医保精细化监管系统的设计与应用

浅谈医院医保工作精细化管理措施□山东遂宁顾宇峰包勇（通讯作者）一、 综合医院医保管理中存在的问题1.对新的医保支付形势缺乏认识。

医院医保管理者对医保在新的支 付形势下出现的问题缺乏系统性的认 识或认识不到位，未在全院形成统一 的指导思想。

医院管理者的经营理念 未转变，习惯以传统医院规模效益 通过增加病员服务量，增加服务项 目来获得医院的收益，这样发展的结 果必将导致医保总额控制措施落实不 到位。

2.缺乏有效监管。

医院医保部门 对医保费用缺乏有效监管。

目前的工 作主要是进行医保政策的指导、医保 费用合理性的审核，而缺乏日常运行 的监管；对存在的医保缺陷，处罚措 施不到位，直接导致医保总额控制效 果不理想。

由于目前医保的监管体系 不健全，在供方诱导下出现医保需求 方的“道德风险”，导致医保住院费 用的不断上升。

3. —线医生缺乏控制费用的主动 性和积极性。

临床部门特别是临床医生对医保政策一知半解，缺乏控制费 用的主动性和积极性，在科室经营和“灰色利益”刺激下存在诱导消费， 出现不合理用药、不合理使用耗材、 不合理检查的供方“道德风险”。

二、 医保工作精细化管理策略1.加强卫生经济管理，提高成本意识。

在医保控费上医院要实施病种的卫生经济管理，通过准确、合理的成 本核算可以帮助医院达到控制单病种 的费用成本、实现医院经济效益的目 的，通过病种的成本核算，可以揭露 出经营中存在的问题，为医院制定下一步的经营战略提供依据。

医院的长 远发展必须通过对内部病种的成本经营，进行病种成本要素的科学经营管 理，加强病种成本控制来实现医院经 济和社会效益的最大化。

在医疗保险 机构单病种付费制度的背景下对于单 病种的成本核算就显得尤为重要。

对于医疗的需方参保人员来说，在政策 范围内医疗费用使用时普遍存在“就 高不就低”的心态，这也需要制定出 各项医疗服务成本及通过成本控制的重要性。

目前医院可选择许多新的成本核算方法值得去实践与推广。

医疗机构医保智能审核系统的应用探究
一、研究背景
“医疗机构医保智能审核系统”是指在医疗机构实施药品医疗保险报
销时，能够运用相关算法、数据分析等相关技术，在医疗机构的医疗保险
报销管理流程中，实现智能审核，提高报销效率和报销质量的一类软件系统。

随着全国医疗服务细分、报销精细化，医疗机构实施药品医疗保险报
销时，审核复杂度越来越大，医保智能审核系统也随之引发了广泛的关注。

二、目的和任务
本项目旨在探究医疗机构医保智能审核系统在药品医疗保险报销中的
应用现状及其具体方法。

主要任务包括：
（1）了解医疗机构医保智能审核系统的相关概念及其原理；
（2）收集并分析审核系统的应用情况；
（3）梳理审核系统的报销流程及报销管理模式；
（4）探讨审核系统的利与弊；
（5）根据实际情况，提出相关的应用建议。

三、研究方法
为了完成本项目研究任务，采用文献资料法、案例分析法、调查法和
专家访谈法等方法。

（1）文献资料法：通过查阅国内外相关资料，对审核系统的研究背景、审核算法及应用情况等进行研究和梳理；。

浅谈医院医保精细化管理的措施随着医院的发展，医保管理也日渐进步。

然而，医保管理的完善还需要进一步的提高。

精细化管理是医院医保管理的一种趋势。

精细化管理的措施有很多，下面从以下几个方面进行简要的分析。

首先，提高服务水平。

医院医保管理要求医院在服务上要做到精细化。

在医院的每个环节中，医生、护士以及管理员等所有相关人员都要把服务质量放在第一位。

这些人员应该定期进行培训，以提高他们的服务水平，并在实际工作中不断积累经验，以达到精细化的管理。

其次，优化医疗流程。

医院医保管理要求优化医疗流程是为了提高医疗服务的效率。

这种方法可以减少患者等待的时间，同时也对医疗服务有一定的保障。

优化医疗流程需要从医院的各个环节进行调整，包括患者的挂号、开药、治疗、收费等方面。

假如医院推出智能化医疗系统，则医疗流程会更为优化。

第三，提高数据质量。

医院医保管理需要对医院的各种数据进行统计和分析。

只有通过对数据的分析，才能更好地了解医院的运营情况和服务质量。

数据的质量直接关系到统计结果的准确性和可信度。

因此，医院医保管理要对数据进行精细化的管理，包括对数据来源的核查和审核，对数据的质量进行监控和管控等。

第四，强化风险控制。

医院医保管理存在着很多风险。

为了避免这些风险，医院医保管理需要进行细致的风险控制，防范诈骗和盗窃等不法行为。

其中，医院审核、协查、调解等机制的建立与完善都是重要的措施。

同时还需要加强对内部监管的控制与管理。

最后，加强法律监管。

医院医保管理离不开法律的支持。

医院医保管理不符合法律规定的行为将会受到严厉的制裁。

为了保证医院医保管理的合法性和安全性，医院医保管理需要及时关注法律法规的变化和更新，增强自身的法律意识和法律素养，以满足各种法律要求。

总之，医院医保管理的精细化管理不断完善，是为了提高医院的服务质量和效率，降低风险。

精细化管理的措施需要从服务、流程、数据质量、风险控制以及法律监管等方面入手，持之以恒，细心精研，才能取得良好效果。

医保智能审核系统的应用与成效分析范玉改;李大奇【摘要】The rapid growth of medical costs is a serious threat to the security of medical insurance fund.Unreasonable medical cost control is particularly important.In recent years,our country began to build medical insurance intelligent audit system,through the development and implementation of monitoring rules to monitor the whole process of treatment,as well to manage the stakeholders of medical insurance.In order to improve the audit efficiency,standardize the diagnosis and treatment behavior,control unreasonable medical expenses.Through the analysis of survey data,the intelligent medical insurance audit system has a significant effect on improving the efficiency of medical insurance audit,controlling the unreasonable growth of medical expenses,regulating the doctor's diagnosis and treatment behavior and guiding patients to seek medical treatment.Based on that,this paper puts forward some policy suggestions to improve the intelligent audit system of medical insurance.%医疗费用的快速增长严重威胁着医保基金安全,不合理医疗费用的控制显得尤为重要.近年来,国内开始建设医保智能审核系统,通过制订并实施监控规则,对诊疗过程实行全程监控,对医保利益相关方进行管理约束,从而提高审核效率、规范诊疗行为、控制不合理医疗费用.通过对调研地区数据分析发现,医保智能审核系统在提高医保审核效率、控制医疗费用不合理增长、规范医生诊疗行为和引导患者就医行为方面具有显著效果.在此基础上,提出了完善国内医保智能审核系统的政策建议.【期刊名称】《中国医院》【年(卷),期】2017(021)005【总页数】3页(P60-62)【关键词】医疗费用;医疗保险;智能审核;医保审核【作者】范玉改;李大奇【作者单位】中国中医科学院广安门医院,100053 北京市西城区北线阁5号;中国中医科学院广安门医院,100053 北京市西城区北线阁5号【正文语种】中文Author's address：Guang'anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, No.5, Beixiange, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC近年来，我国医保支付医疗费用呈现快速增长趋势，2011-2015年城镇职工和城镇（城乡）居民基本医疗保险支付医疗费用年均增长率分别达到了16%和42.2%（2011-2015年全国医疗生育保险运行分析报告），高于同期13.6%的卫生总费用增速（2011-2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报）。

医保内部控制实施方案一、背景介绍。

医保是国家社会保障体系的重要组成部分，旨在为广大人民群众提供医疗保障，保障其基本的医疗需求。

然而，随着医疗成本的不断上升和医保基金的不断紧张，医保内部控制成为了当前亟需解决的问题。

为了更好地规范医保资金的使用，加强内部管理，提高医保基金的使用效率和安全性，制定并实施医保内部控制方案势在必行。

二、目标与原则。

1. 目标，建立健全的医保内部控制机制，确保医保基金的合理使用和安全运作，保障参保人员的权益。

2. 原则，合法合规、公开透明、权责一致、风险可控、效率优先。

三、实施方案。

1. 完善内部管理制度，建立健全的医保内部管理制度，明确各岗位的职责和权限，规范医保基金的使用流程，确保各项操作符合法律法规和政策规定。

2. 强化财务监管，加强对医保基金的财务监管，建立健全的财务管理制度，实行日常资金监控和定期审计，及时发现和纠正资金使用中的问题和风险。

3. 加强信息化建设，推进医保信息化建设，建立完善的信息管理系统，实现医保数据的实时监控和分析，提高数据的准确性和可靠性，为内部控制提供有效支持。

4. 强化风险防范，建立风险识别和评估机制，加强对医保资金使用中存在的风险进行全面排查和评估，制定相应的风险防范措施，防止资金浪费和滥用。

5. 完善监督机制，建立健全的监督机制，加强对医保内部控制实施情况的监督和评估，建立相应的奖惩机制，激励和约束相关人员的行为。

四、保障措施。

1. 加强宣传教育，加强对医保内部控制政策和措施的宣传教育，提高相关人员的法律法规意识和风险防范意识，形成全员参与、共同维护医保基金安全的良好氛围。

2. 健全监督机制，建立健全的监督机制，加强对医保内部控制实施情况的监督和评估，确保控制措施的有效实施和运行。

3. 加强技术支持，加强对医保内部控制技术手段的支持和应用，引入先进的信息技术和管理工具，提高内部控制的精细化水平。

四、结语。

医保内部控制实施方案的制定和落实，对于保障医保基金的安全和有效使用具有重要意义。

基于DRGs智能管理系统的医保精细化管理应用实践
裴晶;邰侠;汪茂艳
【期刊名称】《中国数字医学》
【年(卷),期】2024(19)2
【摘要】目的:基于DRGs支付方式改革背景,探索建设DRGs智能管理系统,从多
层次、多角度做好数据分析和利用,为实现DRGs精细化管理提供实践依据。

方法:以DRGs支付方式改革数据为基础,以业务管理经验为积累,从医保管理、医院管理、受众需求层面,构建DRGs运行分析管理模块。

结果:DRGs智能管理系统上线以来,全市DRGs运行、管理、结算、监管得到了全方位立体式展示。

医疗机构可清晰
地了解到自身及同级同类医院的运行状况,从而发现自身运行问题,进行填遗补缺。

南京市医疗机构服务质效得到有效提升。

结论:智能化手段赋能大数据管理能够助
力DRGs精细化管理,控制医疗成本,提高医疗机构服务质量,有效提升南京市DRGs 运行质效。

【总页数】6页(P13-18)
【作者】裴晶;邰侠;汪茂艳
【作者单位】南京市医疗保险管理中心医保结算部
【正文语种】中文
【中图分类】R197.3;R319
【相关文献】
1.DRGs付费模式下医院医保精细化管理实践
2.基于疾病诊断相关分组(DRGs)的医保精细化管理
3.基于DRG的医院医保精细化管理探索
4.DRG下医保精细化管理助力临床合理用药的实践探索
5.DRG付费下中医专科医院医保精细化管理的实践与思考
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信息版

2019.08行业视角

医疗保险的精细化管理是一个重要环节。作为医院管理者，我们要充分重视医疗保险精细化管理的重要性。从提高医疗保险精细化管理效果的思路、思路和模式入手，适应新常态经济发展的需要。在这种情况下，深入分析医院医疗保险工作精细化管理的创新战略，以实现全面从严治党的战略目标，具有重要的理论和现实意义。一、医院医保工作精细化管理的未来趋势现阶段，随着科学技术的发展，信息技术的水平也突飞猛进，而医院精细化管理工作也需要不断改进。目前，医院中传统的医疗保险审计工作，已经不能满足相关业务增长的需要，对于这种情况，医院可以借助已有的智能化方式和手段进行解决，以此提高医疗保险审计工作的效率和质量。比如说在原有医疗保险审计系统的基础上，加入规则引擎技术。这样医院中的工作人员可以将患者的诊断结果输入到系统以后，点击“预核算”选项，系统便会依据系统中的医保规则，自动划分各个医保项目，然后根据患者具体情况，将其划分到合适的医疗保险报销项目中。因为医保分为合理、违规、可拆分以及自费四个项目，因此，在传统的手工工作模式下，工作人员在工作过程中流程烦琐，且工作量大。但是系统中加入“预核算”功能，能够在很短的时间里收集并完成患者的审核，并且可以删选出医保中的违规行为，这在一定程度上减轻了工作人员的工作量，减少错误率。除此之外，该项智能化系统的运用，提高了审计工作的公平公正性，因为系统中的标准是统一的，所以在审计的过程中系统会依据已有的标准进行。二、医院医疗保险管理存在的问题（一）对医疗保险支付的新形势缺乏认识。医院医疗保险管理人员对新支付形势下的医疗保险问题缺乏系统的或不充分的认识，在整个医院还没有形成统一的指导思想。医院管理者的管理理念没有改变。利用传统医院的规模效益，增加病人服务量和服务项目，以获得医院的收入。这一发展的结果必然导致医疗保险总量控制措施的实施处于不适当的地位。（二）缺乏有效的监督。医院医疗保险部门缺乏对医疗保险费用的有效监管。目前，主要工作是指导医疗保险政策，检查医疗保险费用的合理性，但缺乏对日常经营的监督；现有的医疗保险缺陷和处罚措施不到位，直接导致医疗保险总额控制效果不理想。由于医疗保险监管制度不完善，医疗保险需求方的“道德风险”在供应商的指导下出现，导致医疗保险住院费用不断上涨。（三）有些医生缺乏控制费用的主动性和积极性。临床部门，特别是临床医生，对医疗保险政策知之甚少，缺乏控制费用的主动性和积极性，在部门管理和“灰色利益”的刺激下诱发消费，对不合理使用药品、消耗品和检查的供应商存在“道德风险”。三、医院医保工作精细化管理策略研究（一）将医院医疗保险管理体系不断进行完善医院医疗保险工作的精细化管理，首先需要明确医疗保险工作人员的职责，这就需要医院建立相关的管理制度和体系，保证工作人员能够知晓工作中的重点内容，从而更好的完成医保管理工作。为了迎合时代的发展和要求，医保制度也在不断完善和更新，根据医保制度的具体要求，医院在完善医保管理制度的时候，应该确立院长以及医院各层次管理部门的核心地位，不断完善医保管理制度的结构体系，将各部门的工作职能在工作中进行落实。除此之外，为了达到国家的标准和要求，还需要不断提高医院医保管理的规范性。（二）建立“一站式”健康保险服务体系医院在实施“一站式”健康保险服务的过程中，可以从以下几个方面入手：第一，确定“一站式”服务体系的具体内容。医院要想达到医疗保险精细化管理的标准，首先应该详细了解被服务对象的需要，在这一基础上调整和改进工作模式，从而使得管理工作更具针对性，为被服务对象提供更加优质、贴心的服务，保证服务项目的多元化。第二，建立并开展“一通咨询电话”项目。由于大部分群众对医保的规定不了解，因此在一站式服务的过程中，出现证件丢失的情况，这不仅为群众带来了很大的麻烦，也为医保窗口服务人员的工作带来了很大的困难，造成群众对医院服务的满意度下降。第三，将“一站式”多媒体服务进行完善。我国已经步入了信息化时代，医院医保工作也应该追上时代发展的脚步，打破传统工作模式，不断创新，在工作中不断融入信息化技术，建设更加完善的“一站式”服务。（三）建立医保工作管理监督岗位医院在实施医保工作精细化管理的过程中，应该充分重视医保工作的监管环节。对此，医院可以设立专门的监管部门，对医保工作进行全面的监督和管理，提高医保工作的质量，实现医保工作的精细化管理。在这一过程中，对于监管部门的建立和完善，医院可以选择有着丰富临床经验、法律知识，以及熟悉医保工作业务流程的人员，组成一支专业化的监管队伍，监管工作的主要内容包括医院的两级医疗销售，以及日常工作。医院两级医疗销售的监管，可以选择抽样检查的方式，以此判断药品销售是否规范、合理；日常工作的监管，可以运用多种方式加强与参保人员的联系和沟通。四、结语：综上所述，现阶段医院医疗保险工作由于各种主客观因素，存在多现实性的问题，因此，我们有必要对医院医疗保险的现状进行了解，然后在遵循医疗保险未来发展大方向的基础上将医疗保险的管理工作进行改进和完善，加强精细化管理，从而提高医院医保工作的服务水平。参考文献:[1]王丹.医院医保工作精细化管理的探讨[J].延安大学学报(医学科学版),2018,16(03):108-110.[2]胡天烨.医院医保工作管理精细化探讨[J].中国管理信息化,2016,19(08):99.[3]李晶.医院医保工作精细化管理的探讨[J].继续医学教育,2016,30(02):89-90.

医保精细化管理典型案例
医保精细化管理是一个广泛应用的术语，其目标是优化医疗服务的效率和质量，同时控制医疗费用。

以下是一些医保精细化管理典型案例：
1. 龙口市人民医院：该医院通过DRG付费改革，实现了费用下降、收治难度增加、病种质量提升等显著成效。

同时，通过建立DRG工作委员会，对院内临床路径、就医流程优化、成本控制、合理用药、合理用耗、编码质量等工作进行统一管理，进一步规范了DRG付费下的医疗行为。

此外，医院还加强成本核算，强化绩效考核与DRG付费相结合，促使医院健康、高质量发展。

2. 龙口南山养生谷肿瘤医院：该医院通过降低运行成本、控制住院天数、提高服务质量等一系列举措，实现了平均住院天数、耗材占比、次均费用等关键指标的明显下降，达到了控费降耗的目的。

3. 烟台市北海医院：该医院自DRG模拟付费以来，认真组织DRG政策学习，通过DRG付费改革带动医院管理模式向服务效能管理的转变。

医院出台了新的《绩效考核办法》，带动了临床科室主动参与到医院管理中，形成由被动管理向主动作为的转变。

以上案例表明，精细化管理可以提高医疗服务的效率和质量，同时控制医疗费用。

在医保管理方面，精细化管理可以通过各种手段，如DRG付费改革、成本核算、绩效考核等，实现医疗服务的优化和医疗费用的控制。

医院医保一站式诊间结算系统的设计与实现摘要：紧跟公立医院高质量发展要求，围绕开展智慧服务信息化水平提升建设，以满足患者诊疗服务满意度需求，提升患者就医服务体验为目标，提升信息化支撑作用，做好智慧服务建设的信息化基础。

在智慧服务建设具体目标的指引下，以提升患者服务质量为抓手，拓展智慧服务范围，细化建设内容，深化构建服务体系，进一步提升医院智慧管理信息化水平。

积极围绕建设诊间结算、深化床旁出入院结算等业务，不断优化医疗服务流程、服务模式，不断提高服务满意度，不断提升医疗和管理服务质量。

关键字：高质量智慧服务诊间结算自助服务Design and implementation of the one-stop clinic settlement system of the hospital for medical insuranceHOU DeZhi, Information Network Center of Shandong University Qilu Hospital, Jinan, Shandong Province, 250012XU QI, Settlement Center of Planning and Finance Department, Shandong University Qilu Hospital, , Jinan, Shandong Province, 250012LI YONGZAI, Information Network Center of Shandong University Qilu Hospital, Jinan, Shandong Province, 250012The goal is to improve patients' medical service experience,keep up with the high-quality development requirements of public hospitals, focus on the improvement of intelligent service information level, meet the needs of patients 'diagnosis and treatment, improve the supporting role of information, and do a good job in the informationfoundation of intelligent service construction.Under the guidance ofthe specific goals of intelligent service construction, to take the improvement of patient service quality as the starting point, expandthe scope of intelligent service, refine the construction content, deepen the construction of service system, and further improve thelevel of hospital intelligent management information.Actively focus on the construction of clinic settlement, deepening the bedside accessand hospital settlement and other businesses, constantly optimize the medical service process and service mode, constantly improve service satisfaction, and constantly improve the quality of medical and management services.Key words: High Quality ,Intelligent Service, ClinicSettlement ,Self-service1问题现状背景伴随全民医保的广泛应用与推广[1][2]，全民参保就医理念逐步深入，医保就医人群数量逐年上升，医院传统的医保挂号、医保结算方式，呈现出就医密集排队与缴费等待时间长的现象，严重影响了人民群众就医体验和医院诊疗服务的整体运营效率。

医院医保精细化管理分析
医院作为医疗服务的主要提供者之一，其医保精细化管理的效率和质量直接影响到医疗服务的成本和质量。

因此，针对医院医保精细化管理的问题，进行深入分析，有助于提高医院的管理水平，并提高医疗服务效果和效率。

医疗保险是一个关键的医疗服务资金来源，它的作用是为更多的患者提供更好的医疗服务。

但是，医保资金的不断增长和越来越复杂的医保规定，对于医院而言，医保理赔管理是一个非常复杂和繁琐的工作。

因此，为了提高医保精细化管理效率和质量、降低医疗服务成本、保证医疗服务的质量和效益，必须采用精细化管理模式。

医院的医保精细化管理存在许多问题，如：
（1）医生处方不精确：有些医生处方存在不合理用药，甚至存在职业道德失范等问题，这会导致医疗保险的浪费和滥用。

（2）医保管理信息化程度不高：医疗信息化程度低、缺乏统一的管理平台和信息共享机制，导致医疗服务的效率和质量不尽如人意。

（3）医保资金质量监管不严：一些医疗机构利用医疗保险的漏洞，贪污医保资金，导致医疗保险的浪费和滥用。

（1）完善医疗服务规范：完善医疗服务规范，加强医生的培训和管理，影响医生的医疗行为，减少滥用医保的现象。

（3）升级医保资金监管机制：政府部门应当加强对医保资金质量监管，建立严格的医保管理制度和审查机制，及时发现和处理医保资金违规行为。

4.结语
医院医保精细化管理问题是一个复杂的问题，需要广大医务工作者和行业从业人员的共同努力，实施相关改革措施，从而提高医保精细化管理的水平和效率，更好地服务于广大患者，提高医疗服务的质量和效益。

医疗机构医保智能审核系统的实践与未来探索【摘要】医疗机构医保智能审核系统在现代医疗领域发挥着重要作用，本文围绕其应用现状、实践探索、未来发展方向、问题与挑战、优势与机会等方面展开讨论。

通过对系统的研究和分析，探讨了其在提高医疗服务效率、降低医疗费用、减少医疗事故等方面的作用以及存在的问题与挑战。

结合未来发展展望，提出了建议并总结了研究成果。

整体来看，医疗机构医保智能审核系统具有广阔的发展前景，有望在医疗行业中发挥更大的作用，为提高医疗质量和服务水平做出积极贡献。

【关键词】医疗机构、医保、智能审核系统、实践、未来探索、应用现状、发展方向、问题与挑战、优势与机会、展望、总结与建议。

1. 引言1.1 研究背景医疗保险是一项重要的社会保障制度，旨在保障人民群众的健康权益。

医疗机构在医保费用报销过程中存在着一些问题，例如虚假报销、超额报销等，导致医保财政资金的浪费和滥用。

为了有效监控和管理医疗机构的医保费用报销行为，提高医保资金的使用效率和监管水平，医疗机构医保智能审核系统应运而生。

随着信息技术的发展和医疗保险管理的需求，医疗机构医保智能审核系统得到了广泛应用。

该系统利用人工智能、大数据分析等技术手段，实现对医保费用报销数据的实时监控、自动审核、异常预警等功能，有效减少了医保资金的风险和误用情况，提升了医保管理的效率和质量。

随着医疗保险制度的不断改革和医疗技术的不断发展，医疗机构医保智能审核系统面临着新的挑战和机遇。

有必要对医疗机构医保智能审核系统的应用现状、实践探索、未来发展方向、问题与挑战、优势与机会进行深入研究和探讨，为医疗保险管理提供更有效的管理工具和技术支持。

部分就是围绕这一背景展开讨论。

1.2 研究目的研究目的是为了深入探讨医疗机构医保智能审核系统在实践中的应用情况，分析其在提高医保费用审核效率、减少医保欺诈与舞弊的作用，以及对医保管理体系的影响。

通过对智能审核系统的实践与未来发展进行探索，旨在为医疗机构和医保管理部门提供更科学、高效的管理方法，促进医保制度的持续健康发展，并为广大医保参保人员提供更便捷、优质的服务。

医院医保精细化管理随着我国医疗保障制度的不断完善，在我国绝大部分地区均覆盖了医疗保障，同时国家也加大了对基层医院和医疗设备的更新程度，這也保障了大部分地区医疗保障的治疗水平，但在新的时代下医疗保障制度依然有需要改革和细化的地方，这其中对医院的医保管理的细化更是关键所在，医院对医疗保障进行精细化管理不仅能有效提高医院医疗保障的整理管理水平，而且能积极影响医疗保障制度的持续稳定的发展，与此同时这也是我国国情针对医疗保障制度必须要进行的补充措施。

只有保障医院医疗保险的精细化管理，才能使医疗的医疗和管理水平产生质的飞跃，体现医院的真实价值。

标签：医疗保障制度；精细化管理；措施问题资料显示参加国家职工医疗保险、城乡居民医疗保险和农村合作医疗保险的人群在90%以上[1]，可以说是全民参与医保，这也体现国家对医疗保险的重视程度和决心。

医院作为医疗保险的具体参与和服务者，更是医疗保障的关键环节，医院对于广大人民群众来说是保障患者利益和改善患者疾病的途径，对于国家是医疗保障的具体执行者，所以在医院对医疗保险进行精细化管理是十分必要的，精细化管理也是现代化医院的一项必须进行的工作[2]，该文针对医院中对医疗保障的精细化管理措施的现状和遇到的问题进行分析总结，并提出相应对策和建议。

1 我国医疗保险的发展现状以及存在的问题1.1 目前我国医疗保险的发展现状目前我国的医疗保险主要分为职工医疗保险、城乡居民医疗保险和新农村合作医疗保险，还有保险公司的赔偿型医疗保险等。

国家的医疗保险是一种强制性医疗保障制度，其中职工医疗保险是我国从1978年开始进行试点试验[3]，经历了公费制度、劳保制度和统筹制度等，发展到今天，目前主要缴费是由职工所在单位和职工个人按时按比例进行缴纳。

城乡居民医疗保险是一种有别于职工医疗保险的以政府作为主导体的医疗保险，我国从1997年开始进行试点考察，主要针对城乡非有工作单位的人群，具体的缴费模式是采取以城乡居民个体缴费为主体，当地政府进行按照当地制度和经济条件进行适度补助为辅助的缴费方式。

医疗行为监管系统的建设与管理概述第一节医疗行为监管系统的内涵医疗行为是指医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、医疗美容以及为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必需的活动。

医疗行为必须遵循医疗规范，医疗规范包括法律规范、技术规范和道德规范。

医疗行为监管系统是运用计算机技术、互联网技术、移动技术、大数据技术，与传统医疗质量管理政策、制度、规范深度融合的应用系统。

系统以医疗规则知识库为核心，自动提取各类医疗质量指标和搜寻医疗缺陷，对医疗行为与医疗规范的符合程度和偏离情况进行分析评估及预警，以保障医疗安全、减少医疗差错、提升医疗质量管理水平。

1995年5月1日起施行的《中华人民共和国执业医师法》中列出了医师执业行为的5项必须履行的义务和12项违法行为。

要求医师“树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务”及“遵守法律、法规，遵守技术操作规范”。

1994年1月1日起施行的《中华人民共和国护士管理办法》也对护士执业行为提出要求：“护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。

”1994年9月1日起施行的《医疗机构管理条例》要求“医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范”，并要求“卫生行政部门行使对医疗机构的执业活动进行检查指导的监督管理职权”。

2009年3月下发的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系，规范管理制度和工作流程，加快制定统一的疾病诊疗规范，健全医疗卫生服务质量监测网络”，并要求“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”。

2011年卫生部下发的《2010年公立医院改革国家联系试点城市医院管理信息系统建设项目技术方案》要求“通过强化医院医疗行为和质量监管，建立系统化、常态化的医疗行为监管机制，提高公立医院医疗行为管理工作的科学化、精细化、专业化水平，强化卫生行政部门对公立医院医疗行为的全过程、动态监管和预警决策能力”，并提出“建立医院医疗行为管理系统：构建卫生行政部门医疗行为管理系统，实现公立医院医疗行为监管的系统化和常态化，逐步实现对医院医疗行为的全过程、动态监管”，及“构建医院内部医疗行为监管网络系统，加强公立医院自身医疗行为监管能力，提高公立医院医疗服务质量和效率”。

浅谈医院医保工作精细化管理措施医院医保工作的精细化管理是指通过制定科学合理的管理措施，加强对医保工作的监管和控制，提高工作效率和质量。

下面就医院医保工作精细化管理措施进行浅谈。

一、建立科学的管理制度。

医院医保工作应制定完善的管理制度，明确工作职责、权限和流程，确保医保工作的规范性和延续性。

制度内容包括医保患者的登记与收费、医保费用的申报与结算、医保合作单位的管理等方面，以确保医保工作的有序进行。

二、加强对医保政策的学习与宣传。

医院医保工作人员应及时了解最新的医保政策，掌握政策变动的要点和具体执行细则，通过定期培训、开展专题讲座等方式向医务人员和患者解读政策，提高他们对医保政策的认识和应用能力，确保医保工作的合规性。

三、完善医保信息系统。

医院应建立健全的医保信息管理系统，实现医保信息的电子化管理，提高医保信息的准确性和可靠性。

医保信息系统应能够及时追踪医保患者的就诊情况和费用情况，并能够与医保部门的信息系统实时对接，方便医保费用的申报和结算。

四、加强内部控制与风险管理。

医院医保工作应建立健全的内部控制机制，加强对医保工作的监管和控制，防止医保费用的滥用和浪费。

要加强风险管理，制定相应的风险评估和应急预案，及时应对可能出现的医保风险和问题，确保医保工作的稳定和安全。

五、加强与医保部门的协作与沟通。

医院医保工作人员要与医保部门保持密切的联系和沟通，及时了解医保政策的变化和要求，加强协作，共同解决医保工作中的问题和难题。

要加强与患者的沟通和服务，解答患者对医保工作的疑问，提高患者对医保工作的满意度。

六、加强对医保工作的监督与评估。

医院医保工作应建立健全的监督与评估机制，定期对医保工作进行自查和外查，发现问题及时整改，并定期进行工作绩效评估，对医院医保工作人员进行绩效考评和奖惩激励，推动医保工作的持续改进和提高。

医院医保工作的精细化管理是医院医保工作的重要环节，通过科学合理的管理措施，能够提高医保工作的效率和质量，减少医保费用的浪费，保障医保患者的权益，促进医院的可持续发展。