多发性创伤病人的麻醉

多发性创伤病人的麻醉
严重复合创伤病情紧急、危重、复杂，绝大多数需要急诊手术，其中麻醉处理的质量可直接影响治疗效果和预后，麻醉医师不仅要正确、及时处理麻醉问题，更要在心、肺复苏，休克治疗，创伤后呼吸困难综合症或急性肾功能衰竭的预防和处理等方面做出重要贡献。

严重创伤多为复合伤，处理较困难。

如头部损伤有30％合并其它部位损伤；胸部损伤有80％合并头部损伤、44％合并腹部伤、26％合并四肢伤；四肢、脊柱损伤有23．1％合并胸、腹或颅脑损伤。

应及时、正确、有效地处理病人，病情需要手术紧急治疗者，不得拖延。

严重损伤，早期只需重点初步检查，待病情稳定后再做详细、全面地检查。

一、麻醉前准备
(一)止痛
(二)呼吸管理
保持呼吸道通畅，通气良好。

许多严重创伤病人，因呼吸道梗阻、缺氧，在短时间内死亡。

如昏迷病人的舌后坠，胃内容物、凝血块和其它异物的阻塞，严重颌面外伤，组织水肿，口、鼻腔大出血造成的梗阻窒息等。

故要建立通畅的呼吸：迅速清除阻塞呼吸道的一切异物；昏迷病人将头后仰，托起下颌，放置口咽导管；充分供氧等。

呼吸困难的原因：呼吸道梗阻。

颌面、咽喉、颈部损伤，血液、分泌物和异物等引起上呼吸道梗阻；胃内容物误吸人；气管痉挛；呼吸道烧伤等。

颅脑损伤。

颅内压升高可致呼吸困难。

延髓损伤。

高位脊髓损伤。

胸部多发肋骨骨折。

外伤型横膈疝。

肺实质挫伤、充血、水肿。

张力性气胸、开放气胸造成纵隔移位，出现反常呼吸。

1．下列病情需要紧急气管内插管，或气管造口插管：颅脑损伤昏迷；颌、面、颈软组织严重损伤；颈椎骨折脱位；颌骨骨折错位；口咽粘膜水肿、血肿；颌面胸腹壁大面积严重烧伤等，均需要施行有效的呼吸管理。

2．多发骨折、长骨骨折、多发肋骨骨折等，不论有无缺氧表现，都需吸氧治疗。

3．虽已施行气管内插管呼吸管理，但缺氧仍未见明显好转者，应考虑存在肺挫伤性肺实质损伤，或并存低血容量，需加以正确鉴别，因两者在处理上截然不同。

肺挫伤时，输液稍过量，即易加剧肺组织间液渗出，由此加重气体交换障碍，故需严格限制输液量。

低血容量致肺泡血流灌注不足，缺氧无从改善，需积极补充血容量。

(三)失血量估计
一般无法精确获知，也不能仅以血压作为唯一依据。

根据创伤面积、部位及严重程度，凭经验可对失血量做出粗略估计。

1．开放性创伤，手掌大小创面的失血量为500ml。

2．闭合性创伤中度创伤，部位在上肢者，估计失血500ml；在小腿者500mi；在大腿、骨盆、腹部、胸部者，分别为1000ml。

重度创伤，部位在上肢、小腿、大腿、骨盆、腹部或胸部者，失血量分别为1000、2000、3500、4000、5000或4000ml。

(四)补充血容量
要求迅速、及时，以心率、动脉压、CVP、Hb及Hct为补充血容量的衡量指标。

1．对严重复合创伤病人，需开放两条以上静脉通路，保证输注通畅。

2．对原先心肺功能良好的创伤病人，于抢救之初，在CVP或PCWP指导下，允许在5-15min内输入500—1000ml液体，需要时可重复。

3．失血量在总血容量15％以内者，可单纯输注1-2L平衡盐液，暂不输血。

如果血压回升，且保持稳定，提示体内已无活动出血；反之，血压于回升后又复降，提示体内尚存在活动出血点，或血容量尚不足，需继续输平衡盐液或部分全血。

4．大量输注平衡盐液时，需监测Hct，以保持不低于25％为原则，否则应输部分全血。

5．创伤合并肺挫伤、脓毒血症、心力衰竭或肾功能衰竭者，平衡盐液输用量应有限制，输注速度需加控制，以晶、胶体液并用为妥。

羟乙基淀粉、右旋糖酐24h用量不宜超过1，000mi，余以全血或血浆补充。

6．严重创伤经输液补血治疗，血压仍低或末梢循环未见改善者，动脉输血；升压药：血压仍低时，可静注多巴胺100mg加人平衡盐液100ml，根据血压情况决定滴人速度；激素：在休克发生<4h应用。

可逆转重度休克·，效果好；注意纠正心源性休克、张力性气胸、心包填塞、心肌直接损伤引起的心律紊乱、心衰等，可用西地兰0.1-0.2mg静注，可起到效果；严重失血，采取积极有效的止血。

一方面要及时补充失血，一方面要积极止血，才能挽救病人生命。

外部及四肢等出血可用敷料压迫、止血带、休克裤等止血。

胸腹部的内出血，需立即手术探查止血。

并应怀疑并存心源性休克，此时，肺部听诊CVP或PCWP升高及颈静脉怒张有诊断价值。

7．严重创伤的输液输血量有时可达数千、甚至上万毫升，由此可能诱发大量输血不良反应，需采取预防措施。

8．麻醉前用药垂危、昏迷者可免用镇静、镇痛药，但抗胆碱药不宜省略。

以减少分泌和对抗不良反射的作用。

不要怕引起脉搏快。

创伤伴剧痛者，宜静脉慢注吗啡2-5mg，或哌替啶25-50mg，或芬太尼0．1mg。

二、麻醉选择
麻醉选择需在抗休克综合措施下进行。

(一)局部麻醉
除可单独使用外，可与全麻复合，以减少全麻药用量。

臂丛阻滞适用于上臂中1／3以下的损伤手术，也宜与全麻复合使用。

(二)椎管内麻醉
禁用蛛网膜下腔麻醉；下肢复合伤手术，在补足血容量的前提下，可慎用阻滞平面不超过Tlo的低位硬膜外麻醉。

如果在变动体位或注入少量局麻药后出现血压下降，提示血容量尚差甚多，应暂停用药，继续补液输血，并适量应用麻黄碱，于此期间应警惕心跳骤停意外。

(三)全身麻醉
严重多发性复合创伤手术一般都需在全麻下进行。

鉴于创伤性休克病人已有呼吸循环等功能损害，对疼痛刺激的反应多已迟钝，故以维持浅麻醉为原则。

1．麻醉诱导首先需控制呼吸道，以防返流、误吸，争取施行清醒插管。

如选用快速诱导插管，则禁用硫喷妥钠，可用氯胺酮或安定诱导，结合琥珀胆碱及环状软骨施压施行插管。

2．麻醉维持采用平衡麻醉原则，最好将局部浸润或神经阻滞与全身麻醉复合，藉以增强麻醉效果、减少全麻药用量和减轻全麻药对机体的扰乱程度。

3．麻醉苏醒存在返流、呕吐、误吸危险，需等待病人咳嗽、吞咽反射恢复、呼之能应的状态下拔管。

若呼吸循环尚不稳定，则暂时保管，继续抗休克治疗。

三、麻醉监测
1．脉搏、血压和末梢循环的测定和观察。

2．CVP对大量输血输液影响。

3．尿量与补液和肾功能的关系。

4．连续监测心电图了解心率、传导功能、心律失常、心肌有无缺血、电解质紊乱等，是危重病人常用的方法。

5．血气分析了解通气、氧合及酸碱平衡情况。

6．体温监测大量输血输液、广泛暴露创面等造成低体温，也可有体温升高。

7．呼吸功能监测主要是观察通过皮肤及渗血的颜色了解氧合情况；通过呼吸动度了解有无呼吸道梗阻、气胸及反常呼吸等，肺部听诊早期发现肺部的病理改变。

脉搏血氧饱和度
了解到机体是否缺氧。

8．术中出血量的测定，红细胞压积、电解质以及凝血像的检查，对进一步正确处理病人，很有参考意义。

9．创伤病人的监测有许多现代的先进仪器，但临床的观察不能被代替，仍不能忽视，只有全面的综合分析，才能得出正确的诊断。

四、围术期处理重点
在于继续抗休克综合治疗，维护肾功能，防治肾功能衰竭。

简明麻醉学2004.1出版艾登斌。