中风后肩痛(肩手综合征)中医诊疗方案(2017年版)2x4

- 181 -①辽宁中医药大学　辽宁　沈阳　110847②辽宁中医药大学附属医院通信作者：柏强中医治疗中风后肩手综合征的临床研究进展王卜玉①　柏强② 【摘要】　肩手综合征（SHS）作为脑卒中发病后遗症，造成患者上肢水肿、疼痛及不同程度的功能障碍。

近年来，临床上针对SHS 的发病机制和诊疗方案越来越多，查阅相关文献，祖国医学在治疗SHS 方面疗法丰富，优势明显，现总结中风后SHS 的中医临床研究进展，以期为治疗本病提供简便、有效新思路。

【关键词】　中风　肩手综合征　肢体肿胀　综述　针灸治疗 doi：10.14033/ki.cfmr.2024.09.045 文献标识码　A 文章编号　1674-6805（2024）09-0181-04 Progress of Clinical Research on Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Post-apoplexy Shoulder-hand Syndrome/WANG Buyu, BAI Qiang. //Chinese and Foreign Medical Research, 2024, 22(9): 181-184 [Abstract]　Shoulder-hand syndrome (SHS), as a sequelae of stroke, causes upper limb edema, pain and various degrees of dysfunction. In recent years, more and more mechanisms and diagnosis and treatment plans for SHS have been reported in clinical practice. Referring to relevant literature, it is found that Chinese medicine has abundant therapies and obvious advantages in the treatment of SHS. The progress of traditional chinese medical clinical research on SHS after stroke is summarized in order to provide simple and effective new ideas for the treatment of this disease. [Key words]　Stroke　Shoulder-hand syndrome　Swelling of the limbs　Review　Acupuncture treatment First-author's address: Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110847, China 中风即脑卒中，是脑部血管损伤或结构改变后，血液流动出现异常造成脑部组织损伤的临床综合征，分为缺血性卒中和出血性卒中。

脑卒中后肩－手综合征的中医药治疗进展摘要】肩-手综合征(shoulder-hand syndrome, SHS),又称卒中后反射性交感神经营养不良综合征(reflex sympathetic dystrophy,RSD),是偏瘫患者常见的并发症, 如不及时治疗,手部皮肤肌肉萎缩,手指挛缩,手功能丧失。

至今SHS无特异性疗法，而目前临床上中医药治疗效果较好，本文就近几年来中医药治疗该病现状作一综述。

【关键词】肩手综合征脑卒中中医药治疗进展肩-手综合征(shoulder-hand syndrome, SHS),又称卒中后反射性交感神经营养不良综合征(reflex sympathetic dystrophy,RSD),是偏瘫患者常见的并发症,其发生率在12% ～74.1%[1]。

根据临床表现,SHS可分3期:Ⅰ期表现为手部肿胀,色泽改变,肩、手部有疼痛性运动障碍;Ⅱ期表现为肩、手部疼痛性运动障碍减轻,肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失,开始出现肌肉萎缩;Ⅲ期表现为手和肩部呈营养不良性改变,肌肉萎缩明显,关节活动受限,挛缩[2]。

SHS如不及时治疗,手部皮肤肌肉萎缩,手指挛缩,X线上有广泛的骨腐蚀,手功能丧失[3]。

至今 SHS 无特异性疗法，而目前临床上中医药治疗效果较好，现将中医药治疗进展综述如下：1 针灸治疗1.1针刺治疗结合艾慈灸治疗吴雪梅[4]等采用针刺结合艾慈灸治疗SHS，针灸组用针刺加艾慈灸治疗，针刺组进行针刺治疗，方法：⑴针刺治疗取穴：肩髎、肩髃、肩贞、臂臑、臑会、曲池、合谷、条口(均取患侧)，每日1次，留针30min，10次为l个疗程，疗程间隔2天。

于每个疗程结束进行 VAS 积分评定。

3个疗程结束总结疗效。

⑵艾慈灸治疗取穴：肩髎、肩髃、肩贞。

操作：在每次针刺治疗结束，选取上述穴位，艾慈灸（舒适型）进行穴位贴敷，约10h取下。

l0次为l个疗程，每疗程间隔2天。

3个疗程结束总结疗效。

疗程均为30天。

针灸适宜病证之肩-手综合征[概述]肩-手综合征又称“反射性交感神经营养不良综合征”，1994年国际疼痛研究学会将其归为复杂的局部疼痛综合征I型⑴。

作为脑卒中后常见的并发症之一，多在脑卒中后1至3个月发生，其发病率在13%至55%⑵，主要表现为肩部、手部的肿痛，活动障碍，或者伴有局部皮色改变。

目前认为主要机制是脑卒中后影响到颅脑内的血管运动中枢，引发患者出现血管痉挛和交感神经兴奋性增高⑶。

按其发展规律，可分为三个阶段：早期为突然出现的偏瘫一侧手部浮肿、疼痛，肩部也为之痛楚，因浮肿、疼痛又使活动进一步受限；当被动活动时，其肩、手及上肢肌肉剧烈疼痛，而且多伴有肩关节半脱位，手部皮肤变薄及颜色改变、脱屑，手指多呈伸直位，不能屈曲。

中期可有明显的手部肌肉萎缩、疼痛及水肿，手指关节活动明显受限。

晚期患手则已出现特征性畸形，手的运动功能将永久丧失，严重影响患者的生存质量。

[病因病机]脑卒中后肩-手综合征属中医“痹症”；“偏瘫肩”范畴。

早在古医籍中就可见相关论述，如《针灸甲乙经》曰：“偏枯，臂腕发痛，时屈不能伸……肩时中痛，难屈伸，手不可举重，腕疾。

”《针灸大成》云：“中风腕酸，不能屈伸，指痛不能握物。

”《素问·痹论》言：“痹……在于脉则血凝而不流。

”《医宗必读》说：“脉痹即热痹也，脏腑移热，复遇外邪，客搏经络，流而不行，故瘕痹，肌肉热极……，皮肤色变。

”《病因脉治》载：“热痹之症……筋骨痛不可按。

”《黄帝内经素问注证发微》云：“筋痹则筋挛节痛，屈而不伸。

”《黄帝内经素问集注》云：“骨痹者……，骨节拘挛……，骨重难举……，以致肉卷而挛缩也。

”中医学认为肩-手综合征乃“因虚致瘀”的“本虚标实”之征。

患者素体肝肾不足，肾精亏虚不能生髓充骨，肝血不足不能濡筋养络，使气滞血瘀，枢机不利，脉络不通则肌肉挛缩疼痛；中焦虚弱，运化不足致水湿内停，水液泛溢肌肤故手肿胀。

[针灸方法]取肩髃穴、肩髎穴、肩贞穴、极泉穴、合谷穴、后溪穴、中脘穴为主。

中风病中医诊疗方案一诊断(一)中医诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准》（二代标准）进行诊断。

(二)西医诊断标准参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南（试行）》进行诊断。

（三）治疗方案的选择和依据。

治疗方案根据国家中医药管理局“十一五”康复重点专科中风病诊疗方案拟订。

1.诊断明确；2.生命体征平稳；3.征得患者和家属的同意。

（四）标准住院日为≤90天。

（五）进入路径标准。

1、第一诊断必须符合中风病诊断标准（TCD编码为：BNG080；ICD10编码为：I61、I63）；2、康复科住院患者，病情稳定；3、除外急性期重度昏迷、严重脑疝或并发心肌梗塞或合并严重肝肾功能障碍、重症感染、严重的糖尿病等患者；4、除外短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血等患者；5、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；6、患者同意接受治疗。

二中医治疗方案(一)急性期1.康复评定选择的量表包括简易智能量表（MMSE）评价认知功能，berg平衡功能评定，Brunnstrom偏瘫效价评定等。

如果发现存在抑郁以及运动、感觉、认知、交流和吞咽功能缺损，应由来自康复治疗小组的相应医师进行正规的评定。

2.治疗脑卒中急性期在内科治疗，以确保并发症风险的降低。

患者生命体征稳定后即可介入康复治疗。

进行床上良肢位的摆放、被动运动、早期床上活动（包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动）等等康复训练。

避免患侧肢体输液。

(二)中经络〔软瘫期〕１．康复评定运动功能评定首选Brunnstrom评价法、Fugl-Meyer量表运动功能评定、日常生活活动能力评定首选Barthel指数量表、Berg平衡功能评定。

此外，根据患者的功能障碍情况选择相关评定内容，如认知功能的评定包括失认症、失用症评定等；在康复训练中还应了解患者的心肺功能，避免过度疲劳，必要时可进行心肺功能评定。

中风后肩痛（肩手综合征）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中风病的中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2.中风病（急性脑血管病）的西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》（2007年）标准，符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准。

3.肩-手综合征的诊断要点参照中国康复研究中心制定的标准。

（缪鸿石、朱镛连等，脑卒中的康复评定与治疗，华夏出版社，1996年）（1）单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升；（2）手指屈曲受限；（3）局部无外伤、感染的证据，无周围血管病的证据；（4）多发生在脑血管病1～3月内。

（二）证候诊断1.气虚不运，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀，按之凹陷疼痛，皮色晦暗，肌肤甲错，木痛或不知痛痒，身倦乏力懒动，少气懒言，舌淡暗或有紫斑，脉沉涩。

2.痰湿阻络，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀沉困，按之凹陷，皮薄色多晦暗，肢体沉重懒动，局部发凉，脘腹痞闷胀痛，泛恶欲吐，头身困重，口淡粘腻不渴，面色晦黄，舌淡胖苔白腻，脉濡缓。

3.阳虚寒凝，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀，按之疼痛不移，色青，局部发凉，且疼痛较甚，常在夜间加剧，遇寒凉时更甚，喜以厚衣物裹之，畏寒喜热，舌暗色紫或有瘀斑，脉沉涩。

4.阴虚热灼，血瘀水停证：瘫痪侧肢体肿胀，颜色发赤，自觉有灼热感，抚摸时亦有局部发热，喜接触凉物，舌质绛或有瘀斑，脉数或细涩。

（三）肩-手综合征分期（参照全国第四届脑血管病学术会议：脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）及各类脑血管病诊断要点。

）1.Ⅰ期（急性期）：肩痛，活动受限伴同侧手（包括腕关节、手指）出现红、肿、热、痛、血流增加等血管运动性反应。

中西医结合治疗中风后肩手综合征临床观察摘要:目的:探讨中西医结合治疗肩手综合症的临床疗效优势。

方法:将30例中风肩手综合症患者随机分为A、B、C三组,,A组为中医传统针刺方法组， B组为西医作业康复治疗组，C 组为中西医结合治疗组，治疗时间为28天,治疗前后统计结果。

结果: C组在疼痛量表评分、改良的Fugl-Meyer评分以及ADL量表评分等方面与A、B组比较,有统计学意义(P<0.05)。

结论:中西医结合治疗肩手综合症具有更好的疗效，可以更好地促进中风患者的肢体康复。

关键词:中西医结合;肩手综合症;临床研究肩手综合征又称卒中后反射性交感神经营养不良综合征，是中风后偏瘫患者常见的并发症，此综合征的临床表现为：初期为患侧肩部疼痛，活动受限，手肿胀，特别是手背部皮温升高，手的颜色呈紫色或桔红色，手部活动受限等，后期常出现手肌肉萎缩甚至畸形。

严重影响患肢功能的恢复，从而大大减低了患者的生活能力。

目前，其病因尚不完全明确，可能与以下因素有关，①交感神经受到刺激后出现血管运动和皮肤腺体功能紊乱；②患肢长期处于不良体位，尤其是掌屈位；③患肢活动不充分；④患肢输液时液体渗入手部组织内。

以上因素导致患肢局部血液回流障碍，从而引起肢体肿胀，手部皮肤温度升高，关节疼痛，活动障碍等症状。

临床上对肩手综合征亦尚无特效治法，但近年来中医药结合康复疗法在肩手综合症方面有了很大的进展，取得了很好的疗效，很大地减低了病人的残疾程度。

极大地提高了患者的生活质量。

现将对比治疗的30例肩手综合症患者，临床疗效汇报如下：1临床资料1.1一般资料：自2008年12月至2010年6月住院及门诊筛选患者30例，随机分为中医传统针刺治疗组A组，西医作业康复治疗组B组，针刺结合康复治疗组C组。

入组前三组的性别、平均年龄、病程、病情等经统计学处理,无明显差异，。

1.2 纳入标准①符合1995年第四次全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准中中风诊断标准[1];②符合肩手综合征的诊断标准[2];③病情处于I期;④病程为1-6个月；⑤年龄在50～70岁。

中风后肩痛（肩手综合征）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为肩手综合征（卒中后）的住院患者。

一、中风后肩痛（肩手综合征）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象1.中医诊断：同时符合第一诊断为中风（TCD：BNG080）及第二诊断为中风后肩痛，且本次住院主要表现为肩痛。

2.西医诊断：同时符合第一诊断为脑梗死（ICD-10：I63）或脑出血（ICD-10：I61），及第二诊断为肩-手综合征，且本次住院主要表现为肩-手综合征症状。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中风病的中医诊断标准：参照“国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准（试行）》（1995年）”。

（2）中风病（急性脑血管病）的西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》（2007年）标准，符合急性脑梗死或脑出血的诊断标准。

（3）肩-手综合征的诊断标准：参考中国康复研究中心制定的诊断要点。

①单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升；②手指屈曲受限；③局部无外伤、感染的证据，无周围血管病的证据；④多发生在脑血管病1～3月内。

2.疾病分期（1）Ⅰ期：急性期（2）Ⅱ期：营养障碍期（3）Ⅲ期：萎缩期3.证候诊断参照国家中医重点专科中风后肩痛（肩手综合征）协作组制定的“中风后肩痛（肩手综合征）中医诊疗方案”。

中风后肩痛（肩手综合征）临床常见证候：气虚不运，血瘀水停证痰湿阻络，血瘀水停证阳虚寒凝，血瘀水停证阴虚热灼，血瘀水停证（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科中风后肩痛（肩手综合征）协作组制定的“中风后肩痛（肩手综合征）中医诊疗方案”、《中医内科常见病临床诊疗指南》（中华中医药学会编著，人民卫生出版社）及中华医学会神经病学分会编写的《中国脑血管病防治指南》（2007年）标准。

1.诊断明确，同时符合第一诊断为中风及第二诊断为中风后肩痛（肩-手综合征），本次住院主要表现为肩-手综合征症状。

2.患者适合并接受中医康复治疗。

中风病（脑梗死恢复期）诊疗方案（2017）疾病名称（ICD 码）中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）。

西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10 编码：I63）。

一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2．西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。

（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（二）疾病分期1．急性期：发病2周以内。

2．恢复期：发病2周至6个月。

3．后遗症期：发病6个月以后。

（三）证候诊断1．风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

2．痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

3．痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

4．阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

5．气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

二、治疗方案（一）针灸治疗临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。