下载文档原格式
呼吸内科药历建立日期：2013 年11月20日建立人：姓名性别女年龄36岁住院号入院时间：2013年11月20日出院时间：2013年12月10日籍贯：江西民族：汉工作单位：无联系方式电话号码：身高（cm）155 体重（kg）41 体重指数17.07血型未查血压mmHg 106/60无吸烟饮酒史，无不良嗜好。
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉：反复咳嗽、咳痰、喘闷2余年，加重11天。
现病史：患者缘于2余年前无明显诱因情况下出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，偶有脓痰。
今年六月在我院本科诊断为：1.慢性间质性肺疾病2.两肺感染3.右下肺支气管扩张4.右肺肺大泡，给予抗感染、化痰、平喘等治疗后好转出院，此次于11天前再次出现胸闷、气喘，伴有咳嗽咳痰，痰较少且不易咳出为白色粘痰，无心慌心悸，无腹痛腹泻，无尿频尿急，在瑞昌市人民医院给予头孢唑啉、左氧氟沙星、甲硝唑、氨溴索（具体剂量不详）药物治疗后无明显好转，遂于今日来我院就诊，门诊拟以“慢性间质性肺疾病”收治入院。
患者自起病以来食欲较差，精神睡眠一般，大小便正常。
既往病史：既往6年前在防疫站诊断：右肺肺结核，给予抗结核治疗半年，无高血压，无糖尿病，无心脏病史，否认肝炎、结核病等传染病病史及接触史，无外伤及手术史，无输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
既往用药史：头孢唑啉、左氧氟沙星、甲硝唑、氨溴索（具体剂量不详）。
家族史：家人身体健康，否认家族性遗传病、肿瘤病史。
过敏史：无食物药物过敏史。
药物不良反应及处置：无。
入院诊断：1、慢性间质性肺疾病2、两肺感染3、右下肺支气管扩张4、右肺肺大泡出院诊断：1、慢性间质性肺疾病2、两肺感染3、右下肺支气管扩张4、右肺肺大泡临床诊断要点：1、因反复咳嗽、咳痰、喘闷2余年，加重11天入院。
2、查体：体温 36.0℃脉搏 70次/分呼吸 19次/分血压106/60mmHg 胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动正常，语颤正常，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音。
肺部感染的中医辨证治疗中药治疗：1.肺部感染中药方-风热犯肺【肺部感染症状】咳嗽，痰盛，发烧，气喘鼻煽，无汗，舌苔薄白，脉浮数。
【肺部感染治法】清热解毒，辛凉透表【肺部感染方药】麻黄3克，杏仁9克，甘草6克，生石膏12克，银花6克，连翘9克，桔梗6克，芥穗12克，鲜芦根30克【用法】水煎服。
【肺部感染按语】此属风温犯肺之证，故治以辛凉宣透达邪为主，佐以清热解毒，治以麻杏石干甘汤与银翘散化裁获效，可谓平淡神奇。
2.肺部感染中药方-邪热内结【肺部感染症状】恶寒发热，咳嗽胸痛，无汗，恶心呕吐，腹痛便结，舌红苔黄腻，脉滑数。
【肺部感染治法】宣肺通俯，清泻热结【肺部感染方药】生石膏45克，瓜蒌30克，大黄5克，杏仁10克，知母15克，苍术10克，赤芍15克，柴胡10克，前胡10克，芦根30克【用法】水煎服。
【肺部感染按语】温热之邪犯扰于肺，传于大肠，表里同病，故治以宣肺通俯、清泻热结之法。
方用前胡、杏仁宣开肺气，生石膏、知母、瓜蒌、芦根清除里热，更用生大黄通泻腑气，釜底抽薪，以解上焦肺金之热雍，又配苍术运脾祛湿，以和胃气，柴胡疏肝清热，以舒中土，赤芍活血，以防凉寒过用有碍血行而使邪难解除。
妙在大剂量使用生石膏，而稍佐以小量生大黄。
配合主方，颇中病机。
3.肺部感染中药方-肺胃郁热【肺部感染症状】身热有汗不解，咳嗽痰内见红，舌苔薄腻而黄，脉濡滑数。
【肺部感染治法】清宣肺胃而化痰热【肺部感染方药】嫩前胡4.5克，清水豆卷12克，水炙桑叶9克，金银花9克，连翘壳9克，光杏仁9克，象贝粉4.5克，黑山栀9克，生甘草3克【用法】水煎服。
【肺部感染按语】风温，身热有汗不解，无形寒头痛之象，病邪由表入里，尚在卫、气之间。
叶香岩谓“在卫汗之可也，到气才可清气”，故治以栀子豉汤法清气透卫。
以其身热汗出，表卫已虚，故透卫仅取桑叶、豆卷等微幸微甘之品，勿令重虚其表，庶免汗多亡阳;以其已具脉数、苔黄之侯，尚无烦躁、口渴等症，里热未炽，故清气只用银花、连翘、山栀等轻清之品，使药力不犯中下二焦，勿令药过病所;以其“未传心包，邪尚在肺”，故以前胡、杏仁、象贝粉等宣肺化痰。
NT市第三人民医院药历药物治疗记录、药物治疗方案分析及药学监护计划姓名：XXX 科室：ICU 病区: ICU 床号:3床住院号：95110 2009年07月09日：首次药程录患者,XXX,84岁,因“乏力腹胀一月，加重伴尿黄尿少五天”于2009年07月08日入院,入院诊断为:肝硬化病毒性乙型,慢性肝衰竭, 慢性阻塞性肺疾病急性发作.I型呼吸衰竭,肺部感染,腹腔感染。
患者目前神志清，精神委，无创面罩正压通气，咳嗽咳痰，痰量较多，为黄浓痰，导尿管导出浓茶样尿液，多功能监护：HR：105bpm,R:20bpm,Bp:150/80mmHg,spo2:94~96%.查体：37。
C,神志清，精神萎，全身皮肤深度黄染，双肺呼吸音低，闻及少量干湿啰音，心律齐，腹隆软，轻压痛，移动性浊音（+），肠鸣音弱，肢体无明显水肿，NS（—），辅查：WBC:13.70*109/L, 肝功：ALT:369U/L,AST:898U/L,TBIL:239.9umol/l,DBIL;169.1 umol/l药物治疗方案分析：1.肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。
本例患者一般情况差，全身黄染严重且病毒指标达到107不适合抗病毒治疗，现给予一般支持治疗，保肝退黄降酶治疗，促肝细胞生长治疗，及应用肠道微生态调节剂；酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂同时防治肝性脑病，脑水肿，肝肾综合症等并发症。
2.肝衰竭患者容易合并感染．常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠粘膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等。
肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等。
感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。
本例患者已明确存在肺部感染，首先根据经验用药．选用强效抗菌素或联合应用抗菌素，同时可加服微生态调节剂尽可能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏实结果调整用药。
教学药历格式初始药物治疗方案监护计划：1.监测药物治疗的有效性①抗感染治疗：有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和x线胸片病灶吸收一般出现较迟。
凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。
症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。
②预防脑梗死：调整低密度脂蛋白胆固醇值＜2.07mmol/L，血压应小于150/90mmHg③血象及电解质水平：调整白细胞至正常值：（4.0～10.0）×109／L，血钠135-145 mmol/L2.给药时注意事项①盐酸氨溴索注射液以及其他中药注射剂不应与其他药物一同滴注，以免产生沉淀或配伍禁忌。
②给予头孢唑肟前应先皮试，防止滴注过程中出现过敏症状。
③病人在接受阿托伐他汀钙治疗前及治疗过程中都要进行标准低胆固醇饮食。
3.不良反应监测①过敏反应：头孢类抗生素可引起患者过敏反应，可表现为皮疹等症状，治疗过程中应关注患者情况，及时采取措施。
②胃肠道反应：该患者治疗药物中，多数可引起胃肠道的不良反应，如头孢唑肟、盐酸小檗胺片、普罗布考片等，应予以关注。
③出血风险：氯吡格雷的过量使用可能会引起出血时间的延长以及出血并发症。
如果发现出血应该进行适当的处理。
如果需要迅速纠正延长的出血时间，输注血小板可逆转氯吡格雷的作用。
④横纹肌溶解：阿托伐他汀偶有少数因横纹肌溶解引起肌红蛋白尿继发急性肾功能衰竭的病例报告。
肾损害病史可能是出现横纹肌溶解的一个危险因素，这类患者需密切监测药物对骨骼肌的影响。
与其它他汀类药物一样，阿托伐他汀偶可引起肌病（肌病定义为肌肉疼痛或肌肉无力，同时伴有肌酸磷酸激酶CPK超过正常值上限10倍以上）⑤心功能监测：二羟丙茶碱剂量过大时可出现恶心、呕吐、易激动、失眠、心动过速、心律失常。
甚至可发生发热、脱水、惊厥等症状，严重的甚至呼吸、心跳骤停，应予以重视。
肺部感染的治疗方法肺部感染是一种常见的呼吸道疾病，通常由细菌、病毒或真菌引起。
它可以导致咳嗽、呼吸困难、胸痛等症状，严重时甚至危及生命。
因此，及时有效的治疗对于肺部感染至关重要。
下面我们将介绍几种常见的肺部感染治疗方法。
首先，抗生素是治疗细菌性肺部感染的主要药物。
常见的抗生素包括青霉素、头孢菌素、大环内酯类等。
在使用抗生素时，患者应该严格按照医生的建议进行用药，不可随意更改剂量或停止用药。
此外，对于严重的细菌性肺部感染，有时需要静脉给药，甚至住院治疗。
其次，对于病毒性肺部感染，抗病毒药物是治疗的关键。
目前针对不同病毒的抗病毒药物已经相继问世，如奥司他韦、利巴韦林等。
在使用抗病毒药物时，患者也应该遵医嘱，严格控制用药剂量和频次。
此外，对于真菌性肺部感染，抗真菌药物是必不可少的。
常用的抗真菌药物包括伊曲康唑、氟康唑等。
需要注意的是，真菌性肺部感染通常病情进展较慢，治疗过程也较为缓慢，患者需要有足够的耐心和信心。
除药物治疗外，对于一些轻度的肺部感染，如支气管炎、轻度肺炎等，患者可以通过充分休息、多饮水、合理饮食等自我调理，加速康复。
此外，吸入雾化治疗、氧疗等辅助治疗方法也可以帮助患者缓解症状，促进康复。
最后，对于一些严重的肺部感染，如重症肺炎、肺部脓肿等，有时需要进行手术治疗。
手术可以清除肺部感染灶，帮助患者恢复健康。
但手术治疗通常作为最后的手段，只有在药物治疗无效或病情恶化时才会考虑。
总的来说，针对不同类型的肺部感染，治疗方法也有所不同。
但无论何种治疗方法，都需要在医生的指导下进行，严格遵守用药规定，不可盲目使用药物或随意停药。
同时，患者在治疗期间也应该保持良好的心态，积极配合医生的治疗，以便早日康复。
在治疗过程中，患者还需要密切关注自身的饮食和生活习惯，保持充足的营养和良好的生活作息，有助于提高免疫力，加速康复。
同时，避免接触空气污染、烟尘等有害物质，有助于减少病情的恶化。
综上所述，对于肺部感染的治疗，药物治疗是主要手段，同时也可辅以自我调理和必要的手术治疗。
