结直肠癌肝转移的手术治疗分析

作者单位:525247广东省高州市根子镇卫生院普通外科(梁池亮，黄旭佳);高州市中医院外三科(杨进华)通信作者:杨进华，Email:yjh168yang@163．com ·论著·结直肠癌同时性肝转移的手术疗效分析梁池亮黄旭佳杨进华【摘要】目的探讨结直肠癌同时性肝转移的外科治疗临床疗效。

方法收集自2001年2月至2008年2月诊治的86例结直肠癌伴同时性肝转移患者的临床资料，分析同时手术和异时手术患者的临床资料，对比2组患者1、3、5年的生存率。

结果2组肝转移瘤直径、肝转移瘤数目、肝转移瘤分布、术前血清CEA和肝功能Child-Pugh分级等临床资料比较差异无统计学意义(P均＞0.05);同时手术组1、3、5年累积生存率为80．3%、39．7%、13．8%;异时手术组患者1、3、5年累积生存率为78．7%、38．9%、14．1%，2组生存率无明显统计学差异(P均＞0.05)。

结论结直肠癌同时性肝转移的患者，行同时手术与异时手术疗效相似，在条件允许的情况下应行同时手术治疗。

【关键词】结直肠肿瘤;肝转移;同时切除;异时切除中图分类号:R735.3+5R735.3+7文献标识码:A文章编号:1674－8182(2012)07－0630－02The efficacy of resections of colorectal cancer with synchronous liver metastasis:an analysis of outcomes on sim-ultaneous versus separate resections LIANG Chi-liang*，HUANG Xu-jia，YANG Jin-hua．*Department of General Sur-gery，Genzizhen Health-Center of Gaozhou City，Gaozhou525247，ChinaCorresponding author:YANG Jin-hua，Email:yjh168yang@163．com【Abstract】Objective To investigate the curative effects of simultaneous versus metachronous resections for colorectal cancer with synchronous liver metastasis．Methods The clinical data of86patients with colorectal cancer complicating syn-chronous liver metastasis and received simultaneous or separate hepatectomy and primary colorectal lesions resections between February2001and February2008were recruited in present study．The1-，3-and5-year cumulative survival rates were com-pared in simultaneous resections(synchronous group，n=47)and separate resections(metachronous group，n=39)．Results There were no significant differences in the basic data including the diameter，the number and the distribution of liver me-tastasis tumors，serum carcinoembryonic antigen(CEA)before operation and Child-pugh class of liver function between two groups(all P＞0．05)．There were no significant differences in the1-，3-and5-year cumulative survival rates between syn-chronous group and metachronous group(80．3%，39．7%，13．8%vs78．7%，38．9%，14．1%;all P＞0．05)．Conclu-sions Due to having similar survival rates in simultaneous and metachronous resections，the patients with colorectal cancer complicating synchronous liver metastasis should receive simultaneous hepatectomy and resection of primary colorectal cancer if their body's condition is permitted．【Key Words】Colorectal tumors;Liver metastasis;Synchronous resection;Metachronous resection近年来，结直肠癌的发病率在我国呈逐年上升趋势。

中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2020版)一些数据15%～25%结直肠癌患者在确诊时即合并肝转移，而另有15%～25%的患者在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数(80%～90%)肝转移灶初始无法获得根治性切除未经治疗肝转移患者中位生存时间仅为6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶能完全切除[或可以达到无疾病证据(no evidence of disease，NED)状态]患者的中位生存时间为35.0个月，5年生存率可达30%～57%有研究结果表明：部分初始肝转移灶无法根治性切除的患者经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态结直肠癌肝转移的定义按照国际共识：同时性肝转移是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移；而结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移结直肠肝转移MDT根据患者的体力状况、年龄、器官功能、合并症等进行评估，针对不同的治疗目标，给予患者最合理的检查和最恰当的综合治疗方案(1a 类证据，A级推荐)。

(1)患者全身状况较差，不适合进行高强度治疗时，建议单药(或联合靶向药物)、减量的两药方案或最佳支持治疗，以提高生命质量并尽量延长生存时间。

如全身情况好转，可以再进行高强度治疗。

(2)适合高强度治疗的患者，依据肝转移的具体情况和是否伴有其他转移等，制订不同的治疗目标，给予个体化的治疗方案。

①肝转移灶初始即可以R0切除，且手术难度不大、肿瘤生物学行为良好的患者，其治疗目的是获得治愈。

应该围绕手术治疗进行相应的新辅助和(或)辅助治疗，以降低手术后复发的风险。

肝转移灶是否可以R0切除的判断应由肝外科、肿瘤外科、影像科专家联合进行。

肝转移灶可以R0切除，但手术切除难度较大时也应积极联合其他肿瘤局部毁损手段，如RFA和(或)立体定向放疗等，以达到NED状态。

②肝转移初始无法切除，但经过一定的治疗有望转为NED状态，且全身情况能够接受包括转移灶切除手术在内的局部治疗手段和高强度治疗的患者。

结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展【关键词】结直肠癌;肝脏转移;治疗;进展结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤,最有效的治疗方法是手术切除。

近年来发病率呈明显上升趋势,有40%～50%的患者死于肿瘤转移,肝脏是其最常见的转移器官。

25%的结直肠癌患者确诊时即伴有肝转移,另有25%患者在根治术后出现肝转移[1], 肝转移是影响结直肠癌患者生存率的主要原因。

结直肠癌肝转移的治疗是国内外学者研究的热点,本文对结直肠癌伴肝脏转移的治疗进展作一综述。

1 手术治疗手术切除原发灶及肝转移灶是首选疗法,是目前唯一能达到治愈的治疗手段,多项研究表明其术后5年生存率可达34%～38%,中位生存期28~46个月,疗效明显优于其他非手术治疗[2-3]。

1.1 适应证目前结直肠癌肝转移患者手术适应证:①患者心肺功能等一般情况允许,能够耐受手术;②原发病灶获得根治性切除;③肝转移病灶应完全切除(RO);④手术后保留足够的残肝量维持肝脏功能;⑤无其他部位转移或能够完全切除肝脏外病变。

通过合理掌握手术适应证,肝切除术的围手术期死亡率接近1%[4,5]。

既往认为,肝转移灶的数目、大小、分布部位是影响预后的重要因素,肝转移灶＞4个者预后较差。

最新的临床研究认为其已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的决定因素。

可手术的肝外转移病灶(包括肺、腹腔等)也不再是手术绝对禁忌证。

周志伟等[6]发现术后1,3,5年的生存率,转移灶直径＜5 cm者分别为65.61%,21.66%,14.58%,而直径＞5 cm者分别为41.77%,5.57%,2.78%。

Malik HZ等[7]报道在484例接受肝切除术的结直肠癌肝转移患者中有136例患者的转移瘤数目超过4个,其中36例转移瘤数目超过8个,4～7个转移瘤的患者术后5年生存率为38.4%,超过8个转移瘤的患者术后5年生存率为24.2%。

因此目前认为,不论转移灶的直径或数量多少,只要转移灶能够切除且留有足够的肝脏储备即推荐手术切除。

直肠癌肝转移5例诊断与治疗分析摘要目的:探讨直肠癌肝转移的外科治疗方法及其对预后的影响。

方法:本组5例直肠癌肝转移患者接受原发灶根治术以及肝转移灶切除术。

结果:随着技术的进步,对于直肠癌肝转移患者,手术的适应证得到了很大拓展。

关键词直肠肿瘤肿瘤转移资料与方法一般资料:本组直肠癌肝转移5例,男3例,女2例,病史3个月～2年,症状多以便血及排便习惯改变为主。

仅3例术前觉肝区不适,2例肝相关酶学指标轻度升高。

病理类型:乳头状腺癌2例,黏液性腺癌2例,未分化癌1例。

肝转移情况:左半肝3例,右半肝2例,单发结节4例,其中3cm者1例,多发转移灶1例,病灶位于右半肝及肝门。

治疗方法:本组手术中对原发肿瘤均采取经典的直肠癌根治术,其中miles 4例、dixon 1例。

术后切口感染2例、腹腔感染2例。

对术前和术中发现有肝脏转移灶的患者进行肝转移灶的切除术(部分肝切除),术后常规给予全身静脉化疗(5-fu+羟基喜树碱+cf)。

讨论直肠癌肝转移的诊断:根据肝转移发生的时间,直肠癌肝转移可分为同时肝转移和延迟性肝转移。

初次根治手术同时已存在肝转移者为同时肝转移,直肠癌根治术后以肝转移形式复发者为延迟性肝转移。

术前术中b超检查:是目前应用广泛、发现直肠癌肝转移的有效方法,对患者无创伤,价廉,可反复应用,可对直肠癌肝转移灶做出定位诊断,发现转移灶大小、部位、数目及与周围组织解剖关系。

ct:对1～2cm肝转移敏感性约75%,>2cm肝转移病灶几乎100%。

直肠癌肝转移灶ct所见为低密度区,少数可因钙化出现混杂密度,增强扫描能发现更小病灶。

ct阴性时仍有10%小的肝转移或主动脉旁淋巴结转移漏诊。

免疫学检查:术前测定cea可反映直肠癌浸润深度,淋巴结转移情况,dukes分期、肝转移等。

cea不是大肠癌特异性抗原,也不能早期诊断。

alp、ldh在大肠癌肝转移时明显升高,cea结合ldh、alp检查可对直肠癌肝转移做出明确定性诊断。

2024结直肠癌肝转移的转化治疗结直肠癌肝转移具有极其特殊的生物学特性，肝转移灶的手术切除可以给患者带来明显的生存获益，20%左右手术切除的患者可以获得治愈。

近年,随着结直肠癌肝转移外科治疗研究的深入和经验的积累，肝转移灶的手术切除越来越积极，肝转移灶的数目、大小、发生的时间，甚至合并肝外转移，这些因素已经不是肝转移灶手术切除的禁忌。

对于不可手术切除的肝转移灶，应该积极地选择强效的转化治疗进行转化，对于转化治疗有效的患者应该在合适的时机进行手术切除或者手术切除联合射频消融术/立体定向放射治疗。

关键词：结直肠癌；肝转移；转化治疗1.转化治疗与肝转移灶的数目分析北京大学肿瘤医院截至2022年治疗的1000多例结直肠癌肝转移患者的资料，结果显示，肝转移灶越多，肝切除术后患者生存越差。

其中单发肝转移的患者5年总生存率为52.6%,5年无病生存率为39.9%;肝转移灶≥5个的患者5年总生存率为30.4%,5年无病生存率为14.2%o1.1肝转移灶的数目是手术的绝对禁忌证吗？欧洲肿瘤学会(EUroPean SocietyforMedicalOncology,ESMO)2016年指南指出，肝转移灶≥5个的结直肠癌肝转移患者不适合手术切除。

2013年美国一项研究显示，相较于肿瘤数目，肿瘤对化学药物治疗的反应性对预后的影响更大。

2017年BritiShJournalofCanCer发表的一项欧洲多中心研究分别统计肝转移灶1~3个、4~9个、≥10个的结直肠癌肝转移患者预后情况，结果显示肝转移灶≥10个的患者5年总生存率为30%o该研究中的总生存期是从诊断后开始计算，包括了转化治疗阶段。

近年，对于肝转移灶数目很多的结直肠癌肝转移患者，手术治疗越来越积极。

2019年Adam等的一篇综述显示对于结直肠癌肝转移患者的治疗，外科切除的指征范围越来越大，包括年龄、肿瘤负荷、肿瘤数目、肝外转移、R1切除等都不是禁忌，可以进行手术治疗。

结直肠癌肝转移治疗规范（一）结直肠癌肝转移的定义。

1．国际通用分类：①同时性肝转移。

结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。

②异时性肝转移。

结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。

2．结直肠癌确诊时合并肝转移与结直肠癌原发灶根治术后的肝转移在诊断和治疗上有较大差异，因此本规范按“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。

（二）结直肠癌肝转移的诊断。

1.结直肠癌确诊时肝转移的诊断。

（1）对已确诊结直肠癌的患者，应当进行肝脏超声和/或增强CT影像检查，对于怀疑肝转移的患者加行血清AFP和肝脏MRI检查。

PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用。

（2）肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用。

（3）结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检。

2.结直肠癌原发灶根治术后肝转移的诊断。

结直肠癌根治术后的患者，应当定期随访肝脏超声或/和增强CT扫描，怀疑肝转移的患者应当加行肝脏MRI检查，PET-CT扫描不作常规推荐。

（三）结直肠癌肝转移的治疗。

推荐所有肝转移患者接受多学科协作治疗。

手术完全切除肝转移灶仍是目前可能治愈结直肠癌肝转移的唯一方法，推荐符合下述手术适应证的患者在适当的时机接受手术治疗。

初始肝转移灶不可切除的患者推荐经多学科讨论后行新辅助化疗，以期转化为可切除肝转移并择机接受手术。

1.肝转移灶手术的适应证和禁忌证。

（1）适应证：①结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。

②根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能，肝脏残留容积≥50%（同步原发灶和肝转移灶切除）或≥30%（分阶段原发灶和肝转移灶切除）。

③患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变。

（2）禁忌证：①结直肠癌原发灶不能取得根治性切除；②出现不能切除的肝外转移;③预计术后残余肝脏容积不够；④患者全身状况不能耐受手术。

直肠癌发生肝转移还能治吗，治疗方法直肠癌发生肝转移是直肠癌晚期的表现之一，治疗难度较大。

但如果早期发现并及时治疗，仍有治疗的可能性。

治疗方法包括手术切除、放疗、化疗、介入治疗等，此外还需要注意的事项有营养支持、减轻疼痛、心理疏导等方面。

一、治疗方法1.手术切除对于肝转移比较单发而且结节较小的患者，可以考虑手术切除。

手术切除对于局限于肝脏的转移效果较好，可以获得比较长的生存时间。

手术切除的情况下，要求患者身体状况较好，手术前需要进行全面的评估。

2.放疗对于不能手术切除的患者，可以考虑单独的放疗。

放疗主要是利用辐射破坏癌细胞的生长，控制癌细胞的扩散。

放疗可以联合化疗并使用，但这种方法对于治疗晚期癌症效果较差。

3.化疗化疗是以药物为主要手段进行的治疗方法。

可以选择一种或多种药物进行治疗，以达到控制肿瘤、缓解症状、延长生存时间的目的。

4.介入治疗介入治疗是通过导管将化疗药物或放射性物质直接注入肝脏的肿瘤内或肝动脉进行治疗。

这种治疗方法可以最大限度地减少化疗药物对正常组织的破坏，同时又能够保持治疗的疗效。

介入治疗一般需要经过专家评估之后才能选择。

二、注意事项1. 营养支持患者在治疗期间需要保持良好的营养状况，以增强身体抵抗力。

可以采用口服营养补充剂、静脉输液等方式来满足患者的营养需求。

同时也需要注意控制食物的热量摄入，以防止体重过度增加。

2. 心理疏导患者在治疗期间可能会面临很多心理压力，如恐惧、焦虑、抑郁等。

朋友、家人、医生的支持和理解对患者的恢复非常重要。

可以寻求心理医生的帮助，进行心理疏导。

3. 减轻疼痛治疗期间可能会出现疼痛，如肝脏内的钝痛、神经痛等。

可以使用镇痛药物来缓解疼痛，同时定期进行疼痛评估，以适当调整药物剂量。

4. 健康生活方式治疗期间需要尽量保持健康的生活方式。

可以适当增加运动量，保持良好的睡眠和饮食习惯，以提高身体免疫力，并改善治疗效果。

5. 定期随访治疗期间需要定期到医院进行随访，以及时了解治疗的效果，调整治疗方案，避免治疗的延误。

始终无法切除的结直肠癌肝转移的原发肿瘤外科治疗摘要20%的结直肠癌（CRC）病人在初診时即为Ⅳ期疾病，这些病人中75%～90%合并不可切除的肝转移（CRLM）。

CRLM是CRC治疗的难点，也是其最主要的死亡原因。

对于转化治疗失败，肝转移肿瘤始终无法切除的CRLM 病人，原发灶出现出血、梗阻或穿孔等并发症时，应姑息性手术治疗。

但是，对于无症状或症状轻微的原发肿瘤，其治疗策略仍然存在争议。

传统的治疗理念认为，对选择的始终无法切除的CRLM病人姑息性切除原发性肿瘤，然后进行全身化疗，可以使病人的生存受益，并可避免因并发症而急诊手术的必要性。

但是，亦有研究认为随着联合化疗和靶向药物的联合使用，可以很好地控制肠道原发病灶，而无需手术治疗，除非出现与之相关的并发症。

目前尚无针对该问题的RCT 研究提供Ⅰ级证据支持哪种方法对无症状的、始终无法切除的CRLM带来额外的生存受益。

ABSTRACT Twenty percent of patients with colorectal cancer have stage IV disease at their diagnosis，in which 75%-90% have unresectable metastases. CRLM is the difficulty of CRC treatment，and the most important cause for death. For patients with unresectable liver metastases who fail to undergo conversion therapy，primary tumors should be surgically removed when primary complications such as bleeding，obstruction or perforation occur. However，the treatment strategies for asymptomatic or mild primary tumors remain to be controversial. According to the traditional concept of treatment，palliative resection of the primary tumor in selected asymptomatic or minimally symptomatic patients with stage IV colorectal cancer should be performed and then undergo systemic chemotherapy，which is associated with longer survival and can reduce the likelihood of complications from the primary tumor and avoid the need for emergency procedures. Some studies reported that the combination chemotherapy and targeted drug could control the primary tumor without palliative surgery，unless there were complications associated with primary tumor. There is no grade I evidence available for the RCT study on this subject，which supports an additional survival benefit for asymptomatic CRLM primary tumors that are always unresectable.KEY WORDS colorectal cancer liver metastases；palliative；surgery；chemotherapy结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是最常见的恶性肿瘤之一，全球每年CRC的新发病例约120万，死亡病例超过60万[1]。

肠癌肝转移不再是晚期，癌转移最佳治疗方法告诉你肝脏是结直肠癌血行转移最主要的器官，在所有结直肠癌患者中发生率高达30%~50%，其中15%~25%的患者在确诊肠癌时即合并有肝转移，另有15%~25%的患者在肠癌原发灶根治性切除后发生肝转移。

如果这些病人没有接受治疗，中位生存期仅为6.9个月，5年存活率接近于0，肝转移是结直肠癌病人的主要死亡原因之一。

转移是恶性肿瘤的基本特征，但并不是说转移就一定是恶性肿瘤的晚期。

在所有的消化道肿瘤转移中，肠癌肝转移有其特殊性，被医学界认为可治，或者说是疾病的特殊状态。

与其他的消化道肿瘤不同，肠癌的转移灶很大可能仅局限于肝脏，不伴有其他地方转移。

通俗地说：出现了肝转移，并不意味着一定会有其他地方的转移，只要手术能切除肝脏的转移，可以获得和没有肝脏转移类似的治疗效果。

手术切除肝转移病灶仍是目前治疗结直肠癌肝转移的最佳方法，经手术切除后，肝转移灶完全切除的患者中位生存期为35-45个月，肠癌肝转移术后患者5年的生存率达到将近50%，要优于一些没有转移的恶性程度很高的三期肠癌。

对于一些有肝转移的肠癌患者，以前需要通过2次手术切除肠癌原发灶和肝转移灶，两者之间间隔2-3个月，对于患者的创伤巨大。

随着腹腔镜和机器人的使用，我们率先在国际上提出了一次手术同时切除肝转移灶和结直肠癌原发灶的治疗理念，经过经10年的实践，证明一次手术能大大降低手术对患者的打击，有效降低了手术创伤和手术费用，且不增加手术并发症。

另外，部分肠癌肝转移患者在就诊时已经失去了肝脏病灶手术机会，或者只能肝脏病灶部分切除，我们可以采用综合治疗的手段，包括化疗、分子靶向治疗、消融治疗以及中药治疗，把肿瘤控制在长期不发展的状态。

我国药学家研究的水溶性人参皂苷Rg3是近些年来最为重要的中药辅助治疗，在治疗过程中除了可以辅助西医治疗缓解副作用的同时还可以辅助肿瘤既不会迅速变大，也不会很快转移，也不会对其肝脏功能造成很大影响，既把病情控制在可控的范围内，也保留患者的生活质量，其药理作用在于研究发现rg3可切断肿瘤新生血管具有抑制肿瘤生长，诱导肿瘤细胞凋亡的作用，同时还可以修复受损干细胞，提高免疫力，水溶性更有利于身体的吸收，具有实际延长患者生存期的作用。