南软电子病历系统解决方案EMR

门诊电子病历(EMR)解决方案李科威①②陈昊③郑媛媛④①中科院(深圳)低成本健康工程中心，518055，深圳市南山区西丽深圳大学城学苑大道1068号②科凌力医学软件（深圳）有限公司，518028，深圳市百花一路国城花园1-6G③广州军区广州总医院医务部，510010，广州市流花路111号④河南新乡市第一人民医院，453000，新乡市化工路建业花园36号楼一单元一楼西户摘要分析了当前电子病历(EMR)所存在的问题，认为战略上现时不宜从住院EMR寻求解决之道，而应该从门诊EMR发现新的突破点，另辟EMR的创建途径。

文章陈述了构成新EMR的条件和要件，指出如何通过医疗本体和智能决策体系，舍弃病历的模版成型方式，改用过程记录方式，自动生成门诊EMR。

文章还阐述了一些新颖的功能点，在保证原生态门诊病历形式的前提下，尽量符合医生思维习惯，起到对门诊医生的辅助作用。

文章最后配发了自动生成的门诊EMR的病例样张，以给医生评价增加直观感受。

关键词电子病历、病历模版、门诊流程、医疗本体、医学知识库、临床决策支持卫生部最新发布的《电子病历1.0版方案》[1]全面深刻地总结了当前EMR的成绩和不足。

方案中提到“目前我国理想的EMR尚未问世”，这为我们企业指出了当前努力的方向：除完善现有的EMR体系外，更需要获得新的突破。

我们知道，住院病历是EMR守护的重镇，战略上不容轻举妄动；所以突破口或许应该从EMR的门诊方向上寻找。

我们根据卫生部2009年的卫生统计公报[2]估算，中国的门诊量对住院量之比（次/人:日/人）是83:17，这表明解决门诊EMR 行将产生的巨大影响。

但是，要在EMR上取得突破谈何容易，它首先需要思维的创新和长期积淀的技术能力。

回顾我们的技术实践，已经在智能医学领域的前沿徜徉了14年；现在或许到了我们应该挺身而出的时候？是机会为推动电子病历的进一步发展充当马前卒、垫脚石。

1 当前EMR的技术状况与问题EMR在中国的发展过程，一直都伴随着如何解决提高住院病历书写效率的问题，之后在充分利用计算机电子文档的拷贝特性上达成一致，并逐渐相因成习，形成了今天的状况。

摘要：编写此文希望能够帮助完善门诊电子处方系统,发挥电子处方的优势。

方法:阐述电子处方实施后带来的好处。

结论:电子处方简化了就诊流程,提高了工作效率,改进了医疗服务质量,改善了医患关系。

我国近几年医疗信息化建设明显呈上升趋势,特别是近年来随着我市卫生区域信息化建设工作的不断深入开展 ,使得全市各医院信息化工程的不断加快 ,促进了医院电子处方系统的普及。

推广EMR电子病历系统管理的意义在于能够帮助医疗机构改善处方质量、提进一步降低了医师处方的差错率 ,提高了药师的工作效率 ,节省了患者的时间,提高了医院门诊的服务质量和工作效率等优点 ,相信随着ENR电子病历系统的普及率逐日递增会广大患者和医生的欢迎和好评。

下面小编就借用近日收集的有关ENR电子病历系统的相关资料，为大家简单讲解ENR电子病历系统的作用及其价值所在。

ENR是电子病历系统(Electronic+Medical+Record)的简称，是一款在临床上广泛应用的医学专用软件。

医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。

涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。

在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求一、提高病历合格率一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。

提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。

二、节省时间对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。

通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。

第一章电子病历系统EMR概述第一节设计思想与系统架构设计思想EMR电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。

医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。

我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。

成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。

具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。

医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。

该系统的建设的将可以有效达到以下目标：(1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的医院管理理论和医院管理模式。

(2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护人员。

(3) 建立医院的办公自动化系统。

(4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。

(5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲的医学交流，可极大地推动医学的发展。

(6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。

(7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。

如：远程医疗服务，远程医疗监控等。

电子病历解决方案介绍二〇一六年八月一、概述电子病历（ Electronic medical record ，简称EMR）是指通过电子的方式采集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息，病人在医院整个诊断治疗过程的所有的临床医疗记录，包括病案首页，出入院记录、病程记录，检查检验结果，护理记录，手术记录，还包括治疗之后的回访记录等等。

卫生部关于《电子病历系统功能规范(试行)》的文件也指出电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

党中央、国务院在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出要大力推进医药卫生信息化，加快医疗卫生信息系统建设，要以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源。

卫生部去年已经颁布了《电子病历基本架构与数据标准》、《卫生系统电子认证服务管理办法》等一系列信息化相关文件，为电子病历在全国的大范围顺利的推广提供了保障。

电子病历系统绝不仅仅是病历的电子存储，而是整个医疗过程的全面信息化。

电子病历系统可以将患者历次在医院诊疗过程的信息全部记录下来，并能够针对这些数据进行后期的处理、查询和统计。

电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，能提高医疗工作效率，提高医疗工作质量，满足临床科研和教学需要，同时还能够为医院管理服务，提升医院的管理水平和服务水平。

电子病历系统还能够支持病人信息的异地共享，实现个人健康记录，并可以伴随病人流动实现数据的传递。

三、电子病历建设目标1.从功能要求来说，要求实现临床诊疗过程中的操作有：（1）实现医疗文书的电子一体化操作的功能要求，如：实现门急诊病历的电子化管理、门急诊处方的电子化管理、住院病历书写、病程记录书写、续打印、检查检验单的电子化开立，手术麻醉单的开立、手术麻醉排程、手术麻醉病历书写，住院会诊管理等。

电子病历管理(EMR)系统概述在医院:1.文字资料通过医生书写形成；2.图形通过医生手绘得到；3. 影像资料由各种设备在检查过程中或通过实验得到；4.数字资料通过实验室设备、检查等方式得到；5.声音资料通过录音设备录制得到；6.影片通过录影设备录制得到。

电子病历将这六种不同格式的资料集成在一起，建立临床数据对象模型，形成统一完整的临床资料管理体系。

《现代电子病历系统》具有完善的功能、独特的个性化设计、很强的操作性、灵活的适用性和专业的技术安全认证，集成病人病历的各种医嘱文字信息、诊疗影像信息、语音信息以及符合医学术语和报告规范的临床信息等。

电子病历同时具有记录、回放、处理、更新以及信息的安全认证、检索、存储、传输、统计功能，并且提供工作流程与网络管理、质量控制、诊疗报告输出等多种功能的医疗服务。

系统特点采用java语言，多层架构设计。

Spring 、Hibernate技术的应用。

基于XML技术结构化地描述和记录各类病历资料。

遵循国际标准如HL7，临床检验的LOINC，医学术语系统SNOMED，医学影像的DICOM 等等。

安全性、易扩展性、开放性。

支持7×24小时不间断运行。

主要特色模板生成器：病历模板可以动态设计，动态实现。

整个病历在设计上由基本单元、复合单元、数据模板、界面模板组成。

所有界面和数据均可以由用户自定义，维护界面十分友好简便，无须软件工程师参与, 病历中的内容使用结构化的方式存储。

病历痕迹化管理：病历内容修改由系统日志自动记录，医生在修改过病历中的任何一项内容后，系统日志会自动记录修改时间、修改内容、修改人等信息。

在进行病历质量审核的时候，只需要查看系统记录的修改日志，就可以清楚地查出病历所做的修改部分。

大量的临床消息、警告及提醒功能，最大限度的满足临床人员的业务要求。

如：首次病程记录在8小时内完成、入院记录在24小时内完成、病程记录三天一记、上级医师查房5天一记等等。

以帮助医生能够及时填写病历资料，避免医疗差错与纠纷。

武汉大学中南医院基于电子病历（EMR）的临床信息系统项目实施方案南京海泰医疗信息系统有限公司2011—08-02目录1。

1项目管理 (3)1。

1。

1项目实施组织机构 (3)1。

1.2机构组成 (4)1.1。

3项目实施人员名单 (4)1.1.4项目管理 (5)1.2实施计划 (7)1.2。

1项目实施范围 (7)1.2。

2项目准备–任务0 (8)1.2。

3项目启动—任务1 (8)1.2.4业务需求分析确认–任务2 (9)1.2。

5项目计划明确–任务3 (9)1.2.6系统接口开发–任务4 (10)1.2。

7临床业务实施–任务5 (10)1.2。

8用户上线操作培训- 任务6 (11)1.2.9系统运行维护计划 (11)1。

3进度控制表 (13)1。

3.1里程碑 (13)1。

3。

2实施步骤 (14)1。

4系统验收 (17)1.5培训 (18)1.5.1培训总则 (18)1.5。

2体系化、标准化培训 (19)1.5。

3基础培训 (19)1.5.4功能操作培训 (20)1。

5。

5系统运维培训 (21)1.1 项目管理1.1.1项目实施组织机构海泰公司的开发和实施都是严格遵循ISO9001：2000的管理规范，我们为医院制订的项目实施计划也是符合这个规范要求的。

项目实施由医院和海泰公司共同领导，领导小组成员应包括双方高层，负责项目协调，保障项目高效开展.项目管理组负责项目控制和项目内部协调,由医院和海泰公司各指派1名项目经理，共同组成项目管理组。

接口实施方案由项目管理组确定。

项目需求组主要负责项目的需求分析,项目需求组由医院和海泰公司人员共同组成。

产品组由海泰公司技术人员组成，负责海泰电子病历系统在整个项目中的应用,负责产品安装配置等工作.医院派1—2人配合和学习,以便最后系统上线后能够承担现场维护工作。

接口开发组负责海泰电子病历系统与医院HIS系统的接口开发和集成。

由海泰公司和HIS及其它厂商派技术人员组成。

电子病历系统（EMR）电子病历（ Electronic medical record ，简称EMR）是电子的方式采集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息的，病历信息就是病人在医院整个诊断治疗过程的所有的临床医疗记录，包括医嘱信息、病案首页，出入院记录、病程记录，检查检验结果，护理记录，手术记录，还包括治疗之后的回访记录等等。

盛方达电子病历在现代医疗管理理念的指导下，提供…以病人为中心‟的电子病历建设方案，促进医院“为患者服务”体系的建立和完善，采用 XML技术，结构化地描述各类病历，实现病历内容的国际化、标准化；并通过加密、修改痕迹、安全管理等措施最大程度上解决电子病历在目前法律问题上出现的…安全性‟问题；通过设置标准、通用化的接口，实现电子病历与医院各信息系统之间的信息互通，解决…信息孤岛‟问题，有效解决软件间的兼容问题；同时不仅从广度上重视电子病历的应用发展，更重要的是深度上的个性化应用发展，帮助医生不只是解决一个…纸质记录‟的作用，更重要的是帮助医生做出正确判断，防止医生无意识错误行为。

比如医生开处方时，电子病历应会自动告诉医生某个用药是否合理、是否对症、药品之间配伍是否合理等判断，于此让计算机真正发挥大存储量、快速处理的特点，减少医疗事故。

同时方案建设过程中力求保证…减轻电子病历的负重‟问题，解决前期高投入，后期维护费用高的问题，力求让电子病历在医院的信息化建设过程中起到…低投入高回报‟的作用。

通过电子病历建设，实现以下目标：1．实现各级医院的电子病历系统建设，完成医院内部的信息化共享2．建立电子病历共享服务平台，打破各个医疗机构之间的信息孤岛现象，实现电子病历的区域性共享项目建设中遵循以下原则：1.先进性2.稳定可靠安全性3.易用性、实用性、易维护性4.整体、前瞻性5.可扩展性、高兼容性6.一体化7.规范性项目建设内容：门诊工作站：门诊病人看诊处方管理；门诊病历管理；疾病上报管理；门诊会诊转诊管理；处方安全监测；住院工作站：住院病人医嘱管理；住院病历管理；疾病上报；院感登记；抗生素使用管理；处方安全监测；住院会诊转诊管理；临床路径的规范化管理；医疗文书；住院护理：病人管理；床位管理；病人转床转科转病区管理；医嘱审核提交；护理病历书写；三测单绘制；护理文书；质量与安全管理：病历借阅管理；病历完成时效性控制；任务警示提示；病历质量评估；病历操作记录查询；统计与科研检索：病案首页检索、病历全文检索临床路径管理：临床路径设计维护、临床路径执行情况统计、各科临床路径使用情况统计、路径变异率情况统计、路径治愈率情况统计、路径实施效果评估等。