体外冲击波碎石术治疗知情同意书

莆田盛兴医院体外碎石手术知情同意书根据临床检查和B超等相关检查，您的病情如下：--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------一、为了您的安全治疗，必须进行以下术前检查：1、血液常规检查。

2、出凝血时间。

3、血糖。

4、肝功能。

5、肾功能。

6、心电图。

7、胸部X 光。

8、尿液常规检查。

二、为了更好地根据您的病情进行治疗，您必须如实告知我院的医师是否存在以下情况：（若有请在前面打勾）1、凝血障碍。

2、胃十二指肠溃疡活动期。

3、严重心脏病。

4、妊娠。

5、心脏起搏器携带者三、以下几个方面可能会影响到您的手术效果：1、结石下方存在尿路梗阻，则碎石后也无法排出。

2、肾积水严重、肾功能差，结石击碎后无足够尿液使结石排出。

3、结石过大，直径>2cm时或结石过多。

4、结石常引起局部炎症、狭窄、管壁增厚、肉芽组织包裹结石或结石下方息肉增生，致使结石难以击碎或碎而不排。

5、某些特殊成分的结石如胱氨酸结石，体外冲击波很难击碎。

6、过度肥胖或小儿因体形过小使碎石机无法定位者。

四、该手术可能存在以下的并发症：1、血尿。

一般血尿较轻，不需特殊治疗可自愈。

2、绞痛。

3、发热。

4、输尿管内碎石堆积。

5、便血。

6、肾实质损害。

7、结石复发。

五、术后注意事项1、多喝开水，每天至少喝2000cc 以上，以利碎石尽早排出。

沂蒙肾病专科医院体外冲击波碎石知情同意书患者姓名：性别：年龄：住址：联系电话：诊断及治疗建议：您已被诊断为结石，医师经综合考虑，认为您目前有行体外震波碎石的适应症，无禁忌症。

为使您早日解除疾苦，建议您进行体外震波碎石。

治疗目的：击碎结石便于排出。

治疗成功率：目前体外冲击波碎石是一种治疗泌尿系统结石比较简单，有效的治疗方法，总体有效率在95%以上。

一、体外冲击波碎石在一般情况下是安全的，但也有可能出现下列情况，请详细阅读：1、如果结石坚硬，可能会导致结石不能被击碎及排出等。

2、碎石过程中、碎石结束结后结石排出过程中可能出现疼痛、恶心、呕吐、发烧等现象。

3、碎石后可能出现血尿、尿路感染、肾绞痛、肾周血肿，腹部胀痛等现象。

4、较大的结石碎石后可能出现小结石堆积堵塞输尿管造成肾脏、输尿管梗阻及尿道梗阻，严重时可引起肾功能损害。

5、少数病人碎石后可能引起该病人原有疾病加重，如心脏病发作或加重。

6、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在碎石中或碎石后出现相关的病情加重或心脑血管意外。

7、我理解碎石后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响碎石效果。

8、我已知道还有其他碎石方法，如气压弹道碎石，激光碎石等。

9、经本次碎石后今后仍有可能再次出现结石复发。

10、其它无法预知的意外风险。

我已经认真听取了医生对病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解，经慎重考虑，我同意接受该治疗，如出现上述情况不得与院方纠缠及无理取闹，积极配合医生的指导或治疗，并自愿承担全部风险及治疗费用。

二、体外震波碎石的注意事项：1、体积较大的结石需分疗程碎石，同一个部位间隔7天为一个疗程。

2、碎石后观察半小时无不良反应可回家，7天后到碎石室复查。

3、如病人连续两月未到我院治疗，视为自动放弃，并不退所交碎石费，不承担治疗后果。

4、碎石病人如有争议，应以县级及以上医院的B超、X光检查单为准；治愈后需于45天内复查，否则视为治愈。

XXXXX医院
体外冲击波碎石（SWL）同意书
患者姓名：性别：年龄：岁；
临床诊断：；
拟碎石部位：结石大小：；
因结石表明粗糙尖锐、嵌顿部位水肿、感染等情况，体外冲击波碎石术中及术后可能出现局部轻微疼痛、尿血、感染、发热、较大碎裂石块下行再次诱发急性肾绞痛等症状发生，要求患者于术后积极配合临床医生对症处治，应注意以下事项：
1、SWL术后应大量饮水，量约2500ml至3000ml，并多运动，以促
进碎石块下行并排出体外；
2、SWL术后忌饮酒及辛辣食物，忌高钙类食物如虾皮、花生、豆腐、
奶酪等，忌酸性饮料如可乐、雪碧等；
3、SWL术后应积极配合医生使用抗菌素以防止感染。

任何性质的结
石SWL术后都有潜在感染可能，拒绝配合医生用药造成的后果请
自行负责，我院不负责免费二期碎石；
4、SWL术后应积极配合医生使用解痉剂、肌松剂、中药等药物治疗，
以消除水肿、促进解释下行并排出体外。

拒绝用药者请自行负责；
5、SWL术后可能有血尿发生，患者不必紧张，一般一至三天内症状
会自行消失；
6、SWL术后可能有较大结石碎块再次诱发急性剧烈疼痛，如遇此种
情况，请及时到医院紧急处治；
7、SWL术后十天左右（不超过两周）应到院行B超及腹部平片等手
段复查该部位碎石疗效情况。

如若不来院复诊，视为该部位结石
于壹期碎石成功并排出体外，我院不再负责免费二期碎石。

以上事项医生已于SWL术前告知患者本人，并请患者认真阅读后签字确认。

患者签字：年月日医生签字：年月日。

望城恒康医院体外碎石治疗知情同意书姓名性别：年龄：住址：电话：目前诊断：拟治疗方式：体外冲击波碎石治疗。

碎石科医师已做好碎石治疗前相关准备，为使您对碎石治疗技术充分了解和鉴于医学技术的局限及个体治疗的差异等不可预知因素，现将治疗中和治疗后的详细情况向患者本人及家属告知如下：1、碎石过程中，可能出现疼痛及皮肤淤血等不适，一般均为暂时症状。

在排石过程中可能产生腰腹疼痛、尿痛及血尿现象，可对症处理，待结石排出后症状一般可消失；2、碎石后因大多数患者合并不同程度感染，一定要遵医嘱进行抗感染及对症治疗；3、年老体弱或合并严重高血压、心脏病、肝肾功能不全、出血性疾病患者，不宜行碎石治疗，应等患者住院治疗后再视病情而定。

如患者隐瞒病情，后果自负；4、碎石后排石的时间为数天至数月不等，少数病人需要重复进行碎石，一般在一周再进行复碎；5、患者应在碎石术后定期来我院复查，为治疗后一周、治疗后一个月及治疗后六个月，如未按时复诊造成不良后果，患者自负。

注意：以下几种情况极少出现，一旦出现，建议立即采取住院治疗，费用自理。

1、结石因大小、成分及部位不同，少数结石经两次碎石治疗前后结石大小及形态无明显变化，为给病人争取最佳治疗时机，停止体外冲击波碎石，改用其它方法取石如：输尿管镜取石术；2、较大结石碎石后，极个别患者因结石成分的差异导致碎石后碎石块较大，碎石块有可能堵塞输尿管及尿道而行输尿管镜取石术（住院治疗）；3、少数患者在碎石治疗时，冲击波可能会对临近脏器造成损伤，如肾包膜下血肿、腹膜后血肿及输尿管水肿等，一般通过治疗后可恢复，极少数需要手术；4、部分患者在治疗过程中可并发其它疾病，应在相应疾病治疗痊愈后再行碎石治疗；5、术后因结石引起的肾积水及肾功能不全可能得不到缓解；6、术中心、脑血管意外，有生命危险；7、其它可能的情况：碎石后泌尿系结石再生可能、碎石后肾纤维化致肾萎缩肾功能损害可能、碎石后由于输尿管损伤致输尿管狭窄形成可能。

内蒙古自治区人民医院
体外冲击波碎石治疗患者知情同意书
姓名：性别：年龄：诊断：
体外冲击波碎石技术是治疗泌尿系统结石的有效方法，是一种较为成熟的技术，虽然其创伤较小，但治疗后仍存在一定的风险及并发症。

现在告知如下：
1、引起心律失常或者加重原有心脏疾患，发生脑血管意外；
2、疼痛不适、恶心、呕吐，必要时须注射止痛剂，严重时终止治疗；
3、血尿：绝大部分患者治疗后发生，一般不用处理可自愈，如出现血尿不止，需及时来院治疗或者处理；
4、胃肠痉挛，肠壁水肿，消化道出血，肺部损伤；
5、肾水肿、肾实质损伤，腹膜后血肿，甚至破裂大出血，危及生命；
6、肝脏、脾脏损伤，甚至破裂大出血，危及生命；
7、治疗后，碎石堆积于输尿管，引起“石街”，导致输尿管梗阻，肾积水等，加重肾功能损害或者引起感染，需尽快疏通输尿管；
8、输尿管结石者，治疗后瘢痕愈合造成输尿管狭窄，输尿管水肿，变硬，特别是多次碎石输尿管同一部位后，可能加重梗阻；
9、输尿管结石过大，输尿管易断裂，需急诊手术治疗；
10、由于结石过硬，结石不易碎，须再次进行碎石治疗；结石不能碎裂，碎石失败，须改行其他方法碎石或者手术切开取石；
11、结石复发，远期肾功能损害，肾萎缩；
12、X线引起的轻微放射性损伤，一般是可逆的；
13、术后如出现高热不退，需来院治疗；
若能理解并同意上述情况，并愿意承担以上风险，自愿接受碎石治疗，请签字。

患者及家属同意体外冲击波碎石请签字：医生：年月日。

体外冲击波前列腺治疗知情同意书本文档旨在向患者提供体外冲击波的相关信息，并确保患者完全理解治疗过程、风险和效果。

在接受治疗之前，请您详细阅读以下内容，并在同意接受治疗之前签署此知情同意书。

1. 治疗目的体外冲击波旨在通过应用高强度声波以消除前列腺疾病引起的症状和不适。

此治疗通常用于治疗前列腺增生、前列腺炎和前列腺癌等疾病。

2. 治疗过程体外冲击波过程如下：- 您将被要求脱掉下身的衣物，并躺在治疗床上。

- 医生或技术人员将在您的下腹部或会阴区域逐步应用高强度声波。

- 治疗过程可能需要多次重复，每次约为10-30分钟。

3. 风险与并发症参与体外冲击波可能带来以下风险和并发症：- 前列腺疼痛：治疗可能导致前列腺疼痛感，但通常会在短期内自行缓解。

- 导尿困难：治疗过程中可能导致尿流变慢或尿流不畅，但这种情况通常会在几天或几周内好转。

- 细菌感染：治疗可能导致尿路感染，因此在治疗期间和治疗后请坚持正确的个人卫生，以最大限度地减少感染风险。

- 血尿：治疗可能引起尿液中出现血液，但这种情况通常是暂时性的，并在短期内消失。

- 其他罕见风险：治疗过程中还存在其他罕见但可能发生的风险，例如损伤尿道、勃起困难等。

4. 疗效与效果体外冲击波可以在多数病例中有效缓解前列腺疾病引起的症状和不适。

然而，治疗效果因个体差异而异，可能需要数周或数月才能显现，且无法保证完全治愈。

疗效的达成还取决于患者的整体身体状况和治疗后的生活方式。

5. 自愿参与治疗您选择接受体外冲击波是基于自己的决策，并自愿参与治疗过程。

您有权要求随时中断或终止治疗，并与医生或技术人员进行咨询和讨论。

请在完全理解以上内容后，签署此知情同意书，以确认您自愿参与体外冲击波。

---[患者姓名]：_________________ [日期]：_________________[签字]：_________________________注意：如患者未满18岁，需由监护人签署。

体外冲击波碎石治疗知情同意书
科别姓名诊断（治疗部位）
一、医师诊治意见体外冲击波治疗（ESWL）是利用体外冲击波聚焦后击碎体内结石，使之随尿液排出体外。

这项碎石技术在临床上的普遍应用，使广大结石患者免除了开放式手术治疗痛苦大、费用高等不利因素。

ESWL 术虽是一项安全有效的治疗方法，但因个体差异，有些患者治疗中或治疗后会出现一些轻微不良反应，请予以理解并自愿承担相应风险。

如：（1）血尿；（2）绞痛；（3）发热；（4）结石过大输尿管内碎石堆积，形成石街，需行输尿管镜气压弹道碎石或开放手术；（5）由于结石体积及密度的因素，可能需多次ESWL 治疗（450 元/次）；（6）有些结石在体内滞留过久，且患者发现治疗较晚，导致其与局部组织发生粘连包裹、钙化，其发生机率仅为1‰，如治疗过程中出现此种情况，需行输尿管镜气压弹道碎石或手术治疗。

二、病人意见病人（或家属）已认真阅读了以上内容，经医师耐心、详细解释，对ESWL 治疗过程中可能出现的各种并发症予以理解，经慎重考虑决定同意接受此项治疗。

病人（或家属）签名：联系电话：
医师签名：
年
月
日。

曲阳县第二中心医院
体外冲击波碎石术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：住址：电话：
结石部位：结石数目：结石大小： cm 肾积水： cm 输尿管扩张： cm 血尿：体外冲击波术是利用体外产生的冲击波粉碎体内的结石，使之随尿液排出体外，是治疗结石的首选方法。

患者进行碎石治疗，由于个体差异，病情差异及对冲击波治疗的敏感性不同，在碎石治疗过程中或治疗后，可能出现如下情况：
1.碎石术时可能有轻微的疼痛；
2.碎石术后可能出现不同程度的
血尿；3.皮肤出现发红现象；4.肾结石较大者可能出现石阶现象；
5.碎石效果不佳；
6.需多次碎石术；
7.输尿管结石时间过长引起
重度肾积水者，碎石术后可能出现患肾萎缩；8.其它。

在体外冲击波碎石过程中，我们会认真负责，精益求精，仔细操作，严密观察，尽量避免意外情况发生，一旦出现意外情况，我们会采取有效措施及时处理。

患者及家属应予配合，并同意承担一定的风险和相关责任。

患者及家属请仔细阅读上述告知书，要求或同意体外冲击波治疗，请在指定位置签字。

患者或家属签字：
年月日。