创伤急诊手术的麻醉处理讲解学习

第六十八章创伤病人的麻醉随着工业和交通现代化的发展，创伤病人日趋增多，在过去的10年中，创伤已成为世界范围内年轻人死亡的第一位病因。

据统计，在美国每年有约6000万创伤病人，其中10万多人直接死于创伤，而由创伤造成的残疾更是多达900万人。

同时，创伤病人的医疗费用也占到整个医疗费用的7％。

在我国，1997年仅交通事故伤达304217起，死亡73861人，伤190128人，分别较1990年增长21．5％，49．9％和22．6％。

由此可见创伤给社会造成了巨大损失，给人民生命健康构成巨大威胁。

由于创伤病人大多数属急诊手术，病情的严重和复杂程度很不一致，临床医师又常常无法获得病人的完整病史(包括合并症)和难以预期的结果。

因此，可以说对创伤病人的急救处理和麻醉管理是一项难度较高的工作。

为此首先要了解严重创伤的病理生理变化；其次是掌握紧急气道和循环处理措施；最后是选择合适的麻醉方法和药物，以及预防和治疗术中和术后的并发症。

第一节创伤性休克的病理生理严重创伤病人由于急性失血，使有效循环血容量锐减，当急性失血超过全身血量的20％时，可导致低血容量休克。

休克是人体对有效循环血量减少的反应，是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞损伤的病理过程。

在整个病理过程中缺血和缺氧是最关键的因素，虽然决定休克治疗最终效果的重要环节在于纠正细胞的病理生理改变，但至今在恢复细胞正常结构和功能方面，还缺乏特殊的治疗方法。

因此，休克治疗还是集中在宏观改变，也就是集中力量直接针对全身性病理改变，包括低血容量、心脏抑制、呼吸功能不全、肝肾功能衰竭和血液系统功能障碍等。

一、代谢障碍组织缺血缺氧时首先引起细胞代谢障碍，如ATP合成受到抑制，细胞内ATP含量减少，泵功能衰竭，使细胞内N／增多，K+外流，线粒体膜和溶酶体膜发生肿胀、破裂，最后细胞结构损害，成为“休克细胞”。

·二、微循环障碍创伤性休克时因组织血流量减少，细胞无氧代谢增加，导致酸性产物积聚，结果使毛细血管前括约肌舒张，毛细血管后静脉却收缩，毛细血管网开放，大量血液滞留，有效循环血量锐减，而滞留的红细胞和血小板凝聚后，形成微小血栓，出现弥散性血管内凝血(DIC)，更加重微循环障碍和由此引起的广泛组织损伤。

严重创伤手术患者麻醉处理要点有哪些【术语与解答】由于创伤后患者其病情可多变，尤其小儿和年老体弱患者，其不确定因素更为复杂多变，既给麻醉实施带来难度，又使麻醉术中加重患者风险，这就需要麻醉技术、麻醉技巧与麻醉用药灵活性综合运用和调控，其目的以使患者两大生命体征(即呼吸与循环功能)平稳渡过围术期。

【麻醉与实践】创伤患者因其损伤的部位不同其麻醉处理要点也有差异，但务必严格按创伤患者麻醉处理原则行事。

1. 麻醉选择①凡中度以上创伤患者其呼吸与循环功能均存在不同程度的影响，加之麻醉与手术可能更加影响乃至干扰呼吸与循环功能，故选择气管插管全麻较其他麻醉方法相对安全;②全麻诱导用药应综合性考虑，如严重创伤患者因显著低血容量，通常处于休克状态，其全麻诱导气管插管可只采用小剂量芬太尼复合小剂量肌肉松弛剂(如罗库溴铵、维库溴铵等)即可，甚至单独使用小剂量或适宜剂量肌肉松弛药则足够，以防止麻醉用药后所造成的血流动力学进一步降低，甚至心搏停止。

中度低血容量患者麻醉诱导用药可选择适量氯胺酮或依托咪酯与芬太尼类以及肌松药复合。

而轻度低血容量患者可应用适宜剂量的咪达唑仑或缓慢泵注丙泊酚复合芬太尼类麻醉性镇痛药与肌松药。

总之，气管插管全麻可保障机体充分供氧，有利于呼吸管理，可使麻醉医师具有充分的时间用以处理血流动力学异常问题;③麻醉诱导与麻醉维持期间密切观察各生命体征变化，及时调控血流动力学异常波动;④多数严重创伤患者大都选择较浅、甚至很浅的全身麻醉，以减轻剧烈疼痛刺激、维护呼吸道通畅、保障机体重要脏器组织的氧供和维持基本的血流动力学。

2. 麻醉处理严重创伤患者的麻醉不能肯定某一种麻醉方法或麻醉相关用药较其他方法或药物优越。

麻醉方法选择与麻醉药物的选用取决于:①患者的全身状况;②创伤程度、创伤特点、手术方法及要求;③对某一麻醉药物是否存在禁忌;④麻醉医师的经验与技术水平，以及用药习惯与操作熟练程度;⑤严重创伤患者耐受麻醉与手术的能力极差，尤其存在血容量严重不足时，应将维持血流动力学平稳放在首位，即使选用对循环抑制轻微的全麻药如咪达唑仑、依托咪酯与麻醉性镇痛药芬太尼，也必须减量使用;⑥有时创伤性休克患者不需要任何麻醉药物即可完成气管插管，一般情况下，全身状况差者可在表面麻醉下实施气管插管，甚至依靠少量芬太尼与肌肉松弛药复合即能完成手术;⑦如果需全身麻醉，通常所用的静脉全麻药可经稀释后静脉缓慢注射或静脉滴注以及微量泵注入来完成麻醉诱导，如此可防止或避免稍不留意药物注射过快而引起循环抑制或骤降;⑧创伤患者一般常用麻醉诱导药物为小剂量咪达唑仑或依托咪酯与麻醉性镇痛药芬太尼以及肌松药组合，而通常麻醉维持药常用小剂量吸入麻醉药或小剂量丙泊酚微量泵注入与肌松药及芬太尼等复合。

第54章创伤病人麻醉据统计，目前在世界范围内创伤已成为年轻人死亡和伤残的首要原因，在所有年龄死亡的病例中占第四位，仅次于心血管疾病、肿瘤和脑血管疾病。

在美国每年有145,000人死于创伤，由于创伤而丧失劳动能力的数字更是惊人，创伤所用的医疗费用占所有医疗开支的7%。

创伤多发于年轻人，但同样程度创伤的老年人受伤后死亡率是年轻人的5倍。

创伤死亡分三个阶段：50%的病人死于受伤后1小时内，为立即死亡，主要为心脏大血管或脑干撕裂伤，这类病人几乎不可能得到抢救和任何医疗；30%死于受伤后几小时(称为黄金时间)，为早期死亡，主要是由于气道损伤、肝脾破裂、硬膜下血肿、血胸或其它引起严重出血的损伤，对这类病人若进行及时正确处理将有部分可能免于死亡；20%死于受伤后几天至几星期，称为后期死亡，主要是因感染或多器官功能衰竭致死。

由于医疗技术的发展和创伤急救的进步，预计后期死亡的比例将会增加，这涉及到包括免疫调节等多个医疗领域的努力和深入研究。

有关创伤病人麻醉的内容包括：术前急救，术中麻醉处理，术后复苏室及ICU工作。

因创伤而需要急诊手术的病人，病情严重程度很不一致，麻醉处理的难度也各不相同，处理得当与否直接关系治疗效果。

严重外伤或复合伤病人需要立即进行麻醉和手术，更有些病人在急诊室即要求麻醉人员处理各种紧急情况，其中主要为：呼吸、循环、镇痛和麻醉方面。

为此首先要了解严重创伤的特点和病理生理变化，其次是掌握紧急气道和循环处理措施，最后是选择合适的麻醉方法和药物，以及预防和治疗术中和术后的并发症。

第1节创伤病人特点与病理生理一、创伤病人特点（一）病情紧急严重创伤病人来院后必须争分夺秒组织抢救。

经过初检后，对主要损伤应抓紧时间进行治疗，待病情初步稳定后再做全面检查。

有严重内出血者，须抓紧手术时机，不可拖延。

由于病情紧急，术前没有充裕的时间了解病史和进行准备，须在手术的同时边了解边处理。

有成批伤员时，须做好组织安排。

（二）病情严重严重损伤均伴失血和失液，因急性血容量丢失常出现失血性休克，据统计其发生率可达9%。

胸部创伤病人的麻醉处理胸部创伤病人的围手术期管理因其特殊性而有需特别注意的地方。

术前要尽可能仔细了解病人的情况作好中心静脉穿刺及有创动脉连续测压;术中要特别注意有无缺氧、CO2蓄积和心律失常发生并及时纠正;术后要严格掌握拔管指征常规给氧，防止缺氧发生。

胸部创伤在车祸、高处坠落伤中较为多见且往往伴有其他损伤。

胸部创伤时气胸、血胸或血气胸的发生率近60%，但大多可通过胸腔穿刺或胸腔闭锁引流治愈。

需要及时手术治疗者往往病情较重，有活动性出血、大的肺裂伤或支气管破裂等情况。

结合我院近八年来对胸部创伤病人的麻醉处理，有以下一些方面需要注意。

首先，麻醉前应在病情允许的前提下尽可能地全面检查病人。

注意其受伤的时间、原因、程度及合并伤，是否饱胃(饱胃则先行胃肠减压)，意识状况，有无呼吸困难和紫组，气管是否移位，呼吸音是否清晰，有无休克、贫血或心率失常，有无气胸、血胸及胸腔内组织受压移位情况。

开放性气胸者宜用面罩加压给氧以使肺复张;张力性气胸者须先做胸腔闭锁引流减压后方可实施麻醉;休克者则需快速输血输液，必要时应用血管活性药物，最好使血压升至相对安全水平后再实施麻醉。

实施麻醉前应尽可能地行中心静脉穿刺和有创血压监测，保证有两路以上通畅的静脉通道。

清创术或开胸探查术应选择气管内插管全麻或支气管内麻醉。

麻醉诱导可选用适量的芬太尼、异丙酚、咪哇安定、阿曲可林或维库澳胺，维持可静脉复合或静吸复合用药，控制呼吸，维持适当的麻醉深度。

术中宜连续监测血压、心电图、中心静脉压、脉搏氧饱和度及呼末二氧化碳等。

开胸手术与其他手术相比具有一些特殊性。

开胸时的体位多为侧卧位，侧卧位时气管导管易移位、扭折、脱出或被病侧肺内分泌物、血液倒流等堵塞，造成支气管阻塞或肺不张，因此术中须密切注意气道压力、及时听诊，注意SPO2和PETCO2的变化，及时发现缺氧和CO2蓄积;术中应维持适当的麻醉深度和足够的肌松，以免病人突然躁动或苏醒，引起循环波动或咳嗽影响手术操作;对合并有肺挫伤者应仔细评估失血量，严格控制术中输血输液，防止输血输液过量导致或加重肺水肿、肺损伤。

急危重创伤急诊手术麻醉处理发表时间：2012-08-13T10:16:43.577Z 来源：《中外健康文摘》2012年第19期供稿作者：陈华陈荣波[导读] 麻醉医生，对严重多发性、合并伤急诊手术，麻醉处理前要根据受伤部位，病情危重，复杂程度，应高度重视。

陈华陈荣波 (江苏省泰兴市第二人民医院麻醉科江苏泰兴 225411）【中图分类号】R605.97【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0297-01 近年来，我院对270例严重创伤患者实施急诊抢救手术的麻醉，抢救治疗效果满意，现将麻醉管理中的一些体会总结如下。

1 资料和方法1.1 临床资料我院自2005-01～2011-12对270例严重创伤患者施行急诊手术，其中男214例，女56例，年龄14～89岁，平均年龄40岁。

致伤原因车祸136例，钝器伤16例，锐器伤86例，高空坠落伤32例。

1.2 受伤情况分类颅脑、胸复合伤36例（合并骨盆四肢骨折6例），颅脑、胸、腹复合伤28例（其中合并骨盆、四肢骨折16例、心脏、大血管损伤6例），颅脑、腹复合伤22例（其中合并骨盆、四肢、骨折8例），颅脑、四肢复合伤12例，胸腹联合伤64例（其中合并骨盆、四肢骨折32例），胸、骨盆、四肢复合伤20例，腹、骨盆、四肢复合伤88例。

创伤严重度评分（ISS）平均34.4分。

270例就诊时均有不同程度的休克，其中收缩压（SBp）≤90mmHg 228例（84.4%），≤60mmHg 38例（14.1%）。

8例患者在急诊室呼吸、心跳停止，抢救后施行急诊手术本组患者术中失血量平均1860ml。

1.3 麻醉方法全组患者均施行静吸复合全麻入室后开放静脉通路（1条外周静脉+1条中心静脉），立刻监测无创血压、心率、心电图、SPO2、保持呼吸道通畅，面罩加压吸氧。

静注东莨菪碱0.3mg。

麻醉诱导丙泊酚1～2mg／Kg，或咪唑安定0.1～0.3mg／Kg，芬太尼0.1～0.2mg维库溴铵4～10mg行气管插管，麻醉维持为异氟醚0.6～1.0 MAC+静注肌松剂，术中常规监测CVP、ECG、SPO2、BP、HR、呼吸末CO2浓度及尿量，动脉血气分析、电解质、出凝血时间、血细胞比容、血红蛋白。

创伤病人手术麻醉手术麻醉是一项在医疗领域中至关重要的技术，确保病人在手术过程中安全舒适。

对于创伤病人而言，手术麻醉显得尤为关键。

本文将探讨创伤病人手术麻醉的重要性、特点以及其应用的一些常见技术。

一、创伤病人手术麻醉的重要性创伤病人手术麻醉的重要性不言而喻。

创伤病人常常处于严重的疼痛状态下，手术过程中麻醉的恰当应用可以极大地缓解病人的痛苦。

此外，手术麻醉还可以确保手术操作的顺利进行，提供良好的手术条件，减少可能的并发症发生。

二、创伤病人手术麻醉的特点创伤病人手术麻醉和一般手术麻醉相比，有一些特殊的考虑因素。

首先，创伤病人常常有血容量不足、循环不稳定等生理状态，对麻醉药物的选择和使用有一定限制。

其次，由于创伤病人的机体反应性增加，麻醉的深度和稳定性的控制更为重要。

此外，创伤病人的全身状况可能较差，需要结合其他治疗措施综合考虑。

三、创伤病人手术麻醉常见技术1. 全身麻醉全身麻醉是一种常见的创伤病人手术麻醉技术。

通过将病人诱导至无意识状态，并维持在一定的麻醉深度下，确保手术操作的顺利进行。

全身麻醉通常采用静脉麻醉、插管麻醉或吸入麻醉等方式进行。

2. 局部麻醉局部麻醉是另一种用于创伤病人手术麻醉的常见技术。

通过局部麻醉药物的应用，局部麻醉可以在不对全身产生影响的同时实现手术部位的麻痹，使手术过程更加安全和舒适。

3. 神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉是针对特定手术部位进行麻醉的一种技术。

通过向特定神经周围注射麻醉药物，神经阻滞麻醉可以实现特定区域的麻痹，使手术过程更加安全。

4. 脊麻和硬膜外麻醉脊麻和硬膜外麻醉是一种常用于创伤病人手术麻醉的技术，通常用于下肢手术等。

通过将麻醉药物注射到脊髓周围，可以在不影响呼吸和循环的情况下实现手术部位的麻痹。

总结：创伤病人手术麻醉是一项重要的技术，确保手术过程中病人安全、舒适并提供良好的手术条件。

针对不同的情况，医生可以选择全身麻醉、局部麻醉、神经阻滞麻醉、脊麻和硬膜外麻醉等麻醉技术来满足创伤病人的需求。

怎样做好急症创伤病人的麻醉急症创伤病人指病情濒死按asa分类属第五类的病人主要发生于严重复合创伤及失血性休克病例共同特点是:病情复杂多变循环、呼吸代谢等系统功能都可出现严重损害如果不予有效处理随时都有生命危险。

对创伤病人施行手术和麻醉危险性大这与创伤病人的病理生理改变有关。

为减轻风险程度要求术前了解病情尽可能做好充分准备。

创伤病人病理生理改变急症创伤病人的创伤部位各异如颅脑损伤、肝脾破裂其所产生的病理生理改变也不同但共同点都是“休克”。

①严重创伤引起急性内外出血可致有效循环血量锐减当失血量超过总量%时可引起低血容量休克。

②继发水、电解质及酸碱失衡。

③急性胸部外伤或胸腹联合伤可导致通气障碍循环干扰缺氧和co必须的氧供加之机体应激反应促使氧耗骤增进一步加重氧供需失衡。

⑤交感活动和儿茶酚胺释放增强促使全身动脉血管收缩组织器官血液灌流不足造成全身性细胞缺氧病理生理改变。

抢抓手术时机急诊创伤患者多数存在活动性出血一旦明确诊断就要避免不必要的术前检查尽量少搬动病人缩短术前准备时间快速送手术室进行急诊手术只有及时手术止血才是挽回病人生命的惟一机会。

此时应一边积极抗休克治疗一边抓紧时间开始麻醉和手术以防延误手术时机。

麻醉处理原则麻醉处理原则:①了解病人的病理生理变化。

②掌握紧急治疗方法特别是心肺复苏、休克防治、急性肾功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征的预防和处理。

③根据病情选择恰当的麻醉方法和药物。

④预防和治疗术中及术后并发症。

麻醉处理包括三个阶段:术前紧急处理、术中麻醉处理、麻醉恢复。

麻醉前急救:麻醉前对急症病人施行适当的抢救能提高麻醉的安全性多数病人存在呼吸道梗阻因严重缺氧可能引起猝死。

因此对于意识丧失、深度昏迷的病人需头后仰并托起下颌或放置咽喉通气管必要时进行气管内插管以保证呼吸道通畅和供氧。

对于误吸呕吐物、异物、血块的患者及时吸除紧急时施行气管切开吸引、预防再次返流误吸。

对于因咽喉水肿又不能及时气管切开者在紧急情况下可用粗针头作环甲膜穿刺供氧。

创伤病人的麻醉处理创伤病人的麻醉处理目前在西方国家，创伤已成为儿童和青壮年死亡的首要原因，是所有年龄死亡原因的第三位。

在我国创伤为所有死亡原因的第四位。

创伤多发于年轻人，但同样程度创伤的老年人受伤后死亡率是年轻人的5倍。

创伤死亡分三个阶段：50%的病人死于受伤后1小时内，为立即死亡，主要为心脏大血管或脑干撕裂伤，这类病人很难得到抢救；30%死于受伤后几小时(称为黄金时间)，为早期死亡，主要发生于剧烈的，但可逆转的损伤，如气道损伤、闭合性颅脑损伤、肝脾破裂、血气胸或其它引起严重出血的损伤，对这类病人若进行及时正确处理将有部分可能免于死亡；20%死于受伤后几天至几星期，称为后期死亡，主要是因感染、ARDS或多器官功能衰竭致死。

正确的诊断和麻醉处理对改善严重创伤病人的预后极其关键。

创伤病人麻醉的内容包括：术前急救，术中麻醉处理，术后复苏室或ICU病房继续监护治疗。

一、创伤病人的特点与病理生理变化1.创伤病人病情特点创伤病人的病情复杂多变。

严重创伤多为复合伤。

据统计，胸部损伤者约有80%合并头部损伤，14%合并腹部损伤，26%合并四肢骨损伤。

复合伤增加了病情复杂性，处理困难，死亡率也相应增加。

单纯胸部损伤的死亡率约为10%，合并其它部位损伤的死亡率增至15~20%。

近年来老年病人也逐渐增多，因常并存心、肺疾病，给麻醉处理增添复杂性，并发症和死亡率增高。

创伤病人的病情危重紧急。

严重创伤常伴有失血和失液，因急性血容量丢失常出现失血性休克，据统计其发生率可达9%。

大血管破裂时，往往来不及抢救即可死亡。

严重胸部损伤或颅脑损伤，有时发展迅速，可因窒息、缺氧而猝死。

对严重创伤病人须强调早期循环、呼吸复苏，否则往往会丧失挽救生命的机会。

对严重创伤病人必须争分夺秒组织抢救，初检后抓紧手术时机处理主要损伤，待病情初步稳定后再做全面检查。

创伤病人疼痛剧烈。

多处严重创伤病人均伴有严重疼痛。

疼痛不仅增加病人的痛苦，还加重创伤性休克，并促使某些并发症的发生。