下载文档原格式
一、目的为提高我院咯血介入治疗的安全性、有效性和及时性，保障患者生命安全，特制定本应急预案。
二、适用范围本预案适用于我院咯血介入治疗过程中可能出现的突发情况。
三、组织机构及职责1. 成立咯血介入治疗应急小组，由以下人员组成：（1）组长：由具有丰富临床经验的主治医师担任，负责全面协调应急工作。
（2）副组长：由具有丰富临床经验的副主任医师担任，协助组长开展工作。
（3）组员：由具有丰富临床经验的医生、护士、技师等组成，负责具体实施应急措施。
2. 应急小组职责：（1）负责制定和修订应急预案，确保预案的实用性和有效性。
（2）负责组织应急演练，提高医护人员应对突发情况的能力。
（3）负责收集、整理和分析咯血介入治疗过程中的突发事件，及时报告上级领导。
（4）负责协调相关部门，确保应急工作的顺利进行。
四、应急预案流程1. 识别与报告（1）医护人员在咯血介入治疗过程中，一旦发现患者出现突发情况，应立即停止操作，并向组长报告。
（2）组长接到报告后，立即组织应急小组进行分析和评估。
2. 评估与决策（1）应急小组根据患者病情和突发情况，评估风险程度，制定相应的应急措施。
（2）组长根据评估结果，决定是否启动应急预案。
3. 应急处置（1）根据应急预案，应急小组立即采取以下措施：①对患者进行生命体征监测，包括心率、血压、呼吸等。
②保持呼吸道通畅，必要时进行气管插管。
③根据患者病情，给予吸氧、补液、抗感染等治疗。
④如出现窒息，立即进行心肺复苏。
⑤如需进行手术，立即通知手术室，做好术前准备。
（2）医护人员在应急过程中，密切配合，确保患者安全。
4. 后期处理（1）应急结束后，应急小组对事件进行总结和分析，查找原因，提出改进措施。
（2）将事件处理情况报告上级领导。
（3）对相关人员进行培训和考核，提高应对突发情况的能力。
五、注意事项1. 应急小组成员应熟悉应急预案，确保在紧急情况下迅速采取有效措施。
2. 医护人员应加强咯血介入治疗过程中的风险意识，及时发现和处理异常情况。
咯血的介入治疗流程及规范24小时咯血量200ml～300ml以上或血细胞比容减少30%可以诊断为大咯血。
呼吸系统疾病9%～15%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率极高,达60%～80%，主要为失血性休克或呼吸道大量血液堵塞窒息而致死。
病因咯血常见的病因以肺结核(38%)、支气管扩张(30%)、支气管肺癌(9%)，慢性肺部炎症和肺脓肿(9% )多见，同时肺动脉－静脉瘘、肺动脉栓塞、肺隔离症、肺霉菌病、肺外伤、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、支气管动脉瘤、支气管动脉—肺动脉瘘、支气管动脉曲张、凝血异常等也可以导致大咯血。
临床表现咯血病人常有原发肺内病变存在，且有反复咯血病史且逐渐加重以及贫血貌。
据估计肺泡内积血量达400ml即可出现明显的氧气交换障碍，并且症状出现与出血速度密切相关，当病人出现面色、脉搏、呼吸、血压改变和紫绀等威胁生命的症状或需输血维持血容量均可视为大咯血。
解剖基础支气管动脉的起始咯血大部分来自支气管动脉（90%以上），肋间动脉等，绝大多数开口于第５胸椎体上缘到第６胸椎体下缘范围内的主动脉腹侧壁。
右侧支气管动脉起源于：右侧肋间动脉（44.9%）；主动脉降部（30.6%）；主动脉弓（14.3%）；右锁骨下动脉（10.2%）左侧支气管动脉主要起源于：主动脉降部（86.5%）；主动脉弓（10.9%）。
此外支气管动脉尚可起自头臂干，甲状颈干，胸廓内动脉，心包膈动脉，膈下动脉，腹主动脉，甚至冠状动脉等。
支气管动脉的走形及分布支气管动脉自体循环大动脉发出以后都位于气管、支气管背侧，穿行于同侧迷走神经各分支组成的复杂的肺神经丛中，沿两侧支气管进入肺门。
另外亦有分支到食管中段、气管及支气管旁淋巴结、肺间质淋巴结等，脊髓前、后动脉均可能起源于肋间动脉或与肋间支气管动脉共干。
支气管动脉栓塞术采用Seldinger技术经股动脉选择性插管至支气管动脉，先行支气管动脉造影确定出血部位、程度，再行治疗性支气管动脉栓塞出血血管。
大咯血栓塞介入治疗1、麻醉及手术体位（1）麻醉方式：一般采用局麻（2）手术体位：平卧位，双下肢分开并外展2、常用器材和物品（1）介入造影手术包3、常用药品及抢救器材①常用药品：生理盐水、肝素、利多卡因、抗凝药、溶栓药（尿激酶等）、造影剂100~150ml。
②常规抢救药品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。
③常规抢救器材：心电监护、除颤仪、吸氧装置、吸引器。
（术后护理）1、术后心理护理介入治疗手术后，病人心理上有一定的解脱感，但是新的心理变化又随之而来，担心治疗的效果和预后、会不会复发，担心对生活和工作是否带来影响，以及经济上的负担，会再度出现焦虑情绪。
针对这种状况，护士应理解病人的心情，热情解答病人提出的问题，关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。
2、一般护理（1）体位：为防止穿刺部位出血，病人需卧床休息24h，穿刺侧肢体平伸制动12h，12h 后可在床上轻微活动，但应避免下蹲、剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。
肢体制动期间指导病人在床上翻身，以减轻病人的不适。
（2）休息饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，避免冷食物诱发咳嗽，少食多餐。
注意休息，保证充足的睡眠。
（3）穿刺部位的观察与护理：穿刺处绷带加压包扎6h，观察穿刺部位有无渗血、出血，有无血肿形成，如有出血应立即压迫止血，应注意压迫部位的准确，根据穿刺的方向，一般在穿刺点的前方0.5cm左右。
并通知医师进行处理。
（4）下肢血液循环的观察严密观察双下肢皮肤颜色、温度、感觉、肌力及足背动脉搏动情况。
如出现患侧足背动脉搏动减弱或消失，肢体麻木、肿胀、皮肤温度降低、苍白、疼痛。
警惕动脉血栓形成或动脉栓塞的发生，若出现皮肤颜色苍白、皮温下降、感觉异常、肌力减退等现象，应及时报告医师，遵医嘱使用血管扩张药及神经营养药物，并配合物理治疗。
3、病情观察密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态，必要时心电监护，并做好记录，直至平稳。
【摘要】目的总结支气管动脉-肺循环瘘的DSA表现和介入治疗经验。
方法21例咯血病人，经DSA证实存在支气管动脉-肺循环瘘，根据血管瘘的类型、数目、瘘口的大小、循环时间选择不同种类和大小的栓塞剂对瘘口和病变血管进行栓塞。
对其中6例DSA可见到明确瘘口并且循环时间短于1 sec 的病人，先用明胶海绵颗粒对瘘口作预栓塞，然后用长约1 mm 的5-0真丝线段进一步栓塞。
其余15例循环时间长于1 sec 者，直接用真丝线段进行栓塞。
栓塞术后随访0.5~3 y，评估治疗效果。
结果DSA 表现为支气管动脉-肺动脉瘘和支气管动脉-肺静脉瘘者分别为15例和6例，同时合并肋间动脉-肺循环瘘者5例。
其中17例经支气管动脉栓塞后达到即刻止血效果，有3例栓塞术后咯血量明显减少，经保守治疗后痊愈出院。
总有效率为95.2%。
另1例因肋间动脉和锁骨下动脉参与供血，未能有效止血，在介入术后6 h 转胸外科手术治疗。
经随访发现，有2例分别在介入栓塞后4 m和11m复发，5例在19 m内死于肺癌合并症。
结论支气管动脉-肺循环瘘在咯血病人中是常见的血管异常，可加重咯血和心肺疾病的进展，经皮穿刺支气管动脉栓塞术是有效的治疗方法。
【关键词】咯血；支气管动脉；栓塞，治疗性；治疗结果The DSA findings and the interventional therapy experience of bronchial artery to pulmonary circulation shunt. LV Wei-fu*, ZHANG Xing-ming, ZHANG Xue-bin, ZHANG Zhen-feng, HOU Chang-long, HU Shu-dong.*Department of Radiology, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001,China【Abstract】 Objective To analysis the DSA findings and interventional therapy experience of bronchial artery to pulmonary circulation shunt (BPS). Methods BPS were confirmed by DSA in 21 patients with hemoptysis.The disorder vessels were embolized using various kinds and sizes embolism particles with according to the shunt tipe and number, the shunt orifice size and circulation time.In 6 patients within 1 sec circulation time , the shunt orificeswere pre-embolized using gelfoam particles,and 5-0 silk segments measuring about 1 mm were used for compensative embolism.The remaining 15 patients beyong 1 sec circulation time were embolized only using silk segments.Results According to DSA findings, bronchial artery to pulmonary artery shunt and bronchial artery to pulmonary vein shunt were confirmed in 15 and 6 patients, respectively.Among them,17 patients stop bleeding instantly after embolization, and the bleeding decreased significantly in the 3 patients.The total effective rate was 95.2%。
咯血的介入治疗流程及规范24小时咯血量200ml～300ml以上或血细胞比容减少30%可以诊断为大咯血。
呼吸系统疾病9%～15%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率极高,达60%～80%，主要为失血性休克或呼吸道大量血液堵塞窒息而致死。
病因咯血常见的病因以肺结核(38%)、支气管扩张(30%)、支气管肺癌(9%)，慢性肺部炎症和肺脓肿(9% )多见，同时肺动脉－静脉瘘、肺动脉栓塞、肺隔离症、肺霉菌病、肺外伤、先天性心脏病、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、支气管动脉瘤、支气管动脉—肺动脉瘘、支气管动脉曲张、凝血异常等也可以导致大咯血。
临床表现咯血病人常有原发肺内病变存在，且有反复咯血病史且逐渐加重以及贫血貌。
据估计肺泡内积血量达400ml即可出现明显的氧气交换障碍，并且症状出现与出血速度密切相关，当病人出现面色、脉搏、呼吸、血压改变和紫绀等威胁生命的症状或需输血维持血容量均可视为大咯血。
解剖基础支气管动脉的起始咯血大部分来自支气管动脉（90%以上），肋间动脉等，绝大多数开口于第５胸椎体上缘到第６胸椎体下缘范围内的主动脉腹侧壁。
右侧支气管动脉起源于：右侧肋间动脉（44.9%）；主动脉降部（30.6%）；主动脉弓（14.3%）；右锁骨下动脉（10.2%）左侧支气管动脉主要起源于：主动脉降部（86.5%）；主动脉弓（10.9%）。
此外支气管动脉尚可起自头臂干，甲状颈干，胸廓内动脉，心包膈动脉，膈下动脉，腹主动脉，甚至冠状动脉等。
支气管动脉的走形及分布支气管动脉自体循环大动脉发出以后都位于气管、支气管背侧，穿行于同侧迷走神经各分支组成的复杂的肺神经丛中，沿两侧支气管进入肺门。
另外亦有分支到食管中段、气管及支气管旁淋巴结、肺间质淋巴结等，脊髓前、后动脉均可能起源于肋间动脉或与肋间支气管动脉共干。
支气管动脉栓塞术采用Seldinger技术经股动脉选择性插管至支气管动脉，先行支气管动脉造影确定出血部位、程度，再行治疗性支气管动脉栓塞出血血管。
自从1963年Viamonle 成功实施了第一例选择性支气管动脉造影（Selective bronchial arteriography，SBAG），1974 年法国学者Remy首先应用支气管动脉栓塞术（Bronchial artery embolization，BAE）治疗大咯血成功。
人们已逐渐开始并不断增多利用BAE治疗大咯血，并取得较为满意效果，目前，大多数学者推荐为首选治疗方法。
适应症及禁忌症适应症一般说来，任何急性大咯血或反复较大量咯血；一次咯血量≥200ml，经内科治疗无效或经手术治疗又复发咯血，如支气管扩张症所知的大咯血、肺结核咯血、肺肿瘤咯血、肺部血管畸形咯血等。
怀疑出血来自支气管动脉，而无血管造影禁忌症者均可考虑行支气管动脉栓塞治疗。
包括（1）反复大咯血，胸部病变广泛功能差，无法作肺切除者（大咯血患者大多有长期肺疾患）；（2）需手术治疗，暂不具备手术条件，必须先控制出血者；（3）咯血经手术治疗后复发者；（4）拒绝手术治疗的大咯血病人，（5）支气管动脉栓塞术后复发咯血者。
禁忌症（1）严重出血倾向，插管局部皮肤感染，碘过敏，肝肾功能障碍，严重甲亢，体弱，发热和感染者；（2）肺淤血以及肺动脉严重狭窄或闭塞的先天性心血管病患者；（3）支气管动脉或肋间动脉与脊髓动脉沟通，在造影或栓塞时，将引起脊髓损伤而致截瘫者；（4）导管在靶血管固定困难或者试注对比剂明显返流者。
介入手术操作常规术前准备1.术前明确出血部位，为准确栓塞提供可靠的资料，胸部摄片及CT尤其是HRCT对出血部位的确定明显优于支气管镜，根据临床检查确定可能的出血部位进行栓塞。
2.术前有活动性咯血的病人，需保持呼吸道通畅和吸氧3.术前可肌注安定10mg4.准备好抢救的药物和器械，如吸痰器、面罩、气管插管、气管切开包等，以备急用5.血管造影必需的介入器材：如穿刺鞘组、造影导管、碘对比剂6.把可能出现的并发症及危险性告诉病人家属，并在手术同意书上签名。
术中操作支气管动脉术前造影为栓塞咯血的支气管动脉提供途径，是进行支气管动脉栓塞的先决条件。
可采用5F或6F胃左动脉导管，Cobra导管等，在DSA监控下，将导管插至胸主动脉弓处并成形，拉至胸主动脉相当于支气管隆突水平，上下滑动，当导管尖滑入支气管动脉入口部时，用手推非离子型造影数毫升确定为支气管动脉后行支气管动脉造影。
右肺病变发生率高于左肺，尤右肺上叶易受侵犯，在活动性咯血期间，结合胸部影像学资料，应用DSA能更清晰地显示出血病灶的部位。
造影一方面可显示病灶的直接出血征象（病灶区支气管动脉内造影剂外溢，当出血量≥0.5—1.0ml可显示外溢），动态观察更为明显，为最可靠的定位指标，但显示率不高，为2%--24%。
具体表现为：（1）肺实质内有造影剂渗出形成片状或斑点状出血；（2）同侧同叶三、四级支气管腔内有造影剂涂抹。
另一方面可显示间接出血征象：（1）患侧支气管动脉增粗；（2）病灶血管增多、紊乱；（3）动脉瘤样改变；（4）支气管动脉—肺动脉瘘形成；（5）病灶的肺实质内存在较弥散的浓染区.支气管动脉栓塞造影情况明确后，将导管头插入支气管动脉，并尽量深入，再手推注入少量对比剂（2~3ml）证实无返流及无脊髓动脉显影后，进行栓塞治疗。
当肺部有慢性病或先天性心脏病史，造成肺动脉血运障碍，气体交换不良时，支气管动脉可增粗，起代偿肺动脉的作用，同时血流快，流量大，利于区别病变部位，插管，药物灌注及栓塞剂进入病变血管。
确定出血部位后，采集一张造影片以备参考，然后将导管伸至所需支气管动脉开口，行栓塞治疗，肺癌所致出血则先行药物灌注化疗后再行支气管动脉栓塞。
（1）选择性支气管动脉插管（Selective bronchial artery embolization, SBAE）及同轴超微导管选择栓塞技术（3F的SP导管），首先可以避免或减少栓塞剂返流引起误栓，其次避开支气管动脉肺门附近发出的食管动脉及其他小分支，支气管动脉脊髓支多数起自肋间支气管动脉，由肋间支发出的行选择性插管，避开肋间动脉就可以避免误栓脊髓动脉。
（2）栓塞剂及栓塞方法的选择1）明胶海绵采用1㎜大小颗粒进行栓塞，栓子能够进入小的病灶使之栓塞，减少侧支循环的形成，且分布均匀，又能避免液体栓塞剂所致的广泛支气管粘膜坏死。
但明胶海绵在一定时间内会被吸收，而使栓塞的血管再通，可采用与末梢栓塞剂鱼肝油酸钠联合应用，鱼肝油酸钠已被证实为一种有效的末梢栓塞剂。
栓塞时采用低压流控法注入。
注入过程中应避免栓子返流。
栓塞程度以大部分病理血管不显影为准，切忌过度栓塞，以免栓塞剂返流而引起其他血管的阻塞。
2）先用明胶海绵颗粒（1㎜x1㎜x1㎜）行末梢栓塞，再用明胶海绵条（1㎜x1㎜x10㎜）行主干栓塞，从而作到栓塞长久，稳定的效果，明胶海绵经高温消毒后变性，在体内停留可达180天。
3）用明胶海绵和丝线微粒分别加入造影剂混合栓塞，当见到血流缓慢或完全停止时，立即终止栓塞，避免栓塞剂返流。
4）亦有学者用明胶海绵加红霉素联用，报告有较好疗效。
5）国外文献有报道用直径0.3～0.5㎜的PVA联用直径2㎜的PVA，或联用直径2--3㎜的铂金弹簧圈，或与明胶海绵联用，效果较理想，国内关于PVA在大咯血中的应用报道较少.（3）栓塞术后常规造影栓塞剂注入后再注射造影剂证实所有供血支气管动脉大部分栓塞完全，退管于动脉鞘中，注入适量肝素钠盐水后，导管鞘及导管同时退出，压迫止血穿刺点，防止出血。
一般支气管动脉栓塞术对大咯血的止血率约达95%，复发率约10%。
提高疗效的关键是对病灶的支气管动脉供血情况的详细了解。
首次治疗时，要注意病变区多支血管供血的情况，尽可能栓塞所有供血动脉的支气管动脉，方能达到长期止血的目的。
术后处理1.术后平卧返回病房，24h卧床休息，监测生命体征。
注意观察咯血情况和无下肢麻木乏力等脊髓损伤的表现2.常规应用止血药及抗感染3.吸氧，保持呼吸道通畅4.辅助治疗心功能抗生素治疗化疗或抗癌治疗贫血患者补血，以达到满意效果。
原发病治疗注意事项在支气管动脉未见明确出血血管时，应在异位起源支气管动脉及肺外侧支动脉寻找出血部位。
并建议临床拟作支气管动脉栓塞时术前应尽量不用或少用血管收缩剂，因可能导致出血动脉找不到或找不全。
但需注意，盲目追求将导管插至几乎接近出血部位，不但没有必要，而且会引起前向的血流减少，增加栓塞剂返流的危险性。
在介入栓塞术中过程中应：（1）尽可能探明供血动脉条数，予以栓塞；（2）每次动脉栓塞时应及时造影。
随时调整导管头的位置；（3）在支气管动脉——肺动脉分流时慎用明胶海绵颗粒栓塞，以防止细小海绵段随肺动脉循环流入肺内，造成肺梗塞，此时采用明胶海绵条栓塞则较安全。
（4）栓塞支气管动脉后应行靶血管造影，充分显示血管栓塞后的显影情况，如支气管动脉造影时显示中断，证明栓塞成功，否则采取补救措施或更换栓塞剂再行栓塞，直至将靶血管完全栓塞为止；（5）注意导管头深入靶血管的位置及靶血管有无脊髓动脉分支，严防栓塞剂造成脊髓损伤；（6）术后应用抗生素治疗3天，同时嘱患者轻咳，防止栓塞剂脱落。
疗效评价①基本治愈或即刻止血。
治疗后，连续3个月以上咯血未复发，活动性咯血者栓塞后，立即完全停止。
即时止血成功应以术后24小时出血停止为准。
②显效：咯血复发，但咯血总量小于100ml或较治疗前减少90%以上。
③无效：咯血较治疗前无明显改善。
术后复发咯血定义为痰中带凝血块或咯出鲜血，有两个高峰期，第一个高峰期为支气管动脉栓塞术后1---2个月，其主要原因为：原有病变血管未完全栓塞；栓塞物质被吸收。
第二个高峰期为支气管动脉栓塞术后1～2年，主要原因为原有病变进展，出现新的出血灶和/或侧支循环形成。
而术后2—3天，可继续咯出暗红色血，多为肺内陈旧性出血所致。
术后再咯血术后再咯血的原因：1）栓塞后的支气管动脉再通2）肺动脉或异位血管供血（如肋间动脉，胸廓内动脉分支供血）并发症及防治（1）支气管动脉内膜损伤，支气管动脉穿孔，栓塞剂逆流入主动脉；（2）发热，胸闷，胸骨后烧灼感，肋间痛，吞咽疼痛或困难，肩背痛，穿刺部位血肿，对症处理一周内基本能缓解；（3）而脊髓损伤致下肢轻瘫或截瘫，肋间皮肤坏死，食道—支气管瘘，肠系膜上、下动脉栓塞等严重并发症，应尽量避免。
一些作者认为如果有大的脊髓动脉起源于支气管动脉，则应视为支气管动脉栓塞的绝对禁忌症。
其预防一是要提高插管技术，注意识别有无支气管动脉与脊髓动脉共干；二是造影时最好用非离子型造影剂，且量不宜过大，脊髓损伤可在术后数小时内开始出现不同程度的下肢感觉异常，功能障碍，一周左右达高峰，为可逆性损伤，主要是由于造影剂毒副作用，或因导管阻断动脉血流而致缺血性改变，多数可在数天后逐渐恢复正常，因误栓所致其逆转机会相对较小，有可能造成永久性截瘫。
