医务人员信息登记表新版

医疗机构名称医务人员职业暴露情况登记表检字号：姓名性别：男女科室：年龄：岁工龄：5年以下、10年以下、15年以下、15年及以上工别：医生、护士、检验人员、护工、保洁人员、废物管理人员、其他联系电话：保健号：针刺伤监测针刺伤日期：年月日接种乙肝疫苗：是否检查日期：年月日 HBsAg：阳性、阴性HBsAb：阳性、阴性HCV：阳性、阴性HIV：阳性、阴性处理办法：休假、复诊、观察、其他接受治疗：HBIG、HB疫苗、其他、HBIG/HB疫苗关联病人资料姓名科室：血标本送检日期：年月日HBsAg：阳性、阴性 HBsAb：阳性、阴性 HCV：阳性、阴性 HIV：阳性、阴性静脉吸毒：是否血友病：是否相关性行为：是否伤害资料（1）锐器伤：锐器类型：肌内注射针、简单针刺伤、缝合、锐器切割伤清洁情况：清洁、污染锐器名称：实心针、空心针、刀片、玻璃、剃须刀、外科器械、剪刀、其他关联操作：重新盖帽、采血、注射、处理废物、锐器盒、处理织物、剃毛、拔导管、采集导尿管尿、缝合、皮试、实验操作、包扎、其他、清洁设备、处理针、开安瓿、封闭肝素帽（2）粘膜接触：接触物质：血、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、其他接触部位：鼻、口腔、眼、其他关联操作：抽吸、采血、清洁器械、其他保护性措施：保护性眼罩、防护衣、手套、其他保护性措施血液体液暴露情况暴露时从事何种医疗活动：同锐器伤关联操作接受艾滋病培训：是否暴露部位：未破损皮肤、破损皮肤、粘膜接触暴露量与时间：量小时间短、量大时间长器械类型：实心针、空心针、其他污染来源：血液、体液、其他操作程度：表皮擦伤、针刺伤口较深、器械可见血液暴露源严重程度病人姓名住院号：病情：无症状HIV感染、艾滋病病人、不明病毒裁量：拷贝/ml CD4 细胞计数个/cm2HbV：阳性、阴性 HCV：阳性、阴性暴露后处理情况清水冲洗：是否用肥皂：是否挤出血液：是否消毒剂名称：75%酒精、0.5%碘伏、0.5%洗必泰酒精、其他冲洗溶液：0.9%氯化钠、清水、其他冲洗时间：备注：使用药物名称1：剂量：使用药物名称2：剂量：使用药物名称3：剂量：更改用药情况：不良反应：有无肝功能：正常、不正常开始用药时间：年月日持续用药时间：临床观察四周内出现急性感染症状：是否具体症状及持续时间：其他：暴露后血清学检查即刻检查日期： HIV： HBV： HCV：4周后检查日期： HIV： HBV： HCV：8周后检查日期： HIV： HBV： HCV：12周后检查日期： HIV： HBV： HCV：6个月后检查日期： HIV： HBV： HCV：12个月后检查日期： HIV： HBV： HCV：结论暴露后感染HIV: HBV与HCV感染情况：填写日期：年月日填表人(该表由医院感染控制科填写、留存)。

医疗机构卫生技术人员登记表医疗机构名称：来安县中医院医院
医疗机构卫生技术人员登记表医疗机构名称：来安县中医院医院
注：1、所有登记专业技术人员，需提供医师或护士资格证书和职业证书的复印件。

2、职业范围指所在科室，如“内科”、“外科”等。

医疗机构卫生技术人员登记表
医疗机构名称：来安县中医院医院
注：1、所有登记专业技术人员，需提供医师或护士资格证书和职业证书的复印件。

2、职业范围指所在科室，如“内科”、“外科”等。

医疗机构卫生技术人员登记表
医疗机构名称：来安县中医院医院。

医务人员职业暴露后个人登记表
填表人_____________________ 联系电话（手机）___________________
填表时间_____________________ 审核时间___________________
审核人_____________________ 联系电话（手机）____________________ （1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。

如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。

暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。

结果填写在报来的上述表格内。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。

不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。

医务人员职业暴露情况登记表填表日期 年月日姓名 性别 年龄 科室 电话 工龄 年工作类别1 医生 正式□合同□进修□实习□2 护士 正式□合同□进修□实习□3 医技人员□4 行管人员□5 保洁员□6 护工□暴露时间 年月日时暴露部位_________________ 暴露地点________________暴露发生经过_________________________________________ 暴露方式 1 接触暴露 无破损皮肤□破损皮肤□黏膜□ 2 针刺或锐器割伤□ 3 其他方式 抓伤□咬伤□ 致破损出血□无破损出血□暴露锐器种类 1 空心针□ 2 实心针□ 3 刀片□ 4 其他器械暴露锐器是否有病人血液、体液污染 有□无□不知道□暴露发生时正在执行何种操作 拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他暴露时是否戴手套 是□否□暴露发生时有无不正确的操作 有□无□不知道□暴露程度 1 一级暴露 暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜 量小且时间短 2 二级暴露 暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜 量大且时间长 或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤 3 三级暴露 暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液 暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病 知道□不知道□暴露后局部处理 1 挤血□ 2 冲洗□ 3 消毒□ 4 未处理□暴露前是否接种过乙肝疫苗 是□否□是否产生抗体 是□否□接种时间 年月最后一次复查抗体阳性时间 年月日既往传染病病史 1 HIV 感染或携带有□无□ 2 乙肝感染或携带有□无□ 3 丙肝感染或携带有□无□暴露源情况 病人姓名床号住院号暴露源不明□病人患血源传播性疾病情况 1 艾滋病□ 2 乙肝□ 3 丙肝□ 4 梅毒□ 5 不清楚□ 6 其他是否接受预防治疗 1 是□ 2 否□临床科室负责人意见及签名 年月日———————————————————————————————————————以下内容由医院感染管理科填写结论 暴露后未感染□暴露后感染 1 艾滋病□ 2 乙肝□ 3 丙肝□ 4 梅毒□诊断时间 年月日医院感染管理科签名。

医务人员职业暴露情况登记表填表日期：年月日姓名：性别：年龄：科室：电话：工龄：年工作类别：（1）医生（正式□合同□进修□实习□）（2）护士（正式□合同□进修□实习□）（3）医技人员□（4）行管人员□（5）保洁员□（6）护工□暴露时间：年月日时暴露部位：暴露地点：暴露发生经过：。

暴露方式：（1）接触暴露：无破损皮肤□破损皮肤□黏膜□（2）针刺或锐器割伤□（3）其他方式：抓伤□咬伤□；致破损出血□无破损出血□暴露锐器种类：（1）空心针□（2）实心针□（3）刀片□（4）其他器械暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有□无□不知道□暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他暴露时是否戴手套：是□否□暴露发生时有无不正确的操作：有□无□不知道□暴露程度：（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□不知道□暴露后局部处理：（1）挤血□（2）冲洗□（3）消毒□（4）未处理□暴露前是否接种过乙肝疫苗：是□否□是否产生抗体：是□否□接种时间：年月最后一次复查抗体阳性时间：年月日既往传染病病史：（1）HIV 感染或携带有□无□（2）乙肝感染或携带有□无□（3）丙肝感染或携带有□无□暴露源情况：病人姓名床号住院号暴露源不明□病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□（5）不清楚□（6）其他是否接受预防治疗：（1）是□（2）否□临床科室负责人意见及签名：年月日———————————————————————————————————————以下内容由医院感染管理科填写结论：暴露后未感染□暴露后感染：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□诊断时间：年月日医院感染管理科签名：。

医务人员针刺伤登记表
1．医务人员个人资料
姓名性别年龄工别工龄
所在科室工号联系电话：
2．针刺伤情况
针刺伤发生日期年月日接种乙肝疫苗□是□否
检查日期2017 年 4 月 3 日
HbsAg □阳性□阴性HbsAg □阳性□阴性
HCV □阳性□阴性HIV □阳性□阴性
处理办法：□休假□复诊□观察□其他
接受治疗：□HBIG □HB疫苗□其他
3．关联病人资料
姓名病室/床位血标本送检日期年月日
HbsAg □阳性□阴性HbsAg □阳性□阴性
HCV □阳性□阴性HIV □阳性□阴性
危险因素：□静脉吸毒□血友病□相关性行为
4．伤害资料
（1）锐器伤
锐器类型：□肌内注射针□简单刺伤□锐器切割伤
□清洁□污染
□实心针□空心针□刀片□玻璃□剃须刀□外科器械□剪刀□其他
关联操作：
□重新盖套□采血□注射□处理废物□锐器合□外理织物□剃毛□拔导管□采集导尿管尿□缝合□皮试□实验操作□包扎□清洁设备□处理针□开安瓿□封闭肝素帽□其他
（2）粘膜接触：
接触物质：□血□脑脊液□胸腔积液□腹腔积液□其他
接触部位：□鼻□口腔□眼□其他手部
关联操作：□抽吸□采血□清洁器械□其他
5．保护措施
□保护性眼罩□保护（防护）衣□手套□其他。

医务人员职业暴露后个人登记表
填表人_____________________ 联系电话（手机)___________________
填表时间_____________________ 审核时间___________________
审核人_____________________ 联系电话（手机）____________________ (1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测(或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验）,该血清留样备用。

如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果,则应加以记录。

暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。

结果填写在报来的上述表格内。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）小型事故可在紧急处理后,立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当.不采取暴露后预防用药者,也要定期检测HIV 抗体，检测时间同前。

医务人员职业暴露登记表
填表日期：年月日姓名：性别：年龄：科室：电话：工
龄：年
工作类别：（1）医生（正式□合同□进修□实习□）
（2）护士（正式□合同□进修□实习□）
（3）医技人员□（4）行管人员□（5）保洁员□（6）
护工□
暴露时间：年月日时暴露部位：暴露地点：
暴露时是否戴手套：是□否□暴露发生时有无不正确的操作：有□无□不知道□
暴露程度：
（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）
（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；
或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）
（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）
暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□不知道□暴露后局部处理：（1）挤血□（2）冲洗□（3）消毒□（4）未处理□暴露前是否接种过乙肝疫苗：是□否□是否产生抗体：是
□否□
接种时间：年月日最后一次复查抗体阳性时间：年
月日
既往传染病病史：（1）HIV 感染或携带有□无□
（2）乙肝感染或携带有□无□
（3）丙肝感染或携带有□无□
暴露源情况：病人姓名床号住院号暴露
源不明□
病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□
（5）不清楚□（6）其他
是否接受预防治疗：（1）是□（2）否□
临床科室负责人意见及签名：。

完整版)表全医务人员职业暴露登记表一、基本情况发生职业暴露时间：年月日时分姓名：性别：年龄：工龄：科室：职业：1.护工2.护士（正式XXX实）3.医技人员4.行政管理5.保洁员6.医生（正式/合同/进修/实）发生时间：年月日地点：暴露时从事何种工作：拔针、清理废物、手术缝合、穿刺、抽血、其他简述暴露过程：1.接触暴露：皮肤无破损、有破损、粘膜2.暴露方式：针刺伤或锐器割伤、其他方式（抓伤、咬伤、破损、出血）3.暴露器械种类：锐器、血液、体液暴露时是否带手套：是/否暴露发生时有误不正确的操作：是/否丙肝感染或携带者：是/否既往传染病史：1.HIV感染或携带者：是/否2.乙肝感染或携带者：是/否暴露前接种乙肝疫苗：是/否是否产生抗体：HBsAb=注射时间：5年/>10年暴露后采取预防措施：1.检测HBsAb=2.无需采取措施3.接种乙肝疫苗4.接种乙肝疫苗+HBIG二、暴露源（病人）情况暴露源姓名：性别：年龄：住院号：门急诊号：暴露源：血液、体液、分泌物、排泄物、含有体液/血液的医疗器械、含有体液/血液的物品暴露源疾病情况：乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、不清楚三、暴露后紧急处理1.清水冲洗：是/否2.肥皂水冲洗：是/否冲洗时间：分钟3.流水冲洗伤口处血液：是/否4.药物（碘伏、酒精）消毒：是/否3.其他液体：是/否冲洗时间：分钟皮肤粘膜1.生理盐水：是/否2.清水：是/否四、评估锐器物种类：1.注射器针头2.头皮针/输液器针头（采血针）3.套管针（芯/导管丝）4.套管针5.特殊穿刺针6.检查探针7.缝合针8.针灸针9.手术刀/剪刀10.手术钳/血管钳11.玻璃或其他锐器伤最初使用目的：1.各类皮下注射伤害发生的操作环节：1.检查/治疗时病人躁动时受伤程度：轻度1.给针尖套帽或安瓿时表皮刺伤，未出血或滴出血2.经皮注射拔出针头3.抽取药液时/静脉加药时4.分离针头与注射器时5.静脉封管时/安装针头时中度皮肤刺伤，有流血6.抽取体液或组织标本7.换输液瓶时、输液结束拔针时8.抽取末梢血9.抽取末梢血10.冲洗/切开/11.其他8、在进行活检或将血标本注入试管时，需要注意避免重度出血。