医院医保精细化管理

China Health Insurance,Jan 2022, No.166医疗视点案例背景DRG（Diagnosis Related Groups）是以划分医疗服务产出为目标的一套管理工具，其核心功能是住院医疗服务绩效评价和费用管理，近年在医疗卫生和医保领域逐步得到推广应用。在此背景下，医疗机构如何构建院内DRG管理体系，发挥DRG管理功能，提升公立医院高质量发展新效能，是当前和今后一段时期的重要工作。台州市某三甲医院以信息建设为支撑，以制度建设为保障，以结果应用为导向，不断推进DRG绩效评价和费用管理的应用，进而实现系统间的协同运行，从而提高了医院的精细化管理水平。案例描述DRG在台州市某三甲医院绩效评价和费用管理方面的做法及经验介绍如下。（一）绩效评价方面1、搭建系统平台基于信息技术支撑，搭建院内的DRG绩效评价系统，实现院内病例分组，并与主管部门DRG评价标准保持一致性，用于评价学科综合水平，衡量学科疑难病诊治能力及数字化医疗助推DRG精细化管理案例 析评医院医保精细化管理运营效率等。2、制定绩效管理制度制定DRG医疗服务绩效评价制度，明确各职能部门的组织分工和管理职责，确定管理原则、绩效指数构成及计算方式，细化过程管理和实施应用。绩效评价指标原则：①量化评估。数据说话，反映医院、科室和医疗组疾病诊疗能力、运营效率、资源消耗等方面的综合能力。②侧重CMI值。在评分结构中权重最大的是科室CMI值，体现对科室疑难疾病诊疗能力的侧重。③强调人均贡献。人数指科室聘任总人数。人均贡献代表一个学科的运营效率，在业务量相同的情况下，人数越多，人员成本越高，学科运营效率越低。④鼓励RW（DRG相对权重）>1.2及三级以上的手术操作。鼓励科室收治病例难度系数高的病人和开展高难度手术。⑤绝对值（总量）和改善值（同比增幅）兼顾。在绩效指标上兼顾绝对值（总量）和改善值（同比增幅），以客观评价不同规模的学科，鼓励学科不断提高。⑥鼓励减少资源消耗。通过时间指数、费用指数，鼓励学科在医疗费用控制、缩短平均住院日方面不断改进。评价指标设定：主要从医疗服务能力和医疗服务效率维度设置。同时，将医疗安全维度的低风险死亡率作为负性指标，构建DRG的临床绩效评价指数（见表1）。分析与反馈：医务部、病案统计室负责定期对DRG相关数据进行分析和反馈。通过对各项DRG数据进行汇总、对比、分析、评价和动态监测及反馈，向临床科室提出改善病种结构、提高DRG绩效指数的指导意见。编制DRG半年度工作简报和年度评价报告，包含CMI排名、重点疾病分布情况、重点手术分布情况、CMI对比图等，供院部分析决策。3、绩效评价应用与卫生健康主管部门DRG评价工作相结合。用于评价医院内部的学科和医疗组的综合水平，衡量学科、医疗组的疑难病诊治能力及运营效率。同时，纳入学科年度考核，根据DRG相关指标寻找与标杆医院的差距，根据标杆学科设定目标值，为学科提供明确的发展方向和重点，提高学科建设水平。优化绩效分配体系，引导完善病种收治结构。在绩效分配方案中，根据病例RW值分区间设置核算权重，鼓励收治高RW值或三级及以上手术的病种。同时，设立DRG临床绩效专项经费，根据DRG临床绩效2022年1月第1期67

探讨基于DRG的医保精细化监管模式摘要：目前，多家医院作为试点开始进行DRG付费改革，本次研究将结合试点医院的现状对DRG的医保精细化监管模式进行探究，DRG付费方式的试点做工是由上而下的，这就需要每一级的人员明确责任，系统的理清监管思路，不断提高医保工作的精细化，主动性。

关键词：DRG；医保；精细化；监管模式随着我国经济不断地发展，医疗保障制度逐渐完善，但是在医院实际的运行中还存在许多问题，例如：医院怎样在保证良好的医疗服务质量下，控制输入输出成本，完成医院医保的运营管理模式，如下是笔者此次研究的内容。

1DRG的医保精细化监管模式实时前提在我们国家医保制度中，支撑医保制度的物质基础。

只有不断完善基金监管机制，才能维护好医保基金，那么，怎样完善基金监管机制成为了DRG付费改革的一项难题，研究收费改革试点的医院，结合医院运行的实际情况对DRG政策都运行和三级医保监管模式的不足进行分析。

推动DRG就喜欢监管模式下医保工作质量和效率得到提高。

2精细化监管理论的概述2.1精细化监管的理论DRG精细化监管模式的核心内容是，将组织管理中出现的关键性问题进行解决，精细化管理模式中的戏在DRG收费改革中主要是指创新鼓励组织进行精准化的管理，保证管理的质量达到更高的标准。

精细化的管理模式主要是通过信息化的手段对数据进行管理并严格按照国家规定的操作流程和规章制度进行安全管理这样能够极大程度的提高工作人员的工作效率精细化管理应用到医院医保管理工作中，不仅能够提高医院工作人员的工作效率，还能给患者提供更优质的服务，增强医院的患者满意度。

医院要想进行精细化管理需要具备可靠的顶层设计，医保实施过程中有高效的监管机制，最后在监管完成后需要有准确的数据。

在医院进行DRG医保精细化监管前需要对顶层设计进行仔细的梳理，一个完整的顶层设计，需要保证监管数据的准确性和真实性只有这样才能增强各部门之间的配合，保证DRG医保精细化监管的质量，其次是监管数据的准确性和真实性，在医院进行DRG医保精细化监管的过程中设计的监管部门较多因此需要每个监管部门认真履行自己的责任，严格按照交接流程交接自己的工作，医院的监管部门需要建了一个标准的，科学的监管流程，在监管过程中，一旦出现数据不符要及时的找到该负责人进行了解，发现违规操作应立即整改。

浅谈医院医保工作精细化管理措施□山东遂宁顾宇峰包勇（通讯作者）一、 综合医院医保管理中存在的问题1.对新的医保支付形势缺乏认识。

医院医保管理者对医保在新的支 付形势下出现的问题缺乏系统性的认 识或认识不到位，未在全院形成统一 的指导思想。

医院管理者的经营理念 未转变，习惯以传统医院规模效益 通过增加病员服务量，增加服务项 目来获得医院的收益，这样发展的结 果必将导致医保总额控制措施落实不 到位。

2.缺乏有效监管。

医院医保部门 对医保费用缺乏有效监管。

目前的工 作主要是进行医保政策的指导、医保 费用合理性的审核，而缺乏日常运行 的监管；对存在的医保缺陷，处罚措 施不到位，直接导致医保总额控制效 果不理想。

由于目前医保的监管体系 不健全，在供方诱导下出现医保需求 方的“道德风险”，导致医保住院费 用的不断上升。

3. —线医生缺乏控制费用的主动 性和积极性。

临床部门特别是临床医生对医保政策一知半解，缺乏控制费 用的主动性和积极性，在科室经营和“灰色利益”刺激下存在诱导消费， 出现不合理用药、不合理使用耗材、 不合理检查的供方“道德风险”。

二、 医保工作精细化管理策略1.加强卫生经济管理，提高成本意识。

在医保控费上医院要实施病种的卫生经济管理，通过准确、合理的成 本核算可以帮助医院达到控制单病种 的费用成本、实现医院经济效益的目 的，通过病种的成本核算，可以揭露 出经营中存在的问题，为医院制定下一步的经营战略提供依据。

医院的长 远发展必须通过对内部病种的成本经营，进行病种成本要素的科学经营管 理，加强病种成本控制来实现医院经 济和社会效益的最大化。

在医疗保险 机构单病种付费制度的背景下对于单 病种的成本核算就显得尤为重要。

对于医疗的需方参保人员来说，在政策 范围内医疗费用使用时普遍存在“就 高不就低”的心态，这也需要制定出 各项医疗服务成本及通过成本控制的重要性。

目前医院可选择许多新的成本核算方法值得去实践与推广。

浅谈医院医保精细化管理的措施作者：冀中慧来源：《经营者》 2020年第7期冀中慧摘要随着医疗保险的覆盖面积不断扩大，实施精细化管理能够有效提升服务效能。

本文就医院医保精细化管理的相关措施展开探讨。

关键词医院医保精细化管理医保是国家整体社会保障体系的重要组成部分，新的时代背景下，医院应当积极围绕医保工作，不断完善相关机制和服务体系，切实提升患者满意度，全面促进医院健康发展。

一、医院医保精细化管理存在的问题（一）医保政策宣传力度不大患者在医院就诊的过程中，应能够全面知晓相关医保政策，医院也应当积极为患者提供这方面的宣传服务。

但是目前在大部分医院中，患者对于就诊流程、医保报销比例等了解不足，使自身的就诊效率和优惠政策享受受到极大的限制。

（二）医保专业人员配置不足纵观我国医保专业人员现状，专业构成繁多，几乎涵盖了医院的所有专业，但医疗保险专业的管理人员却非常少。

通过已有的调查数据得知，医疗保险专业管理人员仅占整个医院工作人员的6.8%。

然而，民营医院的医疗保险工作人员比例却显著高于公立医院，占比达到40%以上。

无职称人员占医保办工作人员总数的30.1%，副高级职称者占10.9%，正高级职称者仅占2.6%。

［1］究其原因，一方面是因为医保专业属于新兴学科，相应的毕业生数量较少，另一方面是因为大部分医院将医保工作作为安置院内富余人员的一个渠道。

（三）对新医保支付形式缺乏认识新的时代背景下，新医保的支付形式也出现了一些变化，但大部分医务人员对于新支付形式缺乏认识，使其没有得到广泛运用。

再加上个别医院在内部没有形成统一的指导思想，习惯用传统的形式来增加患者服务量，增加医院的规模效益，从而造成了医保总额控制不到位，医保管理价值没有得到提升。

二、医院医保精细化管理措施（一）加大医保政策宣传力度首先，医院和医保经办单位应当积极宣传医保政策内容和新医保的支付方式，通过微信推送、网站内容、医院宣传栏等途径，更新相关医保知识，促进广大群众对医保制度的深入了解。

DIP盈亏视角下医院医保精细化管理探讨黄海芳 福建省漳州市医院摘要：目的：分析DIP付费下样本医院2022年第四季度病组覆盖及盈亏情况，对病组盈亏现状做深入分析，并在此基础上提出建设性的管理策略。

方法：借助BI软件集成数据，采用描述性统计分析方法对盈亏病组进行对比和结构分析。

结果：样本医院2022年第四季度共覆盖2655个病组，其中肿瘤化学治疗疗程病组（CMI1.081）盈利能力较强，亏损病组中脑梗死占多数。

通过分析，目前医保管理主要存在DIP支付原理领悟不透彻、数据精准度较低、成本管理不到位、分组不合理、双向转诊没落实到位等问题。

结论：在DIP付费改革下，应加强DIP相关知识培训、合理控制医疗费用、重视病案质量管理、合理双向转诊、加强信息化建设。

关键词：DIP；盈亏核算；医保精细化管理引言建立管用高效的医保支付机制是党中央、国务院深化医保制度改革的重要目标[1]，国家医保局贯彻落实党中央、国务院决策部署，大力推进医保支付方式改革，于2020年启动了按病种分值付费（DIP）国家试点建设工作。

按病种分值付费（DIP）是以大数据为支撑，把区域总额预算和点数法相结合，按照《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10医保V2.0版）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM3医保V2.0版）》标准，对病案数据科学划分，形成病种库并赋予一定分值，医保经办机构与各医疗机构医保结算分值作为医保支付依据，进行付费的一种支付方式。

在DIP付费方式下，医保机构不再按医疗服务项目跟医疗机构结算费用，而是将患者从入院到出院的诊疗全过程按照病种分值打包进行付费。

DIP作为一种新的支付工具，有助于优化医院资源配置、控制不合理支出。

但各试点医院由于管理水平参差不齐，出现数据精准度较低、成本管理不到位、分组不合理等情况，甚至亏损。

本研究将全面分析DIP付费后某三甲综合公立医院病组入组及盈亏情况，并对病组盈亏现状做深入分析，为医疗机构医保精细化管理提供参考。

浅谈医院医保精细化管理的措施随着医院的发展，医保管理也日渐进步。

然而，医保管理的完善还需要进一步的提高。

精细化管理是医院医保管理的一种趋势。

精细化管理的措施有很多，下面从以下几个方面进行简要的分析。

首先，提高服务水平。

医院医保管理要求医院在服务上要做到精细化。

在医院的每个环节中，医生、护士以及管理员等所有相关人员都要把服务质量放在第一位。

这些人员应该定期进行培训，以提高他们的服务水平，并在实际工作中不断积累经验，以达到精细化的管理。

其次，优化医疗流程。

医院医保管理要求优化医疗流程是为了提高医疗服务的效率。

这种方法可以减少患者等待的时间，同时也对医疗服务有一定的保障。

优化医疗流程需要从医院的各个环节进行调整，包括患者的挂号、开药、治疗、收费等方面。

假如医院推出智能化医疗系统，则医疗流程会更为优化。

第三，提高数据质量。

医院医保管理需要对医院的各种数据进行统计和分析。

只有通过对数据的分析，才能更好地了解医院的运营情况和服务质量。

数据的质量直接关系到统计结果的准确性和可信度。

因此，医院医保管理要对数据进行精细化的管理，包括对数据来源的核查和审核，对数据的质量进行监控和管控等。

第四，强化风险控制。

医院医保管理存在着很多风险。

为了避免这些风险，医院医保管理需要进行细致的风险控制，防范诈骗和盗窃等不法行为。

其中，医院审核、协查、调解等机制的建立与完善都是重要的措施。

同时还需要加强对内部监管的控制与管理。

最后，加强法律监管。

医院医保管理离不开法律的支持。

医院医保管理不符合法律规定的行为将会受到严厉的制裁。

为了保证医院医保管理的合法性和安全性，医院医保管理需要及时关注法律法规的变化和更新，增强自身的法律意识和法律素养，以满足各种法律要求。

总之，医院医保管理的精细化管理不断完善，是为了提高医院的服务质量和效率，降低风险。

精细化管理的措施需要从服务、流程、数据质量、风险控制以及法律监管等方面入手，持之以恒，细心精研，才能取得良好效果。

基金项目：江门市医疗卫生领域科技计划项目（２０１８Ａ０１８）余楚红　胡女元　陈　?：江门市中心医院　广东江门　５２９０３０按病种分值结算　加强医保精细化管理———以江门市某三甲医院为例余楚红　胡女元　陈　? 【摘　要】　在按病种分值结算付费方式改革下，广东省江门市某三甲医院收治疑难危重患者数有所增加、开展临床路径数增加、住院患者药占比有所下降，主要医疗服务指标逐步呈现良好趋势，但也存在病种分值库不完善、危重患者结算方式不合理等问题。

该院通过完善医保管理工作体系，开展医保政策宣传和培训，完善医保管理信息化建设，加强病案首页管理和病种费用监控，完善病种分值库和编码库，调整收治患者病种结构等措施，逐步适应按病种分值付费方式的发展，努力实现医、保、患三方共赢。

【关键词】　按病种分值结算；医疗费用控制；医保管理 中图分类号：Ｒ１９７ 文献标志码：Ｂ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－３３２Ｘ．２０２１．０１．０２４Ｐｒａｃｔｉｃｅｏｆｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇｆｉｎｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｓｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｓｃｏｒｅｏｆｄｉｓ ｅａｓｅｓ—ａｃａｓｅｓｔｕｄｙｏｆａｃｌａｓｓａｔｅｒｔｉａｒｙｈｏｓｐｉｔａｌｉｎｊｉａｎｇｍｅｎｃｉｔｙＹＵＣｈｕｈｏｎｇ，ＨＵＮｖｙｕａｎ，ＣＨＥＮＺｈｅ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｕｎｄｅｒｔｈｅｒｅｆｏｒｍｏｆｓｅｔｔｌｅｍｅｎｔａｎｄｐａｙｍｅｎｔｂｙｄｉｓｅａｓｅｓｃｏｒｅ，ｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄａｎｄｓｅｒｉｏｕｓｌｙ ｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙａｎｄｔｈｅｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎｏｆｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｉｎａＣｌａｓｓＡｔｅｒｔｉａｒｙｈｏｓｐｉｔａｌｉｎＪｉａｎｇｍｅｎＣｉｔｙｉｎｃｒｅａｓｅｄ，ａｎｄｔｈｅｍａｉｎｍｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｉｃｅｉｎｄｉｃａｔｏｒｓｇｒａｄｕａｌｌｙｓｈｏｗｅｄａｇｏｏｄｔｒｅｎｄ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｒｅａｒｅｓｔｉｌｌｓｏｍｅｐｒｏｂｌｅｍｓｓｕｃｈａｓｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｄｉｓ ｅａｓｅｓｃｏｒｅｄａｔａｂａｓｅａｎｄｕｎｒｅａｓｏｎａｂｌｅｓｅｔｔｌｅｍｅｎｔｍｅｔｈｏｄｆｏｒｓｅｒｉｏｕｓｌｙ ｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｂｙｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓｙｓｔｅｍ，ｃａｒｒｙｉｎｇｏｕｔｐｕｂｌｉｃｉｔｙａｎｄｔｒａｉｎｉｎｇｏｆｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｐｏｌｉｃｉｅｓ，ｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅｆｒｏｎｔｐａｇｅｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓａｎｄｔｈｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｏｆｄｉｓｅａｓｅｃｏｓｔ，ｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｄｉｓｅａｓｅｓｃｏｒｅｄａｔａｂａｓｅａｎｄｃｏｄｉｎｇｄａｔａｂａｓｅ，ａｄｊｕｓｔｉｎｇｔｈｅｓｔｒｕｃｔｕｒｅｏｆｔｈｅｄｉｓｅａｓｅｔｙｐｅｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅｈｏｓｐｉｔａｌｇｒａｄｕａｌｌｙａｄａｐｔｓｔｏｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｔｈｅｐａｙｍｅｎｔｂｙｄｉｓｅａｓｅｓｃｏｒｅ，ａｎｄｓｔｒｉｖｅｓｔｏａｃｈｉｅｖｅａｗｉｎ ｗｉｎｓｉｔｕａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｔｈｒｅｅｐａｒｔｉｅｓ． 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　ＰａｙｍｅｎｔｂｙＤｉｓｅａｓｅＳｃｏｒｅ；ＭｅｄｉｃａｌＣｏｓｔＣｏｎｔｒｏｌ；ＭｅｄｉｃａｌＩｎｓｕｒａｎｃｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔ 【Ａｕｔｈｏｒ′ｓａｄｄｒｅｓｓ】 ＪｉａｎｇｍｅｎＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｊｉａｎｇｍｅｎ５２９０３０，Ｃｈｉｎａ 按病种分值结算是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹地区住院医疗费用的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办机构根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式［１］。

医保精细化监管系统的设计与应用医保精细化监管系统是指通过信息化技术手段，对医保相关数据进行收集、分析和监管的一种系统。

该系统的设计与应用旨在提高医保管理的效率和准确性，加强对医保资金的监管，减少医保欺诈行为，保障医保基金的有效使用。

下面将从系统设计和应用两个方面进行详细阐述。

一、系统设计1.数据收集：医保精细化监管系统需要收集包括医疗机构、医生、患者等各方的相关数据，包括就医诊断、医疗费用、医生处方等。

可以通过与医院、药店等医疗机构的信息系统对接，实时获取数据。

2.数据分析：系统需要对收集到的数据进行分析，找出异常数据和潜在的欺诈行为。

可以通过建立数据模型和算法，对医保数据进行智能分析。

比如，可以通过比对不同医疗机构的诊断结果和治疗方案，找出异常的诊断和处方行为。

3.风险评估：系统需要对医保参保人员的风险进行评估，以确定监管的重点对象。

可以通过分析个人的就医行为、消费习惯等信息，对参保人员进行风险评估，确定哪些人群有可能存在欺诈行为。

4.预警机制：系统需要建立预警机制，对异常数据进行提醒和报警。

当系统检测到有患者频繁就医、医疗费用异常高等情况时，可以通过短信、邮件等方式通知相关部门进行调查。

二、系统应用1.欺诈行为监管：医保精细化监管系统可以通过分析数据，找出医生和患者之间的欺诈行为。

比如，可以发现医生频繁开具相同的处方，或者患者频繁就医但没有实际的病情需要。

2.费用管理：系统可以对医疗费用进行管理和控制。

通过分析不同医疗机构的收费情况，找出价格异常高或者虚报的情况。

同时，可以对医疗费用进行限额管理，防止超出合理范围。

3.医疗质量监管：通过系统的数据分析功能，可以对医生的诊断和治疗结果进行评估，发现医疗质量不合格的情况。

可以通过建立医疗质量评估指标，对医生进行评价和奖惩。

4.统计分析：系统可以对医保数据进行统计和分析，为决策提供依据。

可以分析医保资金的使用情况，优化医疗资源配置。

同时，可以对医保政策的实施效果进行评估，为政策调整提供参考。

浅谈医院医保工作精细化管理措施医院医保工作是医院管理工作中至关重要的一环，涉及医疗费用管理、患者医保报销、医保政策执行等诸多方面。

医保工作的精细化管理措施是医院管理的重要内容之一，它不仅可以提高医院医保工作的效率，还能够提升患者的医疗体验和满意度，使医院医保工作更加科学、规范和有序。

下面就浅谈医院医保工作精细化管理措施。

一、建立完善的医保管理制度医院医保工作要想实现精细化管理，就需要建立完善的医保管理制度。

医保管理制度是医院医保工作的规范化、标准化的表现，通过建立专门的管理机构和完善的制度和规范，明确医保工作的各项职责和工作流程，确保医保工作的顺利开展和质量的提高。

建立的医保管理制度应包括医保政策的学习和宣传制度、医保报销流程和标准制度、医保资金监管和使用制度、医保费用审核和结算制度等多个方面，对医院医保工作进行全面、细致的管理。

只有建立了完善的医保管理制度，才能够有效地提高医院医保工作的精细化管理水平。

二、健全医保业务管理流程医院医保工作的精细化管理还需要健全医保业务管理流程。

医保业务管理流程是指医院医保工作的操作流程、管理流程和业务操作规范等。

通过健全医保业务管理流程，可以使医保工作的开展更加有序、高效和规范，提高医保工作的质量和效率。

在医保业务管理流程中，应包括患者医保资格审查、医保报销资料的审核和提交、医保费用的结算和报销等多个环节。

针对每个环节都应设定明确的操作规范和操作流程，确保各项医保工作都能够按照标准化、规范化的要求进行，避免出现漏洞和纰漏，提高医院医保工作的精细化管理水平。

三、加强医保信息管理和数据分析医院医保工作的精细化管理还需要加强医保信息管理和数据分析。

医保信息管理是指对医保工作涉及的各项信息进行全面、规范的管理，包括患者的医保资料、医保费用的结算数据、医保政策的变化等。

通过加强医保信息管理，可以使医院对医保工作的各项信息进行及时、全面的掌握和管理，提高医院医保工作的信息化水平，避免信息的混乱和丢失。

医院医疗保险精细化管理实践研究随着医疗保险制度的推进和医疗费用的不断增加，医院在提供医疗服务的同时也面临着医疗保险费用管理的挑战。

为了提高医院医疗保险费用管理的效率和精细化水平，需要进行相关的实践研究。

一、医院医疗保险费用管理的现状及问题当前，医院医疗保险费用管理存在以下几个主要问题：1.缺乏系统化管理：目前，医院医疗保险费用管理往往是分散的、个案化的，缺乏统一的管理思路和方法，导致管理效率低下。

2.资金使用效率低：医院医疗保险费用管理中存在着资金使用效率低的问题，比如存在虚高的医疗费用和浪费的医疗资源。

3.费用核算不准确：医院医疗保险费用的核算往往依赖于医院内部的手工操作，容易出现核算错误和信息不准确的问题。

4.医保资金流转不畅：医保资金的流转过程中，存在着信息不对称、流程复杂的问题，导致资金流转效率低下和支付周期过长。

1.建立医院内部医疗保险费用管理团队：医院应当建立专门的医疗保险费用管理团队，负责医疗保险费用管理工作的策划、组织和协调，提高医院医疗保险费用管理的专业性和精细化水平。

2.推行医疗保险费用集中管理模式：医院应当将医疗保险费用管理集中起来，建立统一的平台和系统，实现医疗保险费用的集中核算、集中报销和集中管理，提高管理效率和核算准确性。

3.实施医疗服务价格透明化：医院应当将医疗服务收费项目和标准进行透明化公示，让患者和医保参保人员清楚了解医疗费用的构成和标准，避免医疗费用的虚高和不合理增长。

5.优化医保资金流转流程：医院应当与医保部门建立良好的合作关系，优化医保资金的流转流程，加快医保费用的结算和支付周期，提高医疗保险费用管理效率。

三、医院医疗保险费用管理的实践效果评价通过以上精细化管理实践，可以达到以下几个效果：2.提高费用核算的准确性：通过建立医疗保险费用管理信息系统和优化医保资金流转流程，可以提高费用核算的准确性，避免核算错误和信息不准确的问题。

医院在医疗保险费用管理方面需要进行精细化管理实践，通过建立管理团队、推行集中管理模式、提升信息化水平和优化流程等措施，提高医院医疗保险费用管理的效率和精细化水平，为患者提供更优质的医疗服务。

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2019.08行业视角

医疗保险的精细化管理是一个重要环节。作为医院管理者，我们要充分重视医疗保险精细化管理的重要性。从提高医疗保险精细化管理效果的思路、思路和模式入手，适应新常态经济发展的需要。在这种情况下，深入分析医院医疗保险工作精细化管理的创新战略，以实现全面从严治党的战略目标，具有重要的理论和现实意义。一、医院医保工作精细化管理的未来趋势现阶段，随着科学技术的发展，信息技术的水平也突飞猛进，而医院精细化管理工作也需要不断改进。目前，医院中传统的医疗保险审计工作，已经不能满足相关业务增长的需要，对于这种情况，医院可以借助已有的智能化方式和手段进行解决，以此提高医疗保险审计工作的效率和质量。比如说在原有医疗保险审计系统的基础上，加入规则引擎技术。这样医院中的工作人员可以将患者的诊断结果输入到系统以后，点击“预核算”选项，系统便会依据系统中的医保规则，自动划分各个医保项目，然后根据患者具体情况，将其划分到合适的医疗保险报销项目中。因为医保分为合理、违规、可拆分以及自费四个项目，因此，在传统的手工工作模式下，工作人员在工作过程中流程烦琐，且工作量大。但是系统中加入“预核算”功能，能够在很短的时间里收集并完成患者的审核，并且可以删选出医保中的违规行为，这在一定程度上减轻了工作人员的工作量，减少错误率。除此之外，该项智能化系统的运用，提高了审计工作的公平公正性，因为系统中的标准是统一的，所以在审计的过程中系统会依据已有的标准进行。二、医院医疗保险管理存在的问题（一）对医疗保险支付的新形势缺乏认识。医院医疗保险管理人员对新支付形势下的医疗保险问题缺乏系统的或不充分的认识，在整个医院还没有形成统一的指导思想。医院管理者的管理理念没有改变。利用传统医院的规模效益，增加病人服务量和服务项目，以获得医院的收入。这一发展的结果必然导致医疗保险总量控制措施的实施处于不适当的地位。（二）缺乏有效的监督。医院医疗保险部门缺乏对医疗保险费用的有效监管。目前，主要工作是指导医疗保险政策，检查医疗保险费用的合理性，但缺乏对日常经营的监督；现有的医疗保险缺陷和处罚措施不到位，直接导致医疗保险总额控制效果不理想。由于医疗保险监管制度不完善，医疗保险需求方的“道德风险”在供应商的指导下出现，导致医疗保险住院费用不断上涨。（三）有些医生缺乏控制费用的主动性和积极性。临床部门，特别是临床医生，对医疗保险政策知之甚少，缺乏控制费用的主动性和积极性，在部门管理和“灰色利益”的刺激下诱发消费，对不合理使用药品、消耗品和检查的供应商存在“道德风险”。三、医院医保工作精细化管理策略研究（一）将医院医疗保险管理体系不断进行完善医院医疗保险工作的精细化管理，首先需要明确医疗保险工作人员的职责，这就需要医院建立相关的管理制度和体系，保证工作人员能够知晓工作中的重点内容，从而更好的完成医保管理工作。为了迎合时代的发展和要求，医保制度也在不断完善和更新，根据医保制度的具体要求，医院在完善医保管理制度的时候，应该确立院长以及医院各层次管理部门的核心地位，不断完善医保管理制度的结构体系，将各部门的工作职能在工作中进行落实。除此之外，为了达到国家的标准和要求，还需要不断提高医院医保管理的规范性。（二）建立“一站式”健康保险服务体系医院在实施“一站式”健康保险服务的过程中，可以从以下几个方面入手：第一，确定“一站式”服务体系的具体内容。医院要想达到医疗保险精细化管理的标准，首先应该详细了解被服务对象的需要，在这一基础上调整和改进工作模式，从而使得管理工作更具针对性，为被服务对象提供更加优质、贴心的服务，保证服务项目的多元化。第二，建立并开展“一通咨询电话”项目。由于大部分群众对医保的规定不了解，因此在一站式服务的过程中，出现证件丢失的情况，这不仅为群众带来了很大的麻烦，也为医保窗口服务人员的工作带来了很大的困难，造成群众对医院服务的满意度下降。第三，将“一站式”多媒体服务进行完善。我国已经步入了信息化时代，医院医保工作也应该追上时代发展的脚步，打破传统工作模式，不断创新，在工作中不断融入信息化技术，建设更加完善的“一站式”服务。（三）建立医保工作管理监督岗位医院在实施医保工作精细化管理的过程中，应该充分重视医保工作的监管环节。对此，医院可以设立专门的监管部门，对医保工作进行全面的监督和管理，提高医保工作的质量，实现医保工作的精细化管理。在这一过程中，对于监管部门的建立和完善，医院可以选择有着丰富临床经验、法律知识，以及熟悉医保工作业务流程的人员，组成一支专业化的监管队伍，监管工作的主要内容包括医院的两级医疗销售，以及日常工作。医院两级医疗销售的监管，可以选择抽样检查的方式，以此判断药品销售是否规范、合理；日常工作的监管，可以运用多种方式加强与参保人员的联系和沟通。四、结语：综上所述，现阶段医院医疗保险工作由于各种主客观因素，存在多现实性的问题，因此，我们有必要对医院医疗保险的现状进行了解，然后在遵循医疗保险未来发展大方向的基础上将医疗保险的管理工作进行改进和完善，加强精细化管理，从而提高医院医保工作的服务水平。参考文献:[1]王丹.医院医保工作精细化管理的探讨[J].延安大学学报(医学科学版),2018,16(03):108-110.[2]胡天烨.医院医保工作管理精细化探讨[J].中国管理信息化,2016,19(08):99.[3]李晶.医院医保工作精细化管理的探讨[J].继续医学教育,2016,30(02):89-90.

飞行检查常态下医院医保基金精细化管理实践与思考张　燕　安徽医科大学附属阜阳医院医保办摘要：自国家医保局2018年5月成立后，大刀阔斧地进行各种改革，其中医保飞检是重中之重的举措。

通过飞检，让各家医疗机构都倍感违规医保基金被扣罚的巨大压力。

现以一所新建的省属三级公立医院医保基金管理作为研究对象，透过医院医保基金管理的现状，结合F医院医保基金管理具体实践中的八项措施，实施后取得的经济效益和社会效益，提出了加强医院医保精细化管理的三点思考建议。

关键词：医院医保；基金；精细化；实践；思考2019年2月26日，国家医疗保障局印发《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》中指出将建立飞行检查工作机制，严厉打击各类欺诈骗保行为。

飞行检查，系指事先不通知被检查部门实施的现场检查，是跟踪检查的一种形式，“医保飞行检查”已被引入到医保基金的日常监管之中[1]。

为了适应医保飞检，医院在医保基金精细化管理方式方法应作相应调整。

本文结合F医院的实践和效果，提出医院医保基金精细化管理的一些思考。

一、医院医保基金监管的现状(一)背景2018年9月，国家医保局会同各部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，组织开展飞行检查，通报3批24起涉案金额1 149.63万元欺诈骗保案。

2019年国家医保局建立飞行检查工作机制，不定期组织开展全国飞行检查工作，查处违法违规金额22.26亿元[2]。

国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出构建全领域、全流程的基金安全防控机制，全面引入专业化的信息技术工具，由非独立性监管向独立性监管转变。

2020年12月9日通过的《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》规定了要及时结算和拨付医保基金，对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算等[3]。

国家医保局继续联合国家卫健委部署开展两轮覆盖全国的飞行检查。

(二)医院医保基金现状1.医保基金的结算和管理。

医院医保基金目前有两种来源：职工医保和城乡居民医保。

浅谈医院医保工作精细化管理措施医保工作是现代医院管理中不可或缺的一环，涵盖医保结算、医保审核、医保改革等多个方面。

怎样提高医院医保工作的效率和精细化管理水平，就成为了一个亟待解决的问题。

一、制定科学规范的医保工作流程制定一套科学规范的医保工作流程，并将其落实到实际操作中，对提高医保工作效率和精细化管理有着至关重要的作用。

流程越标准、细化、规范，把每一个细节都考虑周全，就越能确保最终的医保结算效果。

在此基础上，医疗机构还应该定期评估和改进工作流程，优化医保管理的效率。

二、加强医保数据统计与分析能力医疗机构需要在信息化建设的基础上加强医保数据管理，建立完善的医保数据统计和分析机制，及时掌握医保结算的占比、违规情况、救助对象等数据，并对数据进行分析，制定相应的政策和行动计划。

在此基础上，医疗机构还应建立完善的数据共享和交互机制，优化医保结算的效率和管理水平。

三、建立完善的医保管理机制和考核体系医疗机构需要建立完善的医保管理机制和考核体系，严格执行各项制度和规定，落实医保政策以确保医保工作的合规性。

同时，要加强对医保工作人员的培训和考核，制定健全的激励机制，提高医保工作人员的参与积极性和时效性。

四、开展医保模拟演练和业务培训医疗机构应该在日常运营中加强医保模拟演练和业务培训，通过教育培训，提升医保业务的专业性、精细性和效率性，避免因工作人员疏忽、误操作等导致的医保风险和不良影响。

五、与医保部门建立有效沟通机制医疗机构应该与医保部门建立有效沟通机制，加强信息共享、协作合作，及时了解和掌握最新的国家和省市医保政策信息，合理应对医保政策变化。

同时，建立健全医保工作协调机制，加强对外部医保审核和结算监管等环节的沟通协调，提高医疗机构的医保管理水平和风险管理能力。

医保工作是医疗机构管理工作的重要内容，提高医院医保工作的精细化管理水平，需要结合实际情况，采取综合性的措施，提高医保工作的效率和质量，确保医疗机构安全、稳定和高效的运营。

试论医院医保工作精细化管理措施摘要：医疗保险是国家的一项重要福利制度，能够缓解人民群众的医疗压力，加强医患之间的沟通与交流。

随着人们生活水平的不断提高，医疗保险制度也在不断地完善与改进，新医改政策的出台更是促进了医疗保险制度改革。

医保基金是医院赖以生存和发展的重要资源，医院对医保基金进行管理和控制，能够有效地保障患者的基本权益，促进社会和谐稳定发展。

在医保基金管理过程中，需要将精细化管理理念充分地应用到其中，医院需要完善自身医疗服务体系与管理体系，通过精细化管理不断提高医院管理水平。

本文主要对医院医保工作精细化管理进行了分析，并针对现阶段医疗保险制度存在的问题提出了相应的对策与建议。

关键词：医院；医保工作；精细化管理随着我国医疗保险制度改革力度不断加大，医保基金支出量也随之增加，对医保基金进行有效控制也成为医疗保障部门工作人员所面临的重要任务之一。

在这种背景下，医院想要保证自身可持续发展，就需要加强医保基金管理力度。

一、医院医保工作精细化管理的重要意义（一）精细化管理能够促使医院医保工作顺应时代的发展在当今信息化社会，传统的管理模式已经不能适应医院的发展需要。

在我国，医疗卫生事业已成为我国卫生事业发展的重要组成部分。

在现代社会，各类信息化技术不断涌现，为实现医疗服务的精细化管理提供了有力的技术支持。

与此同时，在“全民医保”的大环境下，医院的医疗保险管理仍然要将参保病人和临床服务作为主要的内容，借助新的技术手段作为支持，才能在医疗保险的基础上，真正的走向医疗保险的精细化管理，为参保病人提供更好的服务，推动医院的精细化管理。

从2018年3月开始，国家医保局建立后，医保行政部门对医院的监督力度得到了极大的加强[1]。

同时，还制定了一系列的新的医保制度，如防止医保诈骗，建立了专门的检查小组，对各大医院进行了全面的检查。

医保局的新规定，加大了医疗机构对医疗保险的管理力度，并使其意识到，医疗保险的管理不可能只靠“突击”，而必须对医疗保险进行严格的日常精细化管理与监督。

医院医保精细化管理随着我国医疗保障制度的不断完善，在我国绝大部分地区均覆盖了医疗保障，同时国家也加大了对基层医院和医疗设备的更新程度，這也保障了大部分地区医疗保障的治疗水平，但在新的时代下医疗保障制度依然有需要改革和细化的地方，这其中对医院的医保管理的细化更是关键所在，医院对医疗保障进行精细化管理不仅能有效提高医院医疗保障的整理管理水平，而且能积极影响医疗保障制度的持续稳定的发展，与此同时这也是我国国情针对医疗保障制度必须要进行的补充措施。

只有保障医院医疗保险的精细化管理，才能使医疗的医疗和管理水平产生质的飞跃，体现医院的真实价值。

标签：医疗保障制度；精细化管理；措施问题资料显示参加国家职工医疗保险、城乡居民医疗保险和农村合作医疗保险的人群在90%以上[1]，可以说是全民参与医保，这也体现国家对医疗保险的重视程度和决心。

医院作为医疗保险的具体参与和服务者，更是医疗保障的关键环节，医院对于广大人民群众来说是保障患者利益和改善患者疾病的途径，对于国家是医疗保障的具体执行者，所以在医院对医疗保险进行精细化管理是十分必要的，精细化管理也是现代化医院的一项必须进行的工作[2]，该文针对医院中对医疗保障的精细化管理措施的现状和遇到的问题进行分析总结，并提出相应对策和建议。

1 我国医疗保险的发展现状以及存在的问题1.1 目前我国医疗保险的发展现状目前我国的医疗保险主要分为职工医疗保险、城乡居民医疗保险和新农村合作医疗保险，还有保险公司的赔偿型医疗保险等。

国家的医疗保险是一种强制性医疗保障制度，其中职工医疗保险是我国从1978年开始进行试点试验[3]，经历了公费制度、劳保制度和统筹制度等，发展到今天，目前主要缴费是由职工所在单位和职工个人按时按比例进行缴纳。

城乡居民医疗保险是一种有别于职工医疗保险的以政府作为主导体的医疗保险，我国从1997年开始进行试点考察，主要针对城乡非有工作单位的人群，具体的缴费模式是采取以城乡居民个体缴费为主体，当地政府进行按照当地制度和经济条件进行适度补助为辅助的缴费方式。

龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn 医院医保工作精细化管理问题探析 作者：李萌 来源：《企业文化》2019年第36期

摘要：随着社会经济和科学技术的高速发展，医院医保工作也随之出现了一些新的问题，同时对该工作也提出了更高要求和标准，尤其是在精细化管理方面。因此，今后应不断创新管理模式，提高精细化管理的程度，以满足社会发展需要。笔者立足实践，主要闡述了医保精细化管理的发展趋势，指出医保管理过程中面临的主要问题，最后提出科学合理的对策。

关键词：医院医保;精细化;管理;问题;对策 医院管理中的一个重要环节就是医疗保险。医院领导应高度重视该项工作，认识到其重要性。从改善管理效能的思路出发，满足经济发展需求。所以，很有必要探讨其精细化管理的创新以及发展，进而提高管理效率。

一、医保工作精细化管理的发展趋势 近年来，科技和信息化技术日新月异，在这种形势下，医院精细化管理工作同样需要不断创新，以适应新的需要。传统的医疗保险审计模式已无法适应业务发展要求，因此，医院要结合当前的信息化技术来解决上述问题，通过该思路来提升该项工作质量与效率。例如，基于过去的医保审计系统，将其中引入规则引擎技术。这样医生就能够把病人的诊断结果录入其中，通过单击“预核算”按钮，这样系统就会按照其中设定的规则，对每一个医保项目进行划分，接着按照病人的实际状况，确定他们各自属于哪一个报销项目。医保主要包括以下四个项目：合理、违规、可拆分与自费，所以，如果按照从前的模式进行操作，职工的任务量非常繁重、流程步骤十分复杂。然而，在新配置了“预核算”模块以后，系统可以迅速收集且实现对病人的准确审核，同时还能够将病人的违规行为找出来，这样就极大地降低了职工的劳动强度，为他们减轻了负担，会明显降低出错率。不仅如此，引入这一自动化系统以后，还在很大程度上提升了审计的公平公正性，由于其中设置了统一的标准，因此，系统会按照其中设定的标准来开展审计工作，这样就摆脱了人为因素的干扰。

降低医院成本，有效控制医保要降低医院成本，需要采取一系列有效的措施。

医院应加强管理，提高效益。

建立健全的管理体制，加强医院内部各项工作的监督与管理，规范医疗服务流程，提高资源利用率。

医院还应推行精细化管理，通过优化人员配置，减少不必要的工作环节，提高办公效率，节约人力成本。

医院应加强与供应商和厂家的合作。

通过与药品、设备等供应商和厂家的合作，争取更多的折扣和优惠，降低采购成本。

医院还可以通过与各类保险公司的合作，争取更好的医保报销比例和支付条件，减轻医保负担。

医院还可以加强对医疗服务的绩效评价和监控。

通过建立健全的评价体系，对医生和医疗团队的工作进行细致全面的评估，发现问题并及时解决。

医院还可以采用信息化手段，对各类医疗服务进行监控，发现和纠正医疗服务中的不合理现象，降低医疗成本。

要有效控制医保，需要从多个方面加以处理。

医保支付应更加精细化和规范化。

建立完善的医保支付标准和机制，严格控制报销范围和支付条件，降低医保风险和负担。

还应加强对医保资金的监管，防止滥用和浪费，确保医保资金的合理使用。

要加强医保管理和服务改革。

通过加强医院和医保机构的合作，建立信息共享和互通的机制，加强对医保支付的监督和管理，提高医保服务的效率和质量。

还应加强对参保人员和医保报销政策的宣传和教育，提高参保人员的医保意识和正确使用医保的能力。

要加强医保政策的调查、研究和优化。

通过对医保政策的研究和调查，了解医保政策的实际运行情况和存在的问题，及时进行优化和调整，确保医保政策的科学合理、有效运行。

降低医院成本，有效控制医保是一个复杂而艰巨的任务。

需要医院和医保机构在管理上加强合作，加强研究和政策优化，加强服务和教育。

只有通过多方面的努力，才能实现医院成本的降低和医保的有效控制，为人民群众提供更好的医疗服务。