咯血的介入治疗流程及规范

重症医学科急性大咯血抢救流程及规范
1.预防气道阻塞。

（1）平卧位，患侧向下。

轻轻咳嗽，将血咳出，不可屏气。

精神紧张者给予镇静剂，禁用吗啡。

2.维持呼吸循环
（1）吸氧。

（2）每日补液2000～3000ml。

（3）给予抗生素预防感染。

（4）有休克者快速补液、输新鲜血液。

（5）呼吸衰竭者给予呼吸兴奋剂。

3.积极止血。

（1）垂体后叶素10U用NS或25%GS40ml稀释后IV，10～15min推完以后，5%GS500ml内加入10-20U静滴维持（高血压、脑血管病、心衰、孕妇等禁忌）。

（2）其他止血药如止血敏、止血芳酸、安络血、立止血，云南白药均可用。

（3）肺结核大咯血可行人工气腹治疗。

4.外科手术。

出血部位明确，经上述处理不能止血者，如无手术禁忌证，可考虑手术切除病灶。

5.中医治疗。

（1）中成药：云南白药0.5g，口服，每日3次。

三七
粉3g，口服，每日3次。

白芨粉3g，口服，每日3次。

（2）中药注射剂：肺热壅盛者，予以鱼腥草注射液100ml，静脉点滴，每日1次。

阴虚火旺者，生脉注射液60～100ml，加入5%葡萄糖注射液250～500ml，静脉点滴。

（3）针刺：针刺孔最、肺腧、涌泉等穴位，根据病症
的虚实情况，采用相应的补泻手法，留针30min，每日1～2次。

肺咯血的临床诊断与介入栓塞止血治疗陈胜利广州市第一人民医院放射科（510180）1 咯血的定义声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血” （hemoptysis）。

是一种常见的临床症状。

咯血分度标准：国内外无统一标准。

少量咯血一咯血量v 100ml/24hs .中量咯血一100-500ml /24hs。

大量咯血一〉100ml/次或〉500ml/24hs .咯血的危害：⑴心理恐惧；（2）危及生命：国外文献报告大量咯血死亡率高达50％-100％，死因主要是窒息，其次是失血性休克。

在48 小时内咯血总量在600m1 以上者病死率为25％，在16 小时内咯血总量600m1 以上者病死为75％，而急剧从口鼻喷射大量鲜血，出血量在2000ml 以上者多为急性死亡性大咯血。

大咯血预后判断：有下列情况出现则预后不良。

①肺部病变广泛，心肺功能不全，年老体弱者；②咯血量大，3小时超过300ml, 18-24小时超过600ml者；③咯血量大且呈鲜红色；④伴有慢性阻塞性肺病及肺心病者。

咯血量与临床的关系：咯血量并不一定与疾病的严重程度一致，由于咯血常骤然发生而吐在地面，病人又容易将血液吞入胃，加上唾液和漱口水混杂，使咯出血液不易收集和正确估量。

一些文献报道，咯血量多少和危险性又不能很好吻合，因此，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否紫绀等，进行综合判断。

不论咯血量多少均可发生窒息，对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，故对这类病人亦应按照大咯血的救治原则，进行救治。

2 咯血的病因分析目前已知可引起咯血的疾病有近100种。

按其解剖部位的不同，可将其分为四大类，即：①气管、支气管疾患；②肺部疾患；③心血管疾患；④全身性疾患。

表1为国外大咯血患者病因分析表，表 2 为一组535 例国人咯血病因分布分析表。

介入诊疗操作规范血管造影一．全脑血管造影术【适应证】1．颅内外血管性病变。

如出血性或闭塞性脑血管病变。

2．自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血的病因检查。

3．头面部富血运性肿瘤术前了解血供状况。

4．观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。

5．头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。

【禁忌证】1．有严重出血倾向或出血性疾病。

2．有严重心、肝或肾功能不全者。

【操作技术】1．常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部；2．局麻下采用Seldinger技术置入血管鞘；3．在透视下依次行全脑血管造影，包括颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。

必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。

血管迂曲导管不能到位时，可使用导丝辅助；4．怀疑缺血性病变或老年患者应自下而上分段行各主动脉弓造影和弓上各级血管造影；5．必要时在行颅内血管造影时使用旋转DSA或3DDSA等DSA的特殊功能。

【并发症预防及处理】1．穿刺和插管所致并发症暂时性动脉痉挛、局部血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘、插管器械动脉内折断、动脉切割、动脉粥样硬化斑脱落、血管破裂、血肿形成、气栓；2．对比剂所致并发症休克、惊厥、喉头水肿、喉头或（和）支气管痉挛、肺水肿、急性肾功能衰竭、横断性脊髓炎、癫痫、和脑水肿。

二．肺动脉造影【适应证】1. 肺动静脉瘘2. 周围肺动脉狭窄3. 肺栓塞【禁忌证】1. 药物有关禁忌证2. 肺水肿和重度肺动脉高压3. 休克【操作技术】1．局麻下采用Seldinger技术插入心导管。

2．测量右心房压力曲线及从肺动脉至右心室连续拉出测压力曲线，观察记录心电图。

3．将导管置于右心室流出道附近或肺动脉主干中段。

4．通过压力注射器注入对比剂，注射速度10~15ml/s，对比剂用量成人每次为20~30ml，如做左、右肺动脉造影时，可分别将导管置于左、右肺动脉，对比剂和注射流速酌减。

5．快速连续摄影或DSA检查可采用以下三种方法中的一种，各种摄影方法均采用前后位（或半坐位）及左侧位摄影。

急性大咯血支气管动脉栓塞的介入治疗及护理摘要】目的探讨支气管动脉栓塞治疗肺部大咯血的介入治疗及护理。

方法以23例急性大咯血病人为例，通过选择性支气管动脉造影，用PVA栓塞颗粒、明胶海绵颗粒或弹簧栓将出血异常支气管动脉栓塞。

结果 1例三天后咯血复发，再次栓塞止血，其余各例一次性栓塞成功，随访半年未见复发。

23例都用PVA栓塞颗粒或明胶海绵栓塞，2例又用弹簧栓栓塞支气管动脉主干。

结论支气管动脉栓塞治疗急性大咯血是可靠、有效的急症止血方法。

有效的介入护理对手术成功及患者病情恢复至关重要。

【关键词】大咯血支气管动脉介入栓塞治疗护理咯血是常见的急症之一，当咯血量大于300ml/24h时，临床上称之为大咯血[1]。

大咯血严重危及生命，最大的危险是引起窒息，其次是休克。

最常见的病因是支气管扩张、肺结核、肺癌、尘肺、囊状纤维化等。

国内外都有相当多的相关报道，我院由于介入开展晚，仅四年时间，故将我院23例大咯血介入治疗护理的病历进行回顾总结。

1 材料与方法1.1 临床资料：本组23例，年龄32―72岁，平均52岁。

1.2 术前准备：所有病人常规检查胸部平片，急诊查CT扫描、血常规、凝血四项检查、腹股沟区备皮、碘过敏试验，除外其它血管造影禁忌症。

术前充分准备各类急救的器械和药品。

1.3 介入治疗方法：采用传统Seldinger技术穿刺右侧股动脉，5FMik导管选择性行双侧支气管动脉造影，必要时行内乳动脉和肋间动脉造影，寻找出血部位的供血动脉或异常血管，了解支气管动脉、肋间动脉和胸段脊髓动脉是否存在共干，根据情况用明胶海绵颗粒栓塞靶血管或弹簧栓栓塞动脉主干，直至中远段支气管动脉不显影，动脉血流完全或基本阻断即告栓塞成功。

2 结果2.1 支气管动脉DSA表现：支气管动脉与肋间动脉共干15例，8例支气管动脉迂曲、增粗、紊乱，合并有A-P分流的4例，造影剂明显外溢者6例,所有病例全部是先用PVA栓塞颗粒或明胶海绵颗粒栓塞，2例用弹簧栓栓塞主干，直至异常血管影消失，A-P分流消失。

介入诊疗操作工作流程和要求一、术前准备（一）手术适应症的选择：严格掌握手术适应症及禁忌症，选择科学的治疗方案。

对伴有全身严重疾病（如严重的冠心病，严重的肝肾疾病和血液疾病、近期发生脑中风等）患者拟行动脉支架置入术时要特别慎重。

凡预期效果不佳，风险性大者均应组织相关介入专业医生集体会诊后确定，必要时报医务部（院区业务部、市北院区管理部）或业务部审批，其他适应症、禁忌症遵照诊疗规范执行。

（二）术前检查：除急诊手术外，择期患者均应完善各项检查。

必查项目有心电图，血、尿常规及出、凝血常规、肝炎病毒学指标及相关病变部位的影像学检查等资料。

（三）术前用药：应针对存在的合并症和身体异常指标充分进行术前准备，如降血压，降糖，降血脂，停止和或应用抗血小板凝集等药物，对症处理等。

（四）术前讨论与术前小结：所有介入治疗方案必须进行术前讨论，手术难度大、风险高的病例应请相关专业的介入操作医师参加，必要时应组织全院会诊并报医务部（院区业务部、市北院区管理部）。

讨论应对患者相关检查和血管造影所见及拟实施的介入治疗方案，对术中术后各种并发症的风险进行评估，并提出具体防范措施。

要根据患者病情、经济承受能力等因素综合判断，选择最佳治疗方案，因病施治，合理治疗。

病历讨论实行三级医师负责制，最终由科主任或主持人决定是否进行介入治疗及手术方案，讨论结束后及时做好记录。

（五）加强科室间协作。

凡拟请其它科室协助实施介入诊疗操作，必须由主治医师职称或以上的人员签署会诊单并提前送达受邀科室，被邀科室应安排专人负责会诊（不超过24 小时完成），并根据患者的病情和会诊单的要求予以安排。

预计风险很大的手术应提前和心外科、ICU、麻醉等科室沟通好，以便随时取得支援。

（六）术前谈话与知情同意书的签署：主管医师应对手术的基本情况向患者或代理人预先进行沟通谈话，经过会诊确定手术后，由手术医师亲自谈话。

预计风险较大的治疗性介入手术应由手术者和科主任共同向患者全体家属交待手术的目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施和相关费用等。

大咯血栓塞介入治疗1、麻醉及手术体位（1）麻醉方式：一般采用局麻（2）手术体位：平卧位，双下肢分开并外展2、常用器材和物品（1）介入造影手术包3、常用药品及抢救器材①常用药品：生理盐水、肝素、利多卡因、抗凝药、溶栓药（尿激酶等）、造影剂100~150ml。

②常规抢救药品：多巴胺、阿托品、利多卡因、地塞米松等。

③常规抢救器材：心电监护、除颤仪、吸氧装置、吸引器。

（术后护理）1、术后心理护理介入治疗手术后，病人心理上有一定的解脱感，但是新的心理变化又随之而来，担心治疗的效果和预后、会不会复发，担心对生活和工作是否带来影响，以及经济上的负担，会再度出现焦虑情绪。

针对这种状况，护士应理解病人的心情，热情解答病人提出的问题，关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。

2、一般护理（1）体位：为防止穿刺部位出血，病人需卧床休息24h，穿刺侧肢体平伸制动12h，12h 后可在床上轻微活动，但应避免下蹲、剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。

肢体制动期间指导病人在床上翻身，以减轻病人的不适。

（2）休息饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，避免冷食物诱发咳嗽，少食多餐。

注意休息，保证充足的睡眠。

（3）穿刺部位的观察与护理：穿刺处绷带加压包扎6h，观察穿刺部位有无渗血、出血，有无血肿形成，如有出血应立即压迫止血，应注意压迫部位的准确，根据穿刺的方向，一般在穿刺点的前方0.5cm左右。

并通知医师进行处理。

（4）下肢血液循环的观察严密观察双下肢皮肤颜色、温度、感觉、肌力及足背动脉搏动情况。

如出现患侧足背动脉搏动减弱或消失，肢体麻木、肿胀、皮肤温度降低、苍白、疼痛。

警惕动脉血栓形成或动脉栓塞的发生，若出现皮肤颜色苍白、皮温下降、感觉异常、肌力减退等现象，应及时报告医师，遵医嘱使用血管扩张药及神经营养药物，并配合物理治疗。

3、病情观察密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态，必要时心电监护，并做好记录，直至平稳。

肺咯血的介入治疗(一)摘要:目的探讨行支气管动脉栓塞介入治疗和围手术期处理肺咯血的效果。

方法采用seldinger法经皮股动脉插管，行双侧支气管动脉数字减影血管造影（DSA），分辨确认病变动脉后，超选择导管进入病变动脉，注入适量明胶海绵碎粒及毛钢圈行出血支气管动脉栓塞，观察止血效果。

结果除1例肺癌咯血患者，术后2月死于肿瘤外，余病例随防4个月～2年9个月，治愈率为100%（20/20），其中一次介入治愈率为85.7%（18/21）。

所有患者手术过程顺利，围手术期配合良好，无并发症。

结论介入治疗是严重肺咯血首选有效的治疗措施，术前术中的心理护理和术中保持呼吸道通畅尤其重要，术后细致的护理对患者的康复、防止复发和预防并发症有着重要临床意义。

关键词:肺咯血;支气管动脉;介入治疗支气管动脉栓塞术治疗咯血已得到临床的公认，成为大咯血病人经内科治疗无效的首选治疗方法，也是唯一快速有效控制出血的治疗措施〔1〕。

汕头大学医学院第二附属医院自2003年7月～2006年1月，共行肺咯血介入治疗21例，疗效佳，现将肺咯血介入治疗和围手术期处理总结如下。

1资料与方法1.1临床资料本组病人21例，男13例，女8例，年龄28～64岁，中位年龄43.2岁，咯血史3～28年，咯血频率2～9次/年，14例咯血量大于120ml/d，所有病例均行胸部X线照片和/或CT扫描及有关实验检查，确诊为支气管扩张8例，肺结核并咯血7例，肺癌3例，不明原因3例，所有病例均经内科保守治疗咯血不止而行支气管动脉栓塞治疗。

1.2方法采用seldinger法经皮股动脉插管，行双侧支气管动脉数字减影血管造影（DSA），分辨确认病变动脉后，即注入立止血1ku，待血流减慢后，超选择导管进入病变动脉，注入适量明胶海绵碎粒及毛钢圈行病变出血支气管动脉双重栓塞〔2〕，观察外周分支及病变支气管动脉栓塞后情况，确认病变所供出血区域的血管栓塞完好，最后再次检查其它供血动脉，如无异常，手术结束，拨出导管覆盖无菌纱布，并用绷带加压包扎固定后，送回病房。