肋骨骨折的护理查房李君：各位护士姐妹大家上午好，今天组织大家查房-肋骨骨折病人的护理，通过本次查房我们学习三级查房的基本框架，提高大家对中医护理的认识，学习肋骨骨折病人的分型，了解肋骨骨折治疗的最新进展。
下面请主管护士汇报病史。
罗丹：患者刘树琼，女，78岁，4+天前，患者在田地中劳动时不慎摔倒，遂患者感全身疼痛，尤以右侧季肋部部疼痛明显，当时患者神志清楚，无头痛、头昏，无恶心、呕吐，其家属将其送入当地医院，行止痛、对症等处理，症状无缓解，右胸部疼痛加重，为求进一步治疗来我院，现门诊以“右侧肋骨骨折”收住入院，受伤以来，患者精神较差，大小便正常。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓无畸形，胸部有明显压痛，尤以右侧胸部为甚，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
腹平软，全腹部无压痛。
无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未扪及包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。
胸片DR示：右侧第6、7肋骨折，右侧创伤性湿肺。
腹部彩超示右侧胸腔少量积液，余肝胆胰脾肾未见明显异常。
初步诊断：右侧第6、7肋骨骨折；右侧胸腔积液；右侧创伤性湿肺。
诊疗计划：1、外科二级护理，普食；2、查三大常规、肝功、肾功、血糖、凝血酶；3、抗感染、活血、抑酸促进骨折愈合，止痛、止咳对症等处理；4、密切观察病情的变化，对症处理。
现患者诉胸部疼痛减轻，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，查体：生命体征平稳，胸部有明显压痛，双侧触觉语颤对称。
李君：肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。
胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。
胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第8~10肋骨连接到第7肋软骨，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。
第4~9肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨折。
请刘华回答一下病因和病理。
刘华：病因：1直接暴力：棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气胸、血胸、或血气胸。
2传达暴力：塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中部位骨折。
骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。
3 混合暴力：直接暴力和传达暴力合并作用的结果。
4肌肉收缩：剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质疏松患者。
病理：1单处骨折：是指肋骨仅一处折断者。
2多处骨折：是指每肋两处以上折断者。
3多发骨折：指多根肋骨发生骨折。
浮动胸壁和反常呼吸：多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸。
李君：病理介绍的很详细，请张稚琴谈谈肋骨骨折的临床表现和体征。
张稚琴：临床表现：1胸痛：受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重。
2呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。
3骨折处有压痛及挤压痛：可触及骨折断端或骨擦感。
4反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。
体征：1血肿或瘀斑骨折部位可见局部肿胀。
2压痛、异常活动或骨擦音骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。
3胸廓挤压试验即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。
4浮动胸壁连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。
李君：回答的很全面，护理诊断与相关因素有哪些呢？谢孟君：1、疼痛 --- 与肋骨骨折、气滞血瘀有关2、自理缺陷 --- 与骨折疼痛有关3、焦虑 --- 与担心疾病和预后有关4、活动无耐力 --- 与肋骨骨折疼痛、胸腔积液呼吸因难有关5、潜在并发症：内脏出血，胸部肋间血管损伤，肺裂伤，心内大血管、心脏损伤、气胸、血胸李君：闭合性单处肋骨骨折应给与止痛、固定胸廓和防止并发症等处理。
闭合性多处多根肋骨骨折应止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防感染。
开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术抗感染。
治疗措施：镇痛、预防感染、保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能。
针对以上护理问题应采取怎样的护理措施？贾兰：针对疼痛。
目标：病人疼痛能耐受护理措施：1 .咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛；肋骨固定带固定胸部。
2 .保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。
3 .转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。
4 .保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。
5 .饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。
保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。
评价：患者诉疼痛减轻。
针对自理缺陷：目标：病人卧床期间生活需要得到满足。
措施：1、协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。
2、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。
3、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。
4、锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓。
评价：病人的生活需要基本得到满足。
针对焦虑：目标：焦虑消除。
护理措施：1.加强心理护理，以支持疗法为主要内容。
帮助病人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。
2 .告知病人预后成功案例，增强病人战胜疾病信心。
3 .加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。
4 .极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动，减少呼吸系统并发症。
评价：通过沟通了解患者的顾虑与担心有无消除。
针对活动无耐力：目标：病人活动耐力提高。
护理措施：1、给予氧气吸入。
2、合理安排活动内容，循序渐进。
3、监测患者对活动的反应，并教给患者自我监测的技术：（1）测量休息时的脉搏。
（2）在活动中和活动后即刻测量脉搏。
（3）活动后3分钟测脉搏。
（4）告诉患者出现以下情况时，应停止活动，并报告医嘱：①如活动中脉搏＜60次/分，或休息时脉搏增快＞110次/分。
②脉搏不规则。
③活动后3分钟的脉率比休息时增快6次以上。
④呼吸困难。
⑤胸痛或活动后疲劳。
评价：病人目前活动程度及活动与休息的方式。
活动量增加与否。
针对并发症：气胸：若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。
气胸的类型：1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，称为闭合性气胸；2、如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸；3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也愈来愈大，则称为张力性气胸。
血胸：指胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者。
1、小量血胸（150~350ml）：无明显的胸内压迫症和急性失血症状。
2、中量血胸（350~1500ml）：有明显失血性休克症状。
3、大量血胸（大于1500ml）：有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀。
李君：肋骨骨折检查方法有X线摄片：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。
CT扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。
一般护理措施又有哪些呢？马蒙：1严密观察病情变化,监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录；建立静脉通道,鼻导管3L/分吸氧；安置心电监护。
2保持呼吸道通畅,鼓励病人咳出分泌物,由于患年老体弱,无力咳嗽,协助叩背,震动痰液以利排出，根据呼吸情况做好人工通气的准备。
3为湿化气管痰液,帮助排出，遵医嘱给予生理盐水30ML+沐舒坦15MG 雾化，Bid。
4观察胸部呼吸情况,以便及早发现有无皮下气肿,纵膈气肿的演变。
5观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。
保持患者皮肤清洁干燥,及时更换被服,按摩背部,骶尾部避免压疮。
李君：如果并发了血气胸因及时给于胸腔闭式引流排出积气积液。
请蒙婷谈谈胸腔闭式引流的原理和护理要点。
蒙婷：胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。
注意事项：1搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。
搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。
2胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。
3水封瓶玻璃管应置于液平面以下1—2cm保持直立位。
4引流管周围要用油纱布条严密包盖。
5水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。
6引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。
7引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。
8挤压水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm 处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。
下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。
9挤压胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。
10记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液＞4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。
11胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h，且持续4小时有临床意义。
李君：责任护士病情、护理问题方面提的都比较到位位。
我再补充讲一下健康教育中经常在说的有效咳嗽和呼吸锻炼，以及肋骨骨折最新治疗和护理新进展。
1、如何指导有效咳嗽：协助患者坐位或半卧位，且双手抱膝，胸部与膝盖之间置一枕头，用双手抱紧，深吸气后屏气3S，然后腹肌用力及两手抓紧支持物用力咳嗽，将痰咳出，同时辅以祛痰剂。
2、如何指导呼吸功能锻炼：1）、腹式呼吸：患者必须充分调动腹部的膈肌进行辅助呼吸，有利于提高吸气量和有效通气量，弥补通气不足。
方法：患者一手放于胸前，一手放于腹部，吸气时用力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，呼吸按节律进行，要求深吸缓呼，吸呼比为1:2，每分钟7-8次，每次10-20分钟。
2）缩唇呼吸：即吹哨式呼吸。
经鼻吸气，经口呼气，呼气时口唇缩如笛状，使气体缓慢的通过缩唇的口型徐徐呼出，可提高支气管内压，防止支气管过早萎缩，减少死腔通气。
3）吹烛训练，坐椅上，嘴唇与蜡烛火焰高度一致，相距15-20CM，缩唇缓慢呼气，使火苗向对侧摆动而不熄灭。
每次练习距离增加10CM，直至90CM.4）吹气球训练，简单方法。
3、护理新进展：目前肋骨骨折最新治疗方法是应用吸收肋骨固定钉手术治疗，它能有效的固定肋骨骨折，及时纠正胸廓畸形，纠正反常呼吸，术后病程短，并发症少，不需二次手术，手术风险低，是治疗多发性肋骨骨折，连枷胸的最好方法。
