泌尿系统损伤 (Injury of Urin

泌尿系统损伤主要是指在力的作用下造成泌尿系统脏器本身解剖结构被破坏，继而引发出一系列的临床表现。

以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之。

输尿管损伤多见于医源性损伤。

泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。

因此，当有上述部位损伤时，应注意有无泌尿系统损伤；确诊泌尿系统损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤。

泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。

大出血可引起体克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。

尽早确定诊断，正确合理的初期处理对泌尿系统损伤的预后极为重要。

第一节肾损伤肾损伤( renal injuries)常是严重多发性损伤的一部分。

肾损伤的发生率在逐年上升，其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加等。

肾损伤多见于成年男性。

【病因】按损伤病因的不同，可分为开放性损伤、闭合性损伤和医源性损伤。

1.开放性损伤因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，损伤复杂而严重，常伴有胸、腹部等其他组织器官损伤。

2.闭合性损伤因直接暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）所致。

3.医源性损伤经皮肾穿刺活检、肾造瘘、经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石等医疗操作有可能造成不同程度的肾损伤。

此外，肾本身病变时，如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易受损伤，有时极轻微的创伤也可造成严重的“自发性”肾破裂。

【病理】肾损伤有多种类型，临床上最多见并商各性肾损伤，由于损伤的病因和程度不同，有时多种类型的肾损伤同时存在。

现根据其损伤的程度将闭合性损伤分为以下病理类型(图48-1)：1.肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盏肾盂黏膜完整。

损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。

2.肾部分裂伤肾近包膜部位裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。

若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂，则可有明显血尿。

3.肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盏肾盂黏膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。

泌尿外科泌尿系统损伤疾病护理要点解答泌尿系统损伤包括肾、输尿管、膀胱及尿道的损伤，常是胸、腹、腰部或骨盆损伤的合并伤，其中以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱损伤次之，输尿管损伤最少见。

一、肾损伤肾的实质较脆弱，被膜薄且有张力，受到暴力打击时可发生肾损伤。

（一）病因1.开放性损伤因刀刃、枪弹等锐器导致的损伤。

2.闭合性损伤腰腹部受撞击、跌打、挤压或肋骨、椎骨横突骨折片刺伤肾。

（二）病理和分类根据损伤程度分四种类型。

1.肾挫伤肾挫伤最常见，肾实质轻微损伤，有淤血、血肿，肾被膜及肾盂黏膜完整，多能自行愈合。

2.肾部分裂伤肾实质部分裂伤，伴肾被膜破裂或肾盂肾盏黏膜破裂，肾周围血肿或明显血尿。

3.肾全层裂伤肾全层裂伤指肾实质、肾被膜、肾盂肾盏全部裂伤，有广泛肾周围血肿以及严重血尿，尿外渗。

4.肾蒂损伤肾蒂损伤最严重，肾蒂血管裂伤或撕裂致大出血，大多数病例常因来不及救治而死亡。

（三）临床表现1.失血性休克严重肾损伤及合并其他脏器损伤时，因创伤和失血发生休克，重则危及生命。

2.血尿血尿是最常见症状。

其严重程度与损伤程度有关，如肾挫伤轻微血尿，肾裂伤大量肉眼血尿。

血尿也可与损伤程度不一致，如血块堵塞、输尿管断裂等原因，血尿则不明显或无血尿。

3.腰腹部疼痛肾损伤后出现腰部、上腹或全腹痛。

肾实质损伤多为钝痛；血块通过输尿管时为绞痛；血、尿外渗至腹膜，出现全腹痛。

4.腰腹部肿块腰腹部肿块是由肾周围血肿或尿外渗形成不规则的弥漫性肿块。

5.发热尿外渗易继发感染并形成肾周脓肿，出现全身中毒症状。

（四）辅助检查1.实验室检查（1）血常规：红细胞计数减少，血红蛋白与血细胞比容持续降低。

（2）尿常规：镜下见大量红细胞。

2.影像学检查按照病情程度，有选择性地应用以下检查：B超，了解肾损伤程度；CT，为首选检查，可显示肾实质裂伤、血肿及尿外渗范围。

（五）诊断要点1.症状与体征腰腹部或下胸部外伤史，伴随程度不等的血尿、腰腹部疼痛和不规则的腹部肿块即可初步诊断肾损伤。

泌尿系统损伤最常见为尿道损伤，其次肾、膀胱损伤，然后输尿管损伤。

➢肾损伤1、病因：可分为闭合性损伤（坠落、车祸、暴力撞击），开放性损伤，医疗性损伤（经皮肾穿刺），“自发性”肾破裂。

2、分类：轻度损伤：包括包膜下血肿、浅表实质撕裂伤、肾挫伤（可伴薄膜下局部血肿形成）――无肾外血肿、无尿外渗。

重度损伤：包括肾粉碎伤、实质深度裂伤(达皮髓结合部)、集尿系统和血管蒂撕裂伤――血供受影响、尿外渗。

3、表现：休克：重度损伤多见；若休克仅有轻微肉眼/镜下血尿，提示肾蒂损伤。

血尿：多为肉眼血尿，少数镜下；与肾损伤的程度不一致；肾蒂损伤、肾盂破裂、肾动脉血栓、血块阻塞输尿管等血尿轻微。

疼痛：包膜紧张——腰部钝痛，血流经输尿管——绞痛，血、尿进入腹腔——腹膜炎。

腰部肿块和皮下淤斑（严重损伤出血）；发热（警惕肾周感染、化脓性腹膜炎）4、诊断：病史（暴力撞击、肋骨骨折等），PE（勿扣诊，轻轻压痛有意义），尽早查尿常规（RBC LDH）。

BUS 重要，对肾实质、血管、集尿系统损伤充分了解。

XR-KUB 平片（肾影模糊，腰大肌影不清）；IVU关键，尤其对集尿系统裂伤有意义。

动脉造影（IVU未显影，怀疑肾蒂损伤，作腹主动脉造影→aneurysm，动静脉瘘等）CT：首选！结合增强，评估严重程度、血肿部位，有无血管损伤等；周围脏器合并损伤MRI:略5、远期并发症：出血→肿组织纤维化，肾盂变化→肾积水渗尿→尿囊肿肾实质缺血、肾蒂周围纤维化→压迫血管→肾动脉性高血压；肾蒂血管损伤→动静脉瘘/动脉瘤；6、治疗急诊：主要为纠正休克和止血；非手术治疗：轻度肾损伤且无合并损伤者，绝对卧床2到4周至尿检正常、血肿减少消失，同时营养支持、抗感染；2、3月内不宜重体力活动。

手术治疗：开放性肾损伤（经腹部切口）；肾粉碎伤（原位修复难度大，可用肠线网袋束紧或用大网膜包裹）；对侧肾良好时可以切除患肾。

肾盂破裂（吸尽腹腔尿液，修补肾盂，放置引流，严重损伤可同时行肾造瘘）肾蒂损伤（绝大多数需急诊切肾）保守治疗下血尿，肿块渐加重者需手术探查；怀疑合并其他内脏伤者;抗休克症状无改善7、并发症处理：近期→腹膜后尿性囊肿、血肿感染、肾周脓肿→穿刺/引流+远期→肾血管性高血压（血管成形支架、肾切除）肾积水（切除、梗阻解除）、输尿管狭窄、迟发性出血（肾段动脉伤、假性动脉瘤→选择性栓塞）➢输尿管损伤1病因：外伤性损伤（极少见）、手术损伤（尤其下腹部，盆腔手术，小桥流水；有时影响输尿管血供亦可造成缺血）腔内操作损伤（输尿管镜——取石扩张等；腹腔镜清扫node等）。