医保精细化管理实践初探

精细化医疗管理：提升医疗服务品质与安全随着社会经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，人民群众对医疗健康服务的需求日益增长。

医疗行业作为关系人民群众生命安全和身体健康的重要行业，其服务质量和管理水平直接关系到人民群众的幸福感和获得感。

在国家政策的引导和支持下，我国医疗机构正逐步推进精细化管理，以提升医疗服务品质与安全。

一、精细化医疗管理的背景与意义精细化管理是一种以细节为核心的管理理念，旨在通过制度化、规范化、科学化的手段，提高组织的管理水平和效率。

在医疗行业中，精细化管理意味着对医疗服务的每一个环节进行精心策划、组织和控制，以提供高品质、高效率的医疗服务。

精细化医疗管理具有以下意义：1. 提高医疗服务质量：精细化管理能够确保医疗服务的每一个环节都符合标准和规范，减少医疗差错和事故，提高医疗服务的质量和安全性。

2. 提升患者满意度：精细化管理注重患者体验，优化医疗服务流程，提高患者就诊的便利性和舒适度，提升患者的满意度和忠诚度。

3. 提高医疗资源利用效率：精细化管理通过对医疗资源的合理配置和优化利用，提高医疗资源的利用效率，降低医疗成本。

4. 促进医疗行业健康发展：精细化管理有助于规范医疗行为，提高医疗服务的透明度和公正性，促进医疗行业的健康发展。

二、精细化医疗管理的实践与探索为了提升医疗服务品质与安全，我国医疗机构在精细化管理方面进行了一系列的实践与探索。

1. 建立完善的医疗管理制度：医疗机构制定了一系列的医疗管理制度，包括医疗质量安全管理、医疗差错处理、患者满意度调查等，以确保医疗服务的质量和安全。

2. 优化医疗服务流程：医疗机构通过优化挂号、就诊、检查、取药等环节，提高患者就诊的便利性和效率，减少患者等待时间。

3. 提升医疗服务技术水平：医疗机构加强医疗技术培训和学术交流，提高医护人员的专业技能和服务水平。

4. 强化医疗质量监控与评价：医疗机构建立医疗质量监控与评价体系，定期对医疗服务的质量进行评估和改进，提高医疗服务的安全性。

支付方式改革背景下医院医保管理精细化助力医院高质量发展在支付方式背景下，医院医保管理的精细化是医院高质量发展的重要助力之一、支付方式的目标是优化医疗资源配置、降低医疗费用负担、提升医疗服务质量，而医保管理的精细化可以有效实现这一目标。

本文将从以下几个方面探讨医院医保管理精细化对医院高质量发展的助力。

首先，医院医保管理的精细化可以促进医院医疗服务的规范化和标准化。

通过建立完善的医疗服务流程和规范的医疗服务标准，可以减少医疗服务的误诊、漏诊和滥用等情况，提高医疗服务的质量和安全性。

此外，精细化的医保管理还可以促进医院内部各项工作的有序进行，提高医疗服务效率，为患者提供更好的医疗服务。

其次，医院医保管理的精细化可以加强医院与医保部门的合作与沟通。

通过建立健全的医保管理机制和信息化平台，医院可以实现与医保部门的实时对接，及时了解医保政策和付费标准的变化，提高医院医保报销工作的效率和准确性。

同时，医院和医保部门的合作与沟通也有助于解决医保支付过程中的诸多问题，提升医保支付的透明度和公正性。

再次，医院医保管理的精细化可以推动医保支付方式的创新与优化。

在精细化管理的基础上，医院可以根据不同疾病、不同治疗方式等因素，灵活调整医保支付方式，实现个性化定制，从而更好地满足患者的多样化需求。

同时，医院还可以通过与医保部门和其他医院的合作，共同研究探索适应新医保政策的支付方式，提高医保支付的科学性和公平性。

最后，医院医保管理的精细化可以促进医院信息化建设和数据分析的应用。

通过建立完善的信息化系统，医院可以实现医疗服务全流程的数据化管理，收集和分析患者、医生、药品、设备等多维度的数据，为医保管理决策提供科学依据。

通过数据分析，医院可以发现问题、解决问题、改进服务，提高医院的整体运营效率和服务质量。

综上所述，医院医保管理的精细化对医院高质量发展具有重要的助力作用。

通过实施精细化的医保管理，医院可以促进医疗服务的规范化和标准化，加强与医保部门的合作与沟通，推动医保支付方式的创新与优化，促进医院信息化建设和数据分析的应用。

探讨基于DRG的医保精细化监管模式摘要：目前，多家医院作为试点开始进行DRG付费改革，本次研究将结合试点医院的现状对DRG的医保精细化监管模式进行探究，DRG付费方式的试点做工是由上而下的，这就需要每一级的人员明确责任，系统的理清监管思路，不断提高医保工作的精细化，主动性。

关键词：DRG；医保；精细化；监管模式随着我国经济不断地发展，医疗保障制度逐渐完善，但是在医院实际的运行中还存在许多问题，例如：医院怎样在保证良好的医疗服务质量下，控制输入输出成本，完成医院医保的运营管理模式，如下是笔者此次研究的内容。

1DRG的医保精细化监管模式实时前提在我们国家医保制度中，支撑医保制度的物质基础。

只有不断完善基金监管机制，才能维护好医保基金，那么，怎样完善基金监管机制成为了DRG付费改革的一项难题，研究收费改革试点的医院，结合医院运行的实际情况对DRG政策都运行和三级医保监管模式的不足进行分析。

推动DRG就喜欢监管模式下医保工作质量和效率得到提高。

2精细化监管理论的概述2.1精细化监管的理论DRG精细化监管模式的核心内容是，将组织管理中出现的关键性问题进行解决，精细化管理模式中的戏在DRG收费改革中主要是指创新鼓励组织进行精准化的管理，保证管理的质量达到更高的标准。

精细化的管理模式主要是通过信息化的手段对数据进行管理并严格按照国家规定的操作流程和规章制度进行安全管理这样能够极大程度的提高工作人员的工作效率精细化管理应用到医院医保管理工作中，不仅能够提高医院工作人员的工作效率，还能给患者提供更优质的服务，增强医院的患者满意度。

医院要想进行精细化管理需要具备可靠的顶层设计，医保实施过程中有高效的监管机制，最后在监管完成后需要有准确的数据。

在医院进行DRG医保精细化监管前需要对顶层设计进行仔细的梳理，一个完整的顶层设计，需要保证监管数据的准确性和真实性只有这样才能增强各部门之间的配合，保证DRG医保精细化监管的质量，其次是监管数据的准确性和真实性，在医院进行DRG医保精细化监管的过程中设计的监管部门较多因此需要每个监管部门认真履行自己的责任，严格按照交接流程交接自己的工作，医院的监管部门需要建了一个标准的，科学的监管流程，在监管过程中，一旦出现数据不符要及时的找到该负责人进行了解，发现违规操作应立即整改。

浅谈医院医保工作精细化管理措施医院医保工作是医院管理中的一项重要工作，精细化管理措施的实施能够保证医保工作的顺畅、高效运行，进而提高医院的信誉度和服务质量，得到广大患者的信赖和支持。

一、建立健全医保管理制度医院需要根据国家和地方有关医保管理政策，制定医保管理有关制度，确立医疗保险经办机构的管理职责，明确医保业务的执行标准。

同时，针对不同的医疗服务项目、不同的医疗保险项目和不同的医保患者群体制订不同管理办法。

这些制度和办法应当与医院现有的管理制度和服务规范相衔接、相互支持，达到精细化管理的效果。

二、加强医保信息管理建立医保信息管理系统，对医疗保险持卡患者的基本信息、就诊信息、医保支付信息等进行全面管理，确保每次医保支付都得到准确记录。

对于掌握不了解的情况，医院应积极寻找相关资料核实，对于错误关键信息要迅速更正。

三、强化业务流程管理针对医保业务管理流程，医院可以建立医保业务管理系统，提供患者提前预约、实名认证、业务受理、费用结算等环节的综合服务。

在流程实施过程中，医院需要把握每一个环节和操作程序，严格执行程序，发挥各参与人员的专业能力和职业责任感，以确保医院医保工作质量和效率的提升，为患者提供更加优质的医疗服务。

四、优化医院服务体验医院医保工作的受理过程、界面操作、服务器安装方式、系统整合等方面，均应联系到患者就医经历的各个环节，通过为患者提供优惠待遇、提供快速受理、减少患者等候时间、提供舒适的就诊环境等方式，提高患者的服务体验，并且通过与医院的其他管理手段相结合，进一步树立医院的公信力和形象，提高医院的整体服务水平。

五、落实组织责任和工作安排医院需要根据医保业务管理流程，规范医保业务的各个环节的操作要求，并对医保工作人员进行培训，增强他们的专业技能和责任意识。

医院致力于打造医保工作的有效组织机构，建立全面、科学的工作计划体系，实现医保管理的精细化、标准化和规范化。

六、开展医保信息宣传教育活动医院应当通过各种途径，及时向患者群体宣传医疗保险的有关政策、业务使用流程以及如何保障自己的利益等方面的信息。

医院医保基金精细化管理模式研究【摘要】医保基金是我国医疗保障体系的物质基础，其使用效率、安全性将直接影响我国医保制度的实行，并关系到人民群众的切实利益。

基于此，文章以保障医保基金安全使用、提升医保基金使用效率为目标，从精细化预算分解、精细化支付方式、精细化监管及精细化考核四大维度探究医院医保基金精细化管理模式，以供参考。

【关键词】医院；医保基金；精细化管理模式；管控环节2021年5月1日正式实施的《医疗保障基金使用监管条例》中着重强调要“加强医保基金安全保障、促进医保基金的有效使用。

”医保基金作为我国医疗保障体系的物质基础，关系到各项医疗保障措施的落地、落实，更关乎广大公民的医疗保障合法权益。

但医疗保障基金使用主体多、管控环节分散、监管难度较大，任一环节出现问题或风险防范不到位都会降低医保基金的使用效率，甚至会威胁医保基金的安全性。

为此，如何转变粗放的医保基金管理方式，以精细化管理理念为引领完善医保基金管理制度、健全医保基金安全保障措施、不断提升医保基金管理水平已经成为一项重要的研究课题。

1.加强预算管理，精细化分解医保基金预算精细化管理是一项以降低成本、提升效益为目标的管理理念，在医院医保基金精细化管理模式中，加强预算管理，发挥预算的引领、指导与约束作用，能够以预算为目标规范各科室的医疗卫生服务行为，实现对医保基金管理目标的有效分解。

因此，要以完善的预算管理为前提条件，制定医院级、科室级、单病种级诊疗费用预算总额，实现对医疗卫生服务行为、住院等各项费用的调控，对医疗保险基金的使用起到约束与监督的作用。

同时，按照预算总额，遵循超额分担的基本原则，结合特色学科建设需求、各科室医疗卫生服务类别及技术难度、患者特点等制定差异化、针对性、精准化的科室预算指标，运用医保基金管理系统对参保病人的各项费用进行拆分，实行年度弹性结算，根据历史医保数据，按照各科室、各月申报的医保金额对医保基金进行分解，以此实现对各科室的精准管控[1]。

DIP盈亏视角下医院医保精细化管理探讨黄海芳 福建省漳州市医院摘要：目的：分析DIP付费下样本医院2022年第四季度病组覆盖及盈亏情况，对病组盈亏现状做深入分析，并在此基础上提出建设性的管理策略。

方法：借助BI软件集成数据，采用描述性统计分析方法对盈亏病组进行对比和结构分析。

结果：样本医院2022年第四季度共覆盖2655个病组，其中肿瘤化学治疗疗程病组（CMI1.081）盈利能力较强，亏损病组中脑梗死占多数。

通过分析，目前医保管理主要存在DIP支付原理领悟不透彻、数据精准度较低、成本管理不到位、分组不合理、双向转诊没落实到位等问题。

结论：在DIP付费改革下，应加强DIP相关知识培训、合理控制医疗费用、重视病案质量管理、合理双向转诊、加强信息化建设。

关键词：DIP；盈亏核算；医保精细化管理引言建立管用高效的医保支付机制是党中央、国务院深化医保制度改革的重要目标[1]，国家医保局贯彻落实党中央、国务院决策部署，大力推进医保支付方式改革，于2020年启动了按病种分值付费（DIP）国家试点建设工作。

按病种分值付费（DIP）是以大数据为支撑，把区域总额预算和点数法相结合，按照《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10医保V2.0版）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM3医保V2.0版）》标准，对病案数据科学划分，形成病种库并赋予一定分值，医保经办机构与各医疗机构医保结算分值作为医保支付依据，进行付费的一种支付方式。

在DIP付费方式下，医保机构不再按医疗服务项目跟医疗机构结算费用，而是将患者从入院到出院的诊疗全过程按照病种分值打包进行付费。

DIP作为一种新的支付工具，有助于优化医院资源配置、控制不合理支出。

但各试点医院由于管理水平参差不齐，出现数据精准度较低、成本管理不到位、分组不合理等情况，甚至亏损。

本研究将全面分析DIP付费后某三甲综合公立医院病组入组及盈亏情况，并对病组盈亏现状做深入分析，为医疗机构医保精细化管理提供参考。

浅谈医院医保精细化管理的措施随着医院的发展，医保管理也日渐进步。

然而，医保管理的完善还需要进一步的提高。

精细化管理是医院医保管理的一种趋势。

精细化管理的措施有很多，下面从以下几个方面进行简要的分析。

首先，提高服务水平。

医院医保管理要求医院在服务上要做到精细化。

在医院的每个环节中，医生、护士以及管理员等所有相关人员都要把服务质量放在第一位。

这些人员应该定期进行培训，以提高他们的服务水平，并在实际工作中不断积累经验，以达到精细化的管理。

其次，优化医疗流程。

医院医保管理要求优化医疗流程是为了提高医疗服务的效率。

这种方法可以减少患者等待的时间，同时也对医疗服务有一定的保障。

优化医疗流程需要从医院的各个环节进行调整，包括患者的挂号、开药、治疗、收费等方面。

假如医院推出智能化医疗系统，则医疗流程会更为优化。

第三，提高数据质量。

医院医保管理需要对医院的各种数据进行统计和分析。

只有通过对数据的分析，才能更好地了解医院的运营情况和服务质量。

数据的质量直接关系到统计结果的准确性和可信度。

因此，医院医保管理要对数据进行精细化的管理，包括对数据来源的核查和审核，对数据的质量进行监控和管控等。

第四，强化风险控制。

医院医保管理存在着很多风险。

为了避免这些风险，医院医保管理需要进行细致的风险控制，防范诈骗和盗窃等不法行为。

其中，医院审核、协查、调解等机制的建立与完善都是重要的措施。

同时还需要加强对内部监管的控制与管理。

最后，加强法律监管。

医院医保管理离不开法律的支持。

医院医保管理不符合法律规定的行为将会受到严厉的制裁。

为了保证医院医保管理的合法性和安全性，医院医保管理需要及时关注法律法规的变化和更新，增强自身的法律意识和法律素养，以满足各种法律要求。

总之，医院医保管理的精细化管理不断完善，是为了提高医院的服务质量和效率，降低风险。

精细化管理的措施需要从服务、流程、数据质量、风险控制以及法律监管等方面入手，持之以恒，细心精研，才能取得良好效果。

医保精细化管理典型案例全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：医保精细化管理旨在通过有效的管理和控制手段，提高医疗服务的效率和质量，确保医保资金的合理使用，最大限度地满足参保人群的医疗需求。

在医保精细化管理中，典型案例的总结和分享对于其他医疗机构和管理部门具有重要的借鉴意义。

下面将介绍一些关于医保精细化管理的典型案例。

案例一：某地区医保局通过建立并优化医保管理信息系统，实现对医保资金的精细化管理。

该地区医保局利用信息技术手段，将医保基金使用情况、医疗服务费用、参保人员信息等数据进行整合和分析，实现对医疗服务的定向监管和质量控制。

通过建立医保管理信息系统，医保局成功实现了对医疗费用的实时监控和审核，大大降低了医疗费用的浪费和滥用，提高了医保基金的使用效率。

案例二：某医院通过开展临床路径管理，实现对医疗服务的规范化和优化。

该医院在临床诊疗过程中，根据不同疾病和病情制定了详细的临床路径，规范了医疗服务流程和诊疗方案，强化了医疗服务的标准化和流程化管理。

通过临床路径管理，该医院成功降低了医疗费用的支出，缩短了患者的住院时间，提高了患者的治疗效果和满意度，实现了医疗服务的精细化管理目标。

医保精细化管理是提高医疗服务质量和医保基金使用效率的重要途径，通过开展医保精细化管理，可以有效降低医疗费用的支出，提高患者的治疗效果和满意度，实现医保资金的最大化利用。

希望各地医疗机构和管理部门能够借鉴以上典型案例的经验和做法，积极推进医保精细化管理工作，为建设和谐医保关系、促进健康中国事业的发展贡献力量。

【2000字结束】。

第二篇示例：医保精细化管理是指通过优化医疗资源配置，建立全面的医保管理体系，提高医疗服务效率和质量，降低医疗费用，保障医保资金的可持续运行。

在过去的几年中，我国医保精细化管理取得了不小的成就，不断完善管理制度，优化服务流程，扩大覆盖面，提高效率和质量，进一步改善医保服务水平，受到广大居民的好评。

下面我就介绍一个关于医保精细化管理的典型案例，以帮助大家更好地了解医保精细化管理的意义和作用。

浅谈医院医保精细化管理的措施医院医保精细化管理是医院管理中非常重要的一项工作，它对医院的经营和服务质量都有着深远的影响。

医保精细化管理是指通过对医保结算、费用管理等方面进行精准监管和控制，以提高医保资金使用效率，降低费用支出，保障医保基金的安全运行。

也就是说，医院要在满足患者医疗需求的合理利用医保资金，防止医保基金的滥用和浪费。

下面我们就来浅谈一下医院医保精细化管理的措施。

一、建立健全的医保管理制度医院医保精细化管理的第一步就是要建立健全的医保管理制度。

这个制度应该包括医保结算、费用管理、医保基金监管等方面的规章制度。

在制定这些制度的时候，要根据国家和地方医保政策进行调整和制定，确保医院医保管理的合规性和规范性。

医院要根据自身的实际情况，制定出一套科学合理的医保管理制度，包括医保资金使用管理、医保费用报销流程、医保医疗服务定价等方面的制度。

二、加强医保管理人员的培训和管理医院的医保管理人员是医保精细化管理的重要环节，他们的工作质量直接影响到医保资金的使用效率和医院的经济效益。

医院要加强对医保管理人员的培训，提高他们的医保知识水平和专业技能，确保他们能够正确、规范地执行医保管理制度。

医院还要建立相关的考核和激励机制，对医保管理人员的工作进行监督和评估，以确保他们的工作质量和效率。

三、优化医保结算流程医保结算是医院医保管理的核心环节，它直接关系到医保资金的使用效率和医院的经济效益。

医院要优化医保结算流程，简化手续、缩短时间，提高结算效率。

医院还要加强对医保结算流程的监管和控制，防止医保结算中出现的违规行为。

医院还可以通过信息化手段，实现医保结算的自动化和在线化，提高结算的精准性和快捷性。

四、加强对医保费用的管理和控制医保费用是医院医保管理中的关键问题，如何合理控制医保费用的支出，降低浪费和滥用，是医院医保管理的重要工作。

医院可以通过建立严格的医保费用管理制度，规范医疗服务的定价、管理药品和耗材的使用、控制医疗检查和检验等费用支出，确保医保费用的合理使用。

★基于DIP结算的医保精细化管理基于DIP结算的医保精细化管理——新支付方式背景下的广州医保精细化管理模式吴汉耿抓准DIP“牛鼻子”的精益管理医院医保精益管理的要旨?精益思想精——在质量上，追求尽善尽美、精益求精益——在成本上，成本低于行业平均成本才能获益理念与策略标准化/规范化信息化/数据化全员协同持续改进精益求精让数据成为医院医保管理的显微镜、望远镜构建“数据说话、数据决策”的管理路径目标任务信息化支撑规则的执行第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理医院医保精益管理的理念与策略获得合理的支付把准关键要素DIP遵循于医院战略把准成本管控把准医疗价值链获得良好的经济效益促进医疗技术进步把准关键要素按病种分值付费反映诊疗行为病案首页/医保基金结算清单医院医生决定，保方监督除了第一诊断，次要诊断也很重要支付诊疗费用分值点值与结算规则保方定规则、医方影响点值把准吃透规则很重要不“冲分值”很重要反映诊疗难度病种分值库（DIP目录及分值）保方决定、医方参与除了主目录，辅助目录也很重要住院诊疗信息（住院病案首页）医保基金结算清单医疗收费信息（医疗住院收费票据）第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素——主目录?病种以患者出院时的临床主要诊断（第一诊断）及主要诊疗方式确定的“病种”名称来对应病种组合分值核心是医生与能力，关键是在病案体现主要诊断、主要手术及操作选择正确与否，是影响按病种付费的重要因素抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素——辅助目录?国家DIP的辅助目录患者及疾病个性特征医方行为规范特征疾病严重程度辅助目录违规行为监管辅助目录CCI指数（合并症并发症指数）病案质量指数辅助目录疾病严重程度分型二次入院评分辅助目录肿瘤严重程度分型低标入院评分辅助目录次要诊断病种超长住院评分辅助目录年龄特征病种死亡风险评分辅助目录第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素?病种分值分值体现技术难度工作强度分值越高体现诊疗技术难度越大反映耗费资源越多等于医疗费用越高——《国家医保DIP技术规范》第页抓准DIP的“牛鼻子“的精益管理关键要素?病种分值病例类型病例得分支付50%-200%之间正常病例分值：该病种组合1个标准分值一个病种标准费用费用偏50%以下偏差病例分值=实际发生住院总费费用/上年度同等级医院次均住院总费用×1个标准分值按实际发生费用差病例200%以上偏差病例分值=[（实际费用/上年度广州市平均费用-2）+1]×1个标准分值病案评审按比例项目支付2021年调整，新增辅助分型病例分值的确定第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素?点值/分值点值（每分值费用）DIP的基本算法全市病种分值点值每分值费用在医保基金总额限定情况下，全市病种分值总和越大，则全市分值点值越小每分值费用贬值第页抓准DIP的“牛鼻子“的精益管理关键要素?付费定点医疗机构住院费用结算医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑〔（参保人员住院所属DIP组的病组支付标准－自费费用－特定自付费用－起付线）医保报销比例〕－∑建议扣减费用——《国家医保DIP技术规范》基本算法：病组支付标准=分值×点值分值是保方定的、医院“挣”的点值是医院不可管控的第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素?付费（广州方案）年度考核越好审核扣减越少医院医保支付效果越好√医院管得越好，医保支付效果越好这是医院可管控的这是医院都会“挣”的这是医院不可管控的医院医保管理不能独善其身的抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理?付费关键要素第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素?付费——广州市医保局2021年调整：85?以下；85?-100?之间；>100?时（附加其他条件）；>115?第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素在实施按病种分值付费初期，我们做了一些模拟演算，模拟在按病种分值付费的规则下，医院采取各种应对策略所取得的医保支付效果（广州算法）A冲分值的量，每分值费用贬值，支付效果变差，BC受累更差AB冲分值的量，每分值费用更贬值，支付效果更差，C受累更惨B费用冲高，分值无变，每分值费用变高，AC受惠，B变差（谁费用高谁吃亏）既冲分值量，又冲高费用，每分值费用变化不确定，但支付效果肯定差（蛋糕就这么大）BA费用冲高，分值无变，每分值费用变高，C受惠，BA变差（控费的受惠）A合理控费，C冲分值量，每分值费用降，A支付效果好，C不确定，B受累（控费的得益）?……冲分值，不一定得益，还要看别人；谁控费，谁得益，不用受制于人第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素——病案质量?病案首页质量&第一诊断及诊疗方式?病案首页质量起基础且关键作用主诊断、主手术及操作选择正确与否，是影响按病种付费的重要因素病案首页信息不准确出院诊断错漏率较高疾病编码水平比较低诊疗标准自由度较大病案管理措施不完善第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理把准管控成本?医院的医保支付效果保方的分值、点值、结算办法保方实际支付费用医院获得的经济效益=医院应得医保支付费用∑医保住院患者实际发生的医疗费用{医生收治患者，医嘱、护理等诊疗行为}药品、耗材，过去是收入、收益现在是支出、成本第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理把准管控成本准确作出第一诊断合理选择诊疗方式精心做好诊疗优选药物不要“浪费”不要“冲”在保障诊疗质量的前提下不该用的药不用检查检验合理做不滥做高值耗材省用慎用合理用药品、耗材过去是收入、收益现在是支出、成本第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理把准管控成本?追求良好的经济效益DIP取决于各医院的策略医院的医保支付效果=医保实际支付医保支付效果医院实际成本保方实际支付的钱医院诊疗收费应收的钱第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理把准管控成本?善用智能监控分析功能清晰展示个案数据与全市均值的离散程度，基于快速发展异常情况并予以进一步的数据挖掘分析处理主动向医疗机构推送运行数据，并对异常情况进行系统提醒，引导医疗机构加强管理通过病种费用偏差指标等专题预警，快速识别不合理诊疗行为；利用大数据特征，实现对组别高套等违规行为的提示反馈功能智能监管系统预警功能监管功能患者身份核验，防范虚假住院、冒名住院；填写不规范的病案自动回退；对费医保医师的住院病案自动拦截第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理把准医疗价值链?把准医保的医疗服务价值链，促进技术进步战略性病种战略性病种/技术价值性病种/技术优势病种/技术……价值性病种优势病种基层病种普通病种第页DIP与医院发展良性互动坚持“规范操作、合理诊疗、精益管理”医保管理工作方针以严格履行服务协议为基础，抓实抓严基础管理和专项工作，快速适应医保治理大趋势适应新医改，以公立医院绩效考核与医保支付（DIP）为契机，全面提升诊疗水平和患者满意度，促进医院高质量发展第页DIP与医院发展良性互动医疗服务能力核心竞争力成本控制能力医疗效率PK患者满意度绩效分配第页DIP与医院发展良性互动?认真研读政策，抓准DIP的“牛鼻子”，提质增效在医保三级管理架构基础上，成立以医院领导为首的DIP领导和工作小组，明确职责，组建管理MDT，全院总动员学科、职能部门及业务人员进行政策学习及业务实操培训学科主动研学分值库，突出专业特点，确定优势病种、普通病种……分类管理倡导学科技术创新的同时要控制医疗成本，注重病种费用结构、提升运营效益加强病案质量管理，病案科、医保部门、质安部、信息科联合组织全院临床科室病案首页书写规范培训及对存在问题进行持续改进重点加强药品、医用耗材的规范化管理，全面控制不合理费用增长掌握最新改革动态、解读医保政策学习文献和已开展地区的实践经验结合院内实际情况提出新的信息需求保持与医保局的有效沟通结合政策和医院实际制定新的管理制度重视和提高信息化监管水平掌握医保政策开发医保管理信息系统按病种分值付费工作小组职责不断完善DIP分值付费结算系统医保部门掌握医保政策，把控编码要点及时与临床、医保部门进行密切的沟通DIP分值付费病案室信息科掌握医保政策学会编码原则保证病案质量有效开展临床路径严格监管药品、耗材医务、质安、药学、设备、财务临床科室合理诊疗和控费做好收费物价等工作第页DIP与医院发展良性互动?运用信息化手段，规范学科诊疗行为，提升费用管控意识建立“四库合一”（诊断编码库、手术操作编码库、诊疗目录、分值库、），保证病案首页填写规范研发DIP 辅助系统，模拟进行病种入组及分值测算（事前提醒、事中反馈、事后审核）做到心中有数使用智能审核系统，规范诊疗行为，确保合理用药、合理收费，控制不合理费用增长，保障基金安全智能审核系统第页DIP与医院发展良性互动?开展质量管控，提升病案首页质量强化监控，多部门多重把关出院病案首页诊断及操作书写正确率加强病案质量管理，提高病案首页质量，每周视频交班通报病案首页检查情况，奖罚分明，组织存在病案缺陷的科室进行针对性质量控制培训关注科室专业技术发展，鼓励临床科室开展优势病种，提高自主管理积极性，主动分析常见病种，有效保障DIP 病种入组质量质安部联合病案科运用PDCA管理工具对病案首页填写准确率开展持续改进活动，通过建立联合检查反馈机制，加强培训，有效降低了病案首页填写不合格率DIP与医院发展良性互动?多措并举实施药品、耗材规范化管理，控制不合理费用使用TDM辅助临床用药决策，阳光用药适时监控系统、开展合理用药前置审核；临床药师深入临床进行合理用药讲解与培训，参与临床MDT，推行临床药师制度，做好处方点评，加强合理用药监管严抓高值耗材使用，关注重点耗材使用数量；严格耗材准入、关注市场价格；严格一次性使用无菌器械采购记录管理运行医院物流信息化管理系统，加强医用耗材使用量的动态管理，提升医疗耗材的管理水平和工作效率纪检及多部门联动参与耗材使用监督DIP与医院发展良性互动?确定适合学科发展之路药品、耗材，过去是收入、收益现在是支出、成本战略性病种优势病种普通病种价值性病种医院持续发展医疗能力建设基层病种医疗质量收治病种的结构体现能力与水平运营效能合理把握病种费用合理把握费用结构DIP信用评价满意度评价第页DIP与医院发展良性互动加强病种申报闭环管理，保证申报质量多部门协作联合管控，临床科室、医保部门、病案科每周对预申报表偏差病例、综合病种、超基准费用病种、基层病种等进行首页信息复核，及时纠错，逐步提高DIP病种入组准确率院内视频周会通报错报、漏报病案个案，促进质量改进月报病种入组“三方”审核及院周会通报临床科室医保部门分析结算报表病案室复核第页DIP支付与医院良性互动?DIP分值付费指标，结合绩效考核指标，提升医疗水平五升五降降低药占比降低耗占比缩短平均住院天降低运行成本降低医疗纠纷三四级手术占比微创手术、日间手术占比新业务、新技术占比专科专病占比疑难重症救治占比第页感谢聆听讲稿来源于《DIP下的医院医保精益管理实践》-谭卉妍。