200x年美国医院获得性肺炎(HAP)指南

医院获得性肺炎诊断和治疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)(中华医学会呼吸病学分会)医院获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 亦称医院内肺炎(Nosocomical Pneumonia, NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。

国际上多数报道HAP发病率0.5%~1.0%，在西方国家居医院感染的第2~4位；ICU内发病率15%~20%，其中接受机械通气患者高达18%~60%，病死率超过50%。

我国HAP发病率1.3%~3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)。

HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。

本指南从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。

1 HAP的临床诊断依据同CAP。

但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。

粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%~20%患者X 线检查完全正常。

2 HAP的病原学诊断与CAP的要求与步骤相同。

必须特别强调：准确的病原学诊断对HAP 处理的重要性甚过CAP。

HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。

呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。

HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。

培养结果意义的判断需参考细菌浓度。

此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。

在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。

欧洲呼吸学会( ERS )、欧洲重症医学学会( ESICM )、欧洲微生物和传染病学会( ESCMID )和拉丁美洲胸科协会(ALAT)近期在欧洲呼吸杂志上联合发布了新版「医院获得性肺炎」和「呼吸机相关性肺炎」的诊疗指南。

这是继去年美国感染性疾病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)之后又一个分量级的医院相关性肺炎( HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)指南，也从一定程度上反映了这一问题近年来受到的关注。

现将主要内容摘录如下：欧美 HAP/VAP 指南差异该指南专门提及去年 IDSA/ATS 的 HAP/VAP 指南，并明确指出，欧洲专家在一些观点上仍和美国存在差异，主要体现在：近几年，将「呼吸机相关并发症」作为 VAP 的替代评估在美国近几年已经很普遍了，但是由于其缺乏敏感性和特异性，该评估在欧洲还没有得到广泛使用。

在 HAP 和 VAP 的定义上，欧美也存在差异。

在 HAP 和 VAP 的诊断上，「定量培养」和「气管镜标本」的地位及其使用方法也存在明显不同。

抗菌药物的敏感性、耐药菌的分离情况都是存在地域性的。

在如何更好的预防肺炎的理解上，欧美也存在诸多不同，包括对于去定植的使用方面。

差异原因主要是欧美 VAP 发生率的不同。

在美国，近十年呼吸机集束化策略的广泛使用大幅降低了 VAP 发生率。

但在欧洲，尽管许多 ICU 在使用呼吸机集束化的策略，但肺炎发生率仍然很高。

在抗菌药物的管理方面，特别是在遇到 ICU 经验性使用的情况时，使用前是否需要授权仍存在差异。

此外，在一些欧洲国家仍然强调加强管理，这就导致医生可能不愿使用那些预期会覆盖 95% 可能病原体的广谱抗菌药物，而使用这种药物是IDSA/ATS 指南中的一个隐含目标。

新指南，新建议在 ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 指南中提出了 7 个主要问题，并赋予了相应的建议。

1. 对疑似 VAP 的插管患者，应采集远端定量标本来替代近端定量标本吗？建议在未使用抗菌药物之前采集远端定量标本，这是为了减少对于疑似VAP 的稳定患者的抗菌药物暴露，改善结果的准确性。

社区获得性肺炎相关问题Liusydoc 2012-10-15整理感染性疾病是急诊科最常见的一类疾病，抗生素是急诊医师的一把利器。

由与各种原因，严重感染患者，尤其是跨系统、跨学科或伴有MODS的患者常滞留急诊科。

起始抗感染治疗和经验性抗生素的选择是急诊医师无从回避的问题。

各类感染性疾病中，肺部感染首当其冲。

研究表明，75%的社区获得性肺炎在急诊科进行初始诊断和治疗。

因此，社区获得性肺炎是急诊医师应当深度把握的疾病。

本文的内容来自国内国外社区获得性肺炎指南，并结合专家授课意见和个人理解整理，愿与大家分享。

应强调，在临床上完全照搬指南的做法是不可取的，本地区微生物流行病学和药敏状况是重要的诊治依据。

另外，一些“特殊”患者也不能完全按照CAP指南去治疗，这些患者包括：具有免疫抑制性疾病患者（包括接受实体器官、骨髓或干细胞移植者）、接受化疗的癌症患者或者长期（＞30d）接受大剂量皮质激素治疗者、先天性或获得性免疫缺陷者、CD4细胞计数＜350cells/mm3的HIV感染者以及儿童肺炎患者（≤18岁）。

1、从分类谈起，肺炎需三个层次诊断肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物，理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。

我们在做出肺炎的诊断时，应当清楚基于哪种分类标准，不能只见树木而不见森林。

①按解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管性）肺炎和间质性肺炎。

②按病因分类：细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体、衣原体）、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形虫、原虫/卡氏肺囊虫、寄生虫等）（上述肺炎又称感染因素引起的肺炎）、理化因素所致肺炎（或称非感染性因素引起的肺炎，包括吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎/过敏性肺炎、放射性肺炎、化学性肺炎等）。

③按患病环境分：社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。

急诊医师对肺炎的诊断应至少包括以下三个层次，以全面把握肺炎患者的病情，给予恰当治疗。