生在急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。

那么，室速应该如何诊断和鉴别诊断呢？室速的诊断标准是什么？典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。

1．症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。

非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。

室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。

2．心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表现（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。

（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。

根据QRS波形态分为单形或多形室速。

（3）心室率通常为100~250次/分。

（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。

（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。

室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。

心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。

（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。

（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。

图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速如何鉴别？宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。

1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。

若不稳定，直接电复律。

（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。

阵发性室上性心动过速临床路径（2010年版）一、阵发性室上性心动过速临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为阵发性室上性心动过速（ICD-10：I47.113）。

行药物复律或直流电复律治疗。

（二）诊断依据。

根据《室上性快速心律失常治疗指南》（中华心血管病杂志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》(JACC 2003,42卷,1493-1531页)和《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）等国内外治疗指南。

1.病史：阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病者（50%以上为预激综合征患儿），也可见于心肌炎、心肌病及先天性心脏病如Ebstein畸形等。

多数发作时有心悸、胸闷、气短、乏力等。

小婴儿表现可不典型，无特殊症状或仅有纳差等。

持续发作较久者可有休克、心力衰竭。

2.临床特征：突然发作与突然终止，心率常在160–250次/分之间，心律绝对规则，刺激迷走神经的机械方法和药物可终止发作或使心率减慢。

3.心电图检查。

（1）快而规则的QRS波群。

（2）心律规则，频率在160–250次/分之间。

（3）可见直立或倒置的异位P波，或难以辨认。

（4）部分病例S–T段下移，T波低平或倒置。

当伴有预激发生逆传型室上速、心室内差异传导或束支阻滞时，则QRS波宽大畸形。

（三）治疗方案的选择。

根据《室上性快速心律失常治疗指南》（中华心血管病杂志2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》(JACC 2003,42卷,1493-1531页)和《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）等国内外治疗指南。

1.查找引起室上速的病因，确定治疗方案。

2.治疗诱因（包括缺血、电解质紊乱、药物中毒如洋地黄类等）。

3.刺激迷走神经。

4.药物治疗或直流电复律。

5.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。

（四）标准住院日为6－10天。

（五）进入路径标准。

阵发性室上性心动过速诊疗方案
诊断要点
①心电图显示心率160~220次/min, R-R间期规则或基本规则，QRS波群形态和正常窦性心律的QRS波群相同，QRS时间V0.Is。

②可有ST段压低和T波倒置：P波形态不同于窦性P波，或位于QRS波之后，或与T波重彘，不易辨认。

临床电生理检查可确定心动过速时折返运动的部位。

治疗方案
预案1： 10*葡萄融溶液20ml
维拉帕米（异搏定）5mg静脉推注，缓慢
预案2： 10%W萄精溶液20ml
普罗帕明（心律平）70mg静脉推注，缓慢
说明
①如用上述处理后室上性心动过速未终止，维拉伯米或普罗帕酮在15mn后可重复一次。

在心电监护下用药较为安全。

②有器质性心脏病不伴预激综合征，且2周内未用过洋地黄类药物的病人，可用毛花昔C 0.4mg加5$葡萄融溶液20ml缓慢静脉推注，特别是心衰病人应首选。

③室上性心动过速并低血压者可用升压药，如甲氧.明肌内注射：或间羟胺
5~10mg,肌内注射，血压升高后可使迷走神经兴奋而终止心动过速。

④以上药物不能控制，可经食道心房调搏超速抑制或体外同步电复律。

⑤发作频繁，为物治疗效果不佳者可行心电生理检食，定位后采用射频消融治疗。