压疮病例_图文-课件(PPT·精选)

伤口处理方案更改时随时评估并记录，有治疗效果，治疗方 案不变的慢性伤口可3-7天评估并记录1次
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28
Thank You !
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29
1 3-14分 为中度 风险
↓
告知患者或家 属并签名 执行护士签名 执行预防护理 措施
10-12 分为高 度风险
告知患者或家属 并签名 当日报告护士长 并签名 执行护士签名 执行预防护理措 施
≤9分为 极高度 风险
告知患者或家 属并签名，当 日报告护士长 并签名，24h报 皮肤组和护理 部
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伤口评估处理制度
1
入院24小时内必须 完成初次评估并提 交,需描述压疮的部 位、大小、深浅、 分期、Braden评分 ，制订相应的护理 措施，并于24h 内 上报伤口护理小组
2
院内压疮按护理 不良事件报告和 管理制度上报
3
Ⅰ期、Ⅱ期压疮 由科室遵循压疮 护理指引进行处 理，跟踪治疗效 果；Ⅲ期以上压 疮、疑难伤口， 请专科护士指导 或协助处理
全层皮肤组织缺损，可见皮 下脂肪，常伴有肉芽组织和伤口 边缘内卷、伴有潜行和窦道。
此期压疮的深度随解剖部位 的不同而具有不同表现，肥胖者 可发展为较深的伤口。不伴有筋 膜、肌肉肌腱，韧带或骨的暴露 。
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10
3期压力性损伤
即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋 膜层有深坑，基本无痛感
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12
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14
深层组织损伤
特征
❖疼痛和温度的变化往往先于皮肤颜色的变化
临床表现
❖持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色
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不可分期压疮
被掩盖的全层皮肤和组织缺失 因为被腐肉或焦痂掩盖，不能 确定溃疡中全层皮肤和组织缺 失的组织损伤程度。如果腐肉 或焦痂被清除，将显露出3期 或者4期压伤。在缺血的四肢 或足跟部固定的焦痂（即：干 燥、附着紧密、完整无红斑或 波动感）不应该被除去。

病例3



2号 --- 男 82岁 诊断： 双下肢动脉硬化闭塞症，右足坏疽 高血压病三级（极高危）2型糖尿病 陈旧性脑梗塞 前列腺增生症 右侧股骨头人工关节置换术后 现病史： 患者神清，合作。生活不能自理。轮椅推入病房。家属及护工陪护。一年余前无 明显诱因逐渐出现双下肢疼痛，行走后可加重，夜间亦出现疼痛右下肢为重，伴 小腿及足部皮肤发凉。无皮肤色变黑及皮肤破溃。自述症状逐渐加重。外院给予 患者外敷膏药，口服止痛治疗，右外侧足皮肤出现破溃，予患者换药，扩血管， 改善微循环等治疗后无明显好转。2011-10-25外院行右足小趾切除，术后切口 未愈。予清创换药，扩血管，无明显好转。足侧足趾甲稍增厚，伴皮肤脱屑。右 足正中外侧皮肤出现破溃，大小12*5厘米，可见肌腱伴脓性分泌物，周围皮肤为 黑色，右足中趾、无名趾干性坏疽。右足余趾及左足皮肤感觉正常，双下肢皮温 凉。双股A脉、腘A搏动科触及，足背、径后A搏动未触及。 为手术治疗收治入院。现给予患者血管科二级护理。低盐低脂糖尿病饮食。患者 近日体温维持在36.2-37.0摄氏度。遵医嘱每日测量血压一次。高压130-160毫 米汞柱，低压64-80毫米汞柱。三餐前口服拜糖平，唐立各一片控制血糖。血糖 控制一般。现遵医嘱给予患者扩血管改善微循环治疗并口服美菲康止痛治疗。患 者足部坏疽每日换药。无明显改善。因患者下肢及患足疼痛，自入院来多以坐位 为主。右侧股骨头人工关节置换术后不能左侧卧位，夜间睡眠亦不能长时间平卧， 以右侧卧位为主。医生每天足部换药，等待截肢手术时机。
辅助检查





骨密度：低骨量，骨质疏松症 超声心动及肺通气：肺通气功能障碍，肺动脉压增高 白细胞：11.19*10/9/L 中性粒细胞百分比83.4% 单核细胞百分比：8.2% 红细胞：3.43*10/12/L 血小g/ml 25-羟维生素D3：4.8ng/ml 血红蛋白：90g/l 血糖：空腹5.9-4.6 mm/l 餐后5.7-14.9mm/l

病例2
患者因脊髓损伤长期卧病在床，护工护理不当导致压疮发生。入院后进行清创、 抗炎、减压等治疗，同时加强护理和营养支持。
02
压疮分类与分期
压疮分类
1 2
压迫性溃疡
由于长时间持续压迫，导致皮肤和皮下组织损 伤，通常发生在骨隆突处或皮肤皱褶处。
压迫性皮炎
由于压力、摩擦或潮湿等因素引起皮肤炎症反 应，通常发生在皮肤受压部位。
循环不畅，引起压疮。
营养不足
02
病人因疾病影响，食欲减退，导致营养摄入不足，身体抵抗力
下降，容易引发压疮。
护理不当
03
家人或护理人员对压疮的预防和处理知识掌握不足，未能及时
翻身或调整姿势，导致压疮加重。
针对问题的分析
1
针对长期卧床问题，需要定期为病人翻身，减 轻局部受压，并使用气垫床、泡沫床等辅助器 具减轻压力。
3
压迫性坏死
由于长时间高压和缺血导致皮肤和皮下组织坏 死，通常发生在骨隆突处。
压疮分期
Ⅰ期
受压部位出现红肿、发热或疼痛等炎症 反应，但皮肤仍保持完整。
Ⅱ期
受压部位出现水疱、溃疡或浅层组织坏 死，但坏死尚未累及深层组织。
Ⅲ期
受压部位出现较深的溃疡，并伴有出血 、渗液和感染等，但未累及骨骼。
Ⅳ期
受压部位出现深层组织坏死，并累及骨 骼和肌肉等组织，伴有出血、渗液和感 染等。
及时移除压迫皮肤的物体，避免继续压 迫。
清创换药
清除坏死组织，使用消毒液消毒创面， 然后敷上药物。
控制感染
如果发生感染，应及时使用抗生素治疗 。
促进愈合
采取措施促进创面愈合，如使用生长因 子、包扎等。
治疗方法选择
清创换药

伤口的评估（全身性评估）
• 潜在性疾病及并发疾病的情况
• 营养状况 • 心理状态
伤口的评估（伤口局部评估）
• • • • • • • • 伤口的类型：急性伤口/慢性伤口 愈合的类型：一期愈合/二期愈合 伤口的大小及深度：以估计组织的丢失量 伤口的部位 伤口组织存活情况：颜色 渗出液：量/性质/颜色及气味 伤口周围皮肤情况：浸渍/红斑/水肿/丹毒 伤口局部症状、有无感染、细菌种类
• 骶尾部3cm×4cm的Ⅱ期压疮 • 伤口处表皮缺失，皮肤浅表溃疡
治疗
• 遵医嘱给予内科护理常规，一级护理，病 危，流质饮食，鼻饲，心电监护，氧气吸 入，记录24h出入量，口腔护理。 • 口服予以络活喜、胞磷胆碱治疗。 • 静脉予以长春西汀、醒脑静、耐信、泰能 、甘露醇治疗。 • 骶尾部换药。
伤口护理
影响愈合的因素
创面愈合的过程是一个非常复杂的过程。 在整个愈合过程中，任何一步都会受到很 多因素的影响，从而使随后的愈合过程受 到干扰。某些因素是有利于创面的愈合如 合适的创面局部处理手段以及生长因子等 ；但有些因素却会阻碍创面的愈合。那么 那些因素会阻碍创面的愈合呢？
影响创面愈合的全身因素
• 年龄：组织的再生能力随年龄的增加而减退 • 营养状况：蛋白质缺乏，尤其是含硫氨基酸缺乏 时，常导致组织细胞再生不良或者缓慢，肉芽组 织形成受阻。 • 血液循环系统功能状态：动脉硬化，会引致周围 组织血供不足，从而影响创面愈合。 • 潜在性或伴发疾病：糖尿病、贫血自身免疫性疾 病、恶性肿瘤等
影响创面愈合的全身因素
• 肥胖：脂肪组织的血液供应相对较少，阻 碍创面局部的血液循环。 • 用药情况：免疫抑制剂一方面降低白细胞 的活性，使创面的清创过程受阻，另一方 面，免疫抑制剂会增加感染的机会，从而 干扰创面愈合的过程。 • 放射治疗 • 心理状态

重难 点
分 为
Ⅰ期：瘀血红润期
四
期 Ⅱ期：炎性浸润期
Ⅲ期：浅表溃疡期
Ⅳ期：坏死溃疡期
压疮的分级——国际分级方法
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
压疮的分期--- Ⅰ期
瘀血红润期：皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛， 解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。
stage1
Ⅰ期护理重点：去除致病原因，防止压疮继续发展 具体：
课堂讨论
压疮是如何发生的呢？？
• 患者林某，男，68岁，半月前因脑血管疾病导致左侧 瘫痪。神志清楚，体质瘦弱，大小便失禁。近日体温
反复38.2℃,其骶尾部皮肤呈紫红色，皮下可触及硬 结，有水泡且水泡表皮剥脱，创面红润，无脓液。患 者护理诊断为压疮。
提问：哪些因素导致患者发生压疮？
压疮---内源性因素
2、侧 卧 位
4、坐位
重点 压疮好发部位
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保 护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处
——和体位有关 卧位不同，受压点不 同，好发部位也不同
拓展内容
翻身--减压
判断?
900 300
判断?
判断?
临床用具
失禁的管理
勤按摩
勤翻身
勤更换
勤整理
勤观察 勤擦洗
避免局部组织长期受压（5方面） 避免摩擦力和剪切力的作用 保护患者皮肤,避免局部不良刺激 促进皮肤血液循环 改善机体营养，积极治疗原发病 鼓励患者活动 实施健康教育
Braden 评估表
感觉
完全受损 1 分 非常受损 2 分 轻微受损 3 分 无受损 4 分
湿度
持续潮湿 1 分 经常潮湿 2 分 偶尔潮湿 3 分 很少潮湿 4 分

预防肺部感染
定时翻身拍背，深呼吸，咳嗽。
预防废用综合征
向病人讲解发生废用综合征的不良后果，使其积极 锻炼
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人工髋A关DD节SU置B 换TIT术LE后护理
1.术后一天，开始做小腿和踝的活动，防止静脉血 栓形成。
2.术后2-3天，做下肢等长收缩，让病人主动做踝关 节屈伸运动。
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病AD历D S资UB料T汇ITL报E
• 术中出血约300ml，术后转ICU治疗，术后第一天 转回病房，神志清楚，左侧锁骨下深静脉置管外 露10cm，伤口负压引流管通畅，共引出血性液 100ml,于术后第3天拔出，输血450ml。压疮扩大 为4x5cm二期压疮，给压疮敷贴，黄金万红膏外用 。2小时翻身。左臀部伤口敷料干燥无渗血，术后 给头孢，七叶皂甙，低分子肝素钙注射液，等药 物治疗及床上功能锻炼，压疮护理等健康指导。
AD压D疮SU发B 生TIT时LE
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压疮愈 合后
ADD SUB TITLE
Company System LOGO
ADD SUB TITLE
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AD经D S验UB分T享ITLE
• 患者于6月12日发现3x4cm二期压疮，术后第一天 采用局部敷贴保护，黄金万红膏每天3次擦拭患处 术后第二天压疮扩大为4x5cm,采用黄金万红膏每 天3次擦拭患部和洁悠神外喷，术后第3天仅用黄 金万红膏外用，于术后14天压疮部位皮肤完全恢 复。
ADD SUB TITLE
骨科患者压疮案例分析
Company System LOGO
案AD例D S讨UB论T内ITL容E

坏死溃疡期
伤口侵入真皮下层、肌层 可深达骨面
（2）临床表现 的比较
分 期 临 床 表 现
短时间内不见消退的红斑 皮肤无破损 血清性水疱 可有皮肤破损 创面潮湿红润，无感染 浅层坏死组织 创面有黄色渗出物或脓液 溃疡期 坏死溃疡期 深层坏死组织 黑色，分泌物多，臭味 全身感染 红斑期
瘀血红润期
炎性浸润期
皮肤全层及皮下脂肪组织
Stage 4
坏死溃疡期
临床表现 呈黑色，脓液多，有臭味 严重可引发脓毒血症或败血症 甚至危及生命
累及皮肤深度 侵入真皮下层、肌层 可深达骨面
（1）累及皮肤深度 的比较
瘀血红润期
表皮和真皮层 皮肤完整性未破坏
炎性浸润期
可有皮肤破损 伤口表浅，未感染
浅度溃疡期
伤口延伸至皮下 伤口深，有感染
水泡期
浅度溃疡期
压疮
临床表现
Page
1
压疮发生是
什么样的？
临床表现（Which）
压 疮
1
2
3
4
瘀血红润期
炎性浸润期
浅度溃疡期
坏死溃疡期
I度
Ⅱ度
Ⅲ度
Stage 1
瘀血红润期
原因 暂时性血液循环障碍 临床表现 红、 肿、 热、 痛或麻木 累及皮肤深度 表浅 皮肤完整性未破坏 可逆性改变 临床判断 解除压迫30min，红斑仍不褪色
Stage 2
炎性浸润期
临床表现
紫红色、皮下硬结 血清性水疱（Blister）
浅的火山口状伤口 潮湿红润的清洁创面 有痛感 累及皮肤深度 表皮或真皮受损 临床判断 容易
Stage 3
浅度溃疡期
临床表现
表皮水泡扩大、破溃

压疮
护理措施
压疮怎么样去护理？
I期：瘀血红润期
护理原则
去 除 致 病 原 因，避 免 压 疮 继 续 发 展


翻身
按摩
避免摩擦、潮湿刺激
加强营养
床头翻身记录卡 姓名：王晓 床号：5
翻身时间
2h
日期/时间 卧位 皮肤情况及备注 执行者
翻身方法
将病人身体抬起 避免拖、拉、推 可使用电动翻转床
III期：浅度溃疡期
护理原则
清 洁 创 面，促 进 愈 合
鹅颈灯照射 鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜贴于创面 原理：a、溶菌酶 b、蛋白质
IV期：坏死溃疡期
护理原则
去 除 坏 死 组 织，促 进 肉 芽 组 织 生 长
清创 较轻者: 溃疡较深、引流不畅者：
生理盐水或呋喃西林 3% 过氧化氢
感染创面作细菌培养及药敏试验 局部持续吹氧法 皮瓣移植
纯氧治疗的作用
抑制创面厌氧菌的生长
提高创面组织供氧 改善有氧代谢
干燥创面 促进结痂 利于愈合
II期：炎性浸润期
护理原则
保 护 创 面，预 防 感 染
减少摩擦，防止破裂，自行吸收
无菌注射器抽出泡内液体，不要剪去皮， 涂消毒液，用无菌敷料包扎
水泡破裂-------防止感染 无菌纱布包扎 75%酒精消毒创面周围皮肤，1-2次/日
渗液较多------配合理疗 紫外线照射：消炎和干燥，对一、二期压疮疗效明显 红外线照射：消炎、干燥、促进血液循环、增强细胞功能