电子病历系统

电子病历系统电子病历系统(Electronic Medical Record ，EMR)是医学专用软件。

医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。

涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。

在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。

一、提高病历合格率一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。

提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。

二、节省时间对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。

通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。

三、病案质量电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院提供综合竞争力。

四、提高举证病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。

通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。

不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。

五、稳定病源电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。

六、提高病历纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。

转抄容易出现潜在错误。

只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。

涂改现象突出，病史书写随意性强，计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。

《病历宝典》电子病历系统从根本上解决了上述问题。

七、提供第一手有价值的资料在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。

不同系统之间信息的传递是通过系统的接口，信息标准化是接口的关键。

当两个系统使用同一个标准时，传递信息就非常简单。

如两个系统使用的不是同一个标准时，接口就必须进行信息转换，由发送信息的系统通过接口将数据转换成接受信息的系统可以理解的格式，或者由接收系统通过接口将数据转换成可以理解的格式。

信息的标准化是一个渐进的过程，为了便于使用非标准信息的系统之间接口，人们开发了接口引擎，利用接口引擎将非标准化信息转换为标准化信息。

电子病历编辑器的作用1、电子病历编辑器具有文字编辑器具有的基本功能:如字体,角标,对齐等功能.2、电子病历编辑器特有的病历书写编辑功能,实现病历的标准化和规范化,并极大的提高了病历书写的速度.3、增强了编辑器的撤消(Undo)和重做(Redo)功能,极大满足了病历书写的需要.4、电子病历编辑器实现了病历的半结构化处理,文档的各部分内容通过显式的XML标识和隐式的XML标识赋予具体的意义,为病历的再利用奠定了良好的基础.显式的XML标识内容用户不可删除,因此很好的定义了病历的结构,规范了病历的书写.隐式的XML标识不显示XML内容,但它规定此块内容的意义.本编辑器的XML 标识与国家现行正在制定的病历基础数据集兼容.5、电子病历编辑器特有的表格和图像编辑功能,可满足不同病历格式的需求.6、病历,病程页眉,页脚的设置功能,满足现行病历格式的要求.7、增强的打印功能,包括打印修改痕迹和不打印修改痕迹的整洁打印功能,病程的续打功能等.8、电子病历编辑器特有的行保护功能,避免人为的修改一些重要的内容,如住院志中的初步诊断和最后诊断,把这部分设置为行保护后,这部分的内容只能通过程序修改,而不能在编辑器中直接编辑,这样可保持与HIS数据库中的诊断记录一致,同时也避免了医生修改诊断时间,很好的保持了病例的真实性,同时也保证了监控数据的正确性.9、特有的修改痕迹保留功能,在病历中保存了三级检诊的实施.10、特有的病历书写在线帮助功能,通过模板的设置可很好的为不同的病历设置不同的在线书写帮助,不需借助其它文件,只维护模板即可实现.11、电子病历编辑器特有的换页功能,满足病程记录中如术后首次病程记录另起一页的需求.12、电子病历编辑器特有的模板嵌套功能,实现模板最大限度的利用率,极大的减少了模板的维护数量,大大降低了维护成本,同时通过有限的模板可实现医院各科室不同病历的要求.13、简洁明了的交互界面,减少了用户培训的投入,同时开发商通过程序控制,本编辑器即可用来书写病历,而且可用来制作模板,使用户很容易自己开发病历模板,减少开发商的维护费用.14、病历文件通过特有的加密和压缩技术,不仅增强了病历的安全性,同时节省了病历存储空间.15、控件以OCX形式提供,能满足各种开发环境的需求,提供的接口函数,能实现与应用程序的无缝结合.质控的意义和难点电子病历质控要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的.电子病历质控具有五大控制功能：1）流程监控；2）在线预警；3）智能判别；4）信息反馈；5）评分加强电子病历质量管理，电子病历系统以病历质量实时监控为核心，该系统按照《四川省病历书写规范》，对运行中的电子病历进行实时质量控制，对提高医院的病历质量管理水平和协助临床医生规范高效地进行病历书写具有重要作用.电子病历质控的主要意义，就个人理解，其实也是为了电子病历的作用服务的，是为了体现电子病历的作用而存在，目的是为了提高电子病历的质量，从而提高医院的服务质量。

也是为了提高电子病历的准确性，以确保能够及时、准备的供给主治医生或者护理医生进行参考，明确接下来需要采取的措施。

而其中的难点也就是所谓的五大控制功能，这五点之前一直成为其最大的难题，不能体现出理想中的电子病历的作用。

浅谈电子病历临床应用及意义电子病历试点是新医改重要内容之一，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。

电子病历的有效应用并与居民电子健康档案有效衔接，促进区域医疗信息交换与共享，有效利用医疗资源，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐有重大现实意义。

一、电子病历的应用，是对医疗行为进行监管的重要手段，促进规范行医。

1.临床合理用药检测控制2.抗生素等特殊药品使用分级控制3.临床路径治疗控制二、电子病历的应用，可有效促进医疗质量提高，提高医政管理力度。

1.病历质量控制2.处方质量控制3.护理质量控制三、电子病历的应用，可提高医疗纠纷举证能力，保障医疗安全1.危机值检测、危重患者警示及处理2.医疗知情告知警示及建议性临床决策医药卫生体制改革和医院管理是一项任重而道远、极为的复杂工程，电子病历是新医改重要内容之一。

电子病历的临床应用，可有效执行抗生素分级管理，顺利实施临床路径治疗，规范行医行，提高医疗质量。

我区卫生系统若实行电子病历，则可顺利达到“诊疗程序规范化”、“规范管理常态化”的目标，但还需解决以下几点：1、医院领导要足够重视；2、资金投入问题，我区虽然为山区县，但目前各医疗单位经济运行状况良好，全区域医疗单位联合开发便可有效化解；3、全院职工要积极配合，提出相关的业务需求；4、按照国家的有关要求和标准开发电子病历系统，建立标准化模板为以后的区域卫生信息共享做好准备；5、加强对职工的操作培训。

电子病历与医院HIS系统之间的关系电子病历作为我国医疗改革政策的重点，被大家所关注，那么，它和HIS（医疗信息系统）究竟是什么关系呢？为什么医院的信息化建设要以电子病历作为重点呢？1、电子病历依附于HIS。

电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。

比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。

各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。

因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。

可以说，电子病历渗透于HIS中。

2、电子病历系统与传统的HIS的不同。

从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。

在内容上，有不同的侧重和要求。

比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。

电子病历强调病人信息的原始性和完整性。

电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的。

电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。

总结来说理想的电子病历应当具有两方面功能：1．医生、患者或其它获得授权的人，在需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时，在任何情况下都可完整、准确、及时获得它们，并可得到准确的释义，在需要时可以最大限度地得到详细、准确、全面的相关知识。

2．电子病历可以根据自身掌握的信息和知识，主动进行判断，在个体健康状态需要调整时，做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。

之所以称做理想的电子病历是因为这两方面功能看似简单，但含义深刻，数十年内很难完全实现。