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颅骨病变的影像学诊断【摘要】引起颅骨改变的疾病常见的是①颅骨局部病变，如炎症和骨肿瘤与累及颅盖骨的全身性疾病，如Langerhans细胞组织增生症和神经纤维瘤病以及②头皮疾病和③颅内肿瘤等。
翻阅国内外几部骨肌系统影像学和神经影像学权威著作，其中涉及颅盖骨的介绍不多，分散，更少专题论述。
本文重温这方面的资料，结合我们有限的经验，并提供一些病例，加以介绍，旨在加深认识，以提高诊断水平。
【关键词】颅骨；常见疾病；影像学；诊断1、颅骨病变颅骨的影像学改变有局限性骨质增生和局限性骨质破坏或缺损。
将不同疾病依增生和破坏归纳、加以讨论，有利于鉴别诊断。
影像学表现以平片为主，辅以CT或MRI检查。
1.1局限性骨质增生见于骨瘤、骨纤维异常增殖症、慢性硬化性骨髓炎、颅血肿等。
骨肉瘤有肿瘤骨或骨膜增生骨也一并在此介绍。
1.1.1骨瘤发生于膜化骨的骨骼，颅盖骨是好发部位之一。
多起自外板，偶起于内板，呈扁平形或山丘状隆起，大小不定，致密型者密度高，均匀，松质骨型则密度低，且不均匀，诊断不难。
1.1.2骨纤维异常增殖症颅骨是好发部位之一，在颅面骨受累的115病例中占48%。
多在额顶枕骨。
表现为匀称性增厚，范围较大，呈磨玻璃状，有囊性变，纤维骨瘤型者则形成肿块，边缘清楚、硬化，质地呈磨玻璃状，诊断较难，容易误诊。
1.1.3慢性硬化型骨髓炎即Garre骨髓炎，累及颅骨者很少见。
表现为内外板及板障弥漫性增厚及硬化，与正常骨分界不清，见不到骨破坏与死骨。
1.1.4颅血肿婴儿产伤或幼儿外伤，血液积存于外板与骨膜之间，血肿以颅缝为界。
被掀起的骨膜出现新骨，则形成骨壳。
早期中间透明，以后则形成板障，构成一个骨性肿块，境界清楚，表现典型，不难诊断。
1.1.5骨肉瘤虽是常见的恶性骨肿瘤，但发生在颅盖骨者少见。
多为溶骨型，而成骨型与混合型少见。
表现为放射状骨针突向颅外，骨针及邻近板障有破坏。
1.2局限性骨破坏孤立、单发病灶见于炎症、肿瘤和嗜酸性细胞肉芽肿，而大面积，多发者则见于神经纤维瘤病、黄脂瘤病和畸形性骨炎等。
第一节正常变异一、脑回压迹脑回压迹(convolutional marking)(指压痕)是由于颅内板下方脑回所产生的局部压力而造成的骨质变薄区域，其部位和形态与脑回一致。
前囟闭合前不易出现。
脑部生长迅速的小儿尤其在5~7岁，脑回压迹明显增多增深，易误为颅内压增高。
必须结合颅缝增宽和蝶鞍变化来判断。
二、板障和血管压迹板障和血管压迹(diploic vascular markings)是小儿颅骨板障层较薄呈细蜂窝状结构，板障静脉在X线片上显示为不规则的密度减低条纹，向颅盖骨各方向伸展。
其大小、行径和显现程度个体差异很大。
最常见的板障静脉是后顶区的星芒形静脉丛。
有时额顶部板障静脉沟局部膨大区很易与蛛网膜颗粒凹甚至骨破坏相混淆，而静脉湖常有静脉沟引入。
动脉沟影比静脉沟影直而窄，末梢尖而细，最常见的为脑膜中动脉在内板的压迹，自邻近蝶骨翼区向后上方伸展。
颅骨内面最大而显著的血管压迹为硬脑膜静脉窒压迹，上矢状窦位于颅骨内面正中的浅沟中，靠近大脑镰的附着部。
窦汇在上矢状窦，直窦和横窦沟的汇合处，于颅内板形成半圆形的压迹。
圆柱形横突沟一般在右侧较大，其外侧端在靠近乳突与乙状窦沟连接重叠在侧位片上可形成片状透亮区、易误为骨破坏。
前囟静脉沟(蝶顶室的沟)往往显现为颅骨一侧或两侧的颅顶侧壁上显著的低密度条纹，于冠状缝后方起自蝶骨翼向上方延伸至顶部略屈曲宽1~3mm，不可误认为骨折。
一般脑膜血管沟在12岁之前不甚明显。
三、蛛网膜颗粒凹蛛网膜颗粒凹(pacchionian depressions)系蛛网膜颗粒对颅骨的压迫形成颅内板的凹陷，常因颅项部包块求治，病变多沿矢状缝两例分布，直径0.5~1cm:两侧对称，很少出现在距中线4cm 以外的区域。
X线表现为颅内板变薄并向颅外膨出,与颅外板相连,中间无板隐间隙,蛛网膜颗粒凹干婴幼儿少见，多见于 10 岁以上的儿童。
四、异位骨化中心异位骨化中心(副骨化中心)出现于膜性骨的骨缝和囟门部，形成缝间骨(intrasutivalbone)和囟门内骨(fontanel bone)。
【医学影像学】骨关节影像检查常用方法、正常影像学表现●检查技术●X线●普通检查●透视●摄影●特殊检查●体层摄影●放大摄影●造影检查●关节造影●血管造影（Angiography）●一般不用X线检查观察软组织病变●CT●平扫检查●密度分辨力高，显示钙化、骨质、髓腔内和软组织病变优于X线检查●显示解剖结构复杂部位的病变如头颅、骨盆及脊椎等病变优于X线检查●增强检查●MRI检查●MRI检查●对各种软组织、关节软骨、韧带和病变内坏死出血、液化和水肿等显示较好。
●但对钙化和细小骨化的显示不如 CT和X线平片。
●增强检查●正常影像表现●骨骼正常表现●骨的结构与发育●骨的结构●骨的发育●骨化：膜性骨化（颅盖诸骨和面骨），软骨内骨化（躯干骨、四肢骨、颅底骨与筛骨和脊椎骨）和混合骨化（下颌骨和锁骨）●生长：成、破骨平衡，使骨不断增大增长，其长径增长由软骨内骨化，横径增长由膜性骨化，最后塑型成骨●影响骨发育的因素●长骨●小儿骨●骨干●X线●骨皮质表现为密度均匀的致密影，外缘清楚，在骨干中部最厚,越近两端越薄●CT●骨皮质为致密线状或带状影,骨小梁为细密网状影,骨髓腔呈低密度影，骨膜不显影●MRI●骨皮质：T1和T2呈线、条状极低信号影。
●红骨髓：T1●新生儿等于或低于肌肉信号● 儿童和成人高于肌肉但低于脂肪的信号。
T2WI类似皮下脂肪高信号●黄骨髓：T1和T2类似皮下脂肪信号●干骺端●X线●CT●干骺端表现为骨小梁交错构成细密的网状影，密度低于骨皮质，网格间为低密度的骨组织●MRI●干骺端骨髓信号往往低于骨干区的腔●骨骺●X线●骨骺软骨不显影●在骨化初期于软骨中出现一个或几个二次骨化中心，X线片上表现为小点状致密影●CT●MRI●骺板●X线片上呈横行透明带状影，位于二次骨化中心与干端之间●骨龄●成年骨●脊柱●关节正常表现●关节骨端●X线上表现为边缘光滑整齐的线样致密影，CT表现为高密度，MRI表现为在不同加权图像上呈一薄层清晰锐利的低信号影●关节软骨及儿童期尚未骨化的软骨在X线和CT上均不能分辦；在 T1I和T2上呈一层弧形中等偏低均匀信号影，在脂肪抑制T2WI上呈高信号影●关节间隙●X线表现为两个骨性关节面之间的透亮间隙●椎间盘是由软骨板、髓核和纤维环构成，所以X线上呈透明的间隙●CT表现为关节骨端间的低密度间隙●滑液在T1上呈薄层低信号,在T2上呈细条状高信号●儿童在X线和CT上关节间隙较成人宽●关节囊、韧带、关节盘●X线上不能分辦●MRI各序列上均呈光滑连续的小弧形线样低信号。
颅盖骨局限性骨病影像诊断颅盖骨由外板、板障及内板组成，包括额骨、顶骨、枕骨、颞骨及部分颧骨和蝶骨大翼。
胚胎发育上,颅盖骨属于膜内化骨。
颅盖骨局限性骨病除少数疾病外，大多数发生率较低，临床较为少见,影像学表现研究较少,影像诊断存在一定的困难。
影像学诊断以X线平片和CT为主。
颅骨X线平片是影像检查的第一步。
平片简单、易行且费用低廉,对于诊断和整体观察颅盖骨病变有一定价值,应作为首选；CT 检查能发现更多征象,尤其是显示病灶内部的细微结构（如溶骨或硬化、病变受侵范围、病灶内钙化及硬化边评估）等方面均有优势；MRI显示无骨质破坏的早期病变优于CT，对于判断病灶与周围组织结构的关系有很大帮助。
同时，随着CT与MRI研究的深入，可以更加明确病变的影像特点。
由于部分疾病临床及影像学表现有一定的特征性,诊断多不困难。
其它颅骨少见病变缺乏影像学特征,诊断时需结合发病率、发病年龄、发病部位、数目及大小、病灶生长速度、病变形状、膨胀程度、内部结构、信号（或密度）特征、强化特性、病灶边缘、骨膜反应及软组织改变等进行综合评价。
发病率：颅盖骨局限性骨病常见者约有10多种，发病率比较高的有骨瘤、转移瘤、多发性骨髓瘤，嗜酸性肉芽肿、骨纤维异常增殖症、表皮样囊肿和血管瘤等。
成人以骨瘤、转移瘤最多见,儿童则以嗜酸性肉芽肿、纤维结构不良最多见。
发病年龄:任何年龄均可发生颅骨肿瘤，但不同年龄组各有其好发疾病，尤其当肿瘤表现不典型时，发病年龄在颅骨病变的诊断及鉴别诊断中有重要参考价值。
发病部位：良恶性病变均好发于弯窿部,其中额顶部占65%, 以骨瘤、骨纤维异常增殖症、转移瘤、郎格汉斯细胞组织细胞增生症、骨髓瘤、血管瘤、表皮样囊肿及皮样囊肿多见。
Paget病、纤维结构不良、郎格汉斯细胞组织细胞增生症常同时累及颅盖及颅底。
脑膨出常见于枕部；颅骨膜血窦常发生在额、顶部；额骨内板增生症发生于双侧额骨（或顶骨）；骨瘤常位于额顶部；表皮样囊肿及皮样囊肿常见于额顶枕中线附近；嗜酸性肉芽肿位于额颞顶骨；血管瘤好发于额骨、顶骨；脑膜瘤好发于颅盖骨及中颅凹底；成骨细胞瘤常发生在颞骨和额骨；Ewing肉瘤发生于颞骨较常见；转移瘤好发于额顶枕骨；颅骨骨结核常侵及顶骨和额骨等。
病变数目:颅骨破坏者可以单发,也可以多发。
多发的有转移瘤、骨髓瘤、郎格汉斯细胞组织细胞增生症、骨纤维异常增殖症、甲状旁腺功能亢进、血管瘤、血管内皮瘤、淋巴瘤和骨瘤等。
其余绝大部分为单发,如动脉瘤样骨囊肿、脑膜瘤、嗜酸性肉芽肿、骨髓炎、血管瘤、结核、胆脂瘤等。
故如有多发病变应考虑前述疾病,然后加以鉴别。
病灶数目可以提示特别的诊断，比如，50岁以上病人，多发溶骨性破坏，大小不一，提示转移。
病变形状:颅骨破坏的形状多种多样,常见的为圆形、椭圆性,如血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨髓瘤、嗜酸性肉芽肿、结核、胆脂瘤等。
也有一些为不规则形,如炎症、骨纤维异常增殖症、骨肉瘤、梅毒等。
而转移瘤及脑膜瘤则既有圆形也有不规则形表现。
膨胀程度:大多数病灶不膨胀,仅少数病灶有膨胀,如血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、成骨细胞瘤、韧带样纤维瘤、骨化性纤维瘤、巨细胞瘤及部分脑膜瘤等。
病灶边缘:骨破坏的边界类型，是判断增长速度及良恶性的指标。
边界清楚和硬化边是良性病变特征。
而边界不清，过渡区宽，呈鼠咬状或渗透性破坏，提示侵袭性病变。
边缘清楚者多为血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨髓瘤、嗜酸性肉芽肿、骨化性纤维瘤、骨囊肿、巨细胞瘤、胆脂瘤等；而边缘模糊者常见于骨髓炎、转移性骨肿瘤、淋巴瘤等。
骨髓瘤常见病灶周围骨质疏松。
胆脂瘤切线位可见翘起的骨檐；嗜酸性肉芽肿骨破坏边缘常见“双边征”及“斜面征”；颅骨穿凿样骨破坏是骨髓瘤最具特征的表现。
内部结构:有些破坏区内伴有一些特征性的表现,如骨髓炎的病灶内有死骨形成；嗜酸性肉芽肿、结核、转移瘤、表皮囊肿、骨髓炎及放射性颅骨损伤常可见病灶内有“纽扣状”死骨（钮扣征）；血管瘤切线位可见放射状骨针（竖发征）；动脉瘤样骨囊肿破坏区内有较粗的骨间隔及多个小液平面（液-液平面征）；颅骨骨瘤常表现为致密骨化病灶；纤维结构不良表现为颅骨外板及板障向外膨胀，其内为特征性的磨玻璃样改变；颅骨Paget病修复期杂有不规则的局灶性硬化区，似棉球状（棉球征）。
信号特征:大多数病变在T1低信号，在T2高信号。
部分病变具有其他一些特征，例如，颅底脊索瘤、软骨肉瘤在T2WI具有非常高的信号；表皮样囊肿在DWI上呈高信号；脂肪瘤、皮样囊肿（或称为胆脂瘤）T1WI、T2WI多呈均匀高信号。
颅骨血管瘤T1WI、T2WI上显示为特征性的混杂高信号。
颅骨骨瘤、纤维结构不良、增生型异位脑膜瘤在T1WI及T2WI呈无或低信号；淋巴瘤、脑膜瘤T1WI和T2WI与大脑灰质相比，呈等信号，且有均匀强化。
骨膜反应:少见。
软组织改变:颅骨破坏可进一步引起局部软组织肿胀（如骨髓炎等）；良性病变周围没有软组织肿块；恶性或侵袭性的肿瘤导致巨大的软组织肿块，肿块呈半丘状向颅内及颅外突起,颅内及颅外肿块间可见破坏的颅板残余，形似“汉堡包”，如浆细胞瘤、尤因肉瘤、转移瘤、血管肉瘤、淋巴瘤等；嗜酸性肉芽肿侵犯周围软组织，可形成“袖套征”。
脑膨出注释：脑膨出是指颅内容物通过缺损的颅骨和硬膜向颅外膨出。
根据膨出的内容不同，病理上将脑膨出分为四种不同类型：脑膜脑膨出、脑膜膨出、闭锁性脑膨出及胶质膨出。
脑膨出多见于新生儿及儿童，枕部脑膨出最为常见（70%～80%）。
影像学表现：首选的检查方法是MRI，CT作为补充手段(如容易显示颅骨缺损)。
脑膨出的共同特点是颅外有大小不等的疝囊，疝囊下可见颅骨缺损，缺损可大可小，邻近脑组织也倾向于拉长朝缺损处延伸,脑室或蛛网膜下腔有向缺损处伸展倾向，因而拉长变形。
脑膜脑膨出。
MRI T1WI（A）及T2WI（B）枕部颅骨缺损，邻近脑组织、脑膜、蛛网膜下间隙通过向外疝出，脑组织拉长变形生长性骨折注释：颅骨生长性骨折是婴幼儿期间颅骨外伤后(受伤时年龄多小于5岁),骨折区不断扩大所致,是婴幼儿颅骨骨折后的一种少见并发症,好发于顶骨。
影像学表现：X线：表现为形态不同的颅骨缺损,缺损呈长条形、梭形、卵圆形或不规则形,早期一般边缘清晰锐利,后期可出现边缘骨质硬化。
通常认为,骨折缘距离> 4mm是诊断颅骨生长性骨折的标准。
CT及MRI：可显示骨折线的扩大或颅骨缺损,清晰地显示向颅外突出的脑组织或脑脊液。
生长性骨折。
A.平片显示右顶骨一个较大的长条形颅骨骨折，骨折缘距离至少11mm；B.三维CT。
板障内蛛网膜颗粒注释：是一种正常的解剖结构，蛛网膜突入到硬脑膜静脉窦内形成的绒毛状或颗粒状突起，脑脊液经此吸收循环。
大的蛛网膜颗粒可引起静脉窦或颅骨的外压性改变，在影像学检查时容易误诊为病变。
影像学表现：X线：圆形或卵圆形骨质密度减低区，多位于顶前三分之一区，对称分布于中线两侧，边缘清楚。
CT：表现为静脉窦内散在的、边界清楚的充盈缺损，与脑实质相比呈等密度或低密度，92%位于横窦内。
大的蛛网膜颗粒压迹骨内板凹状压迫或穿凿样骨质缺损改变，边界清楚，深度可达板障或外板。
MRI：所有序列上均显示为脑脊液信号，并且与蛛网膜下腔相通，增强扫描不强化。
板障内蛛网膜颗粒。
CT骨窗显示枕骨内板穿凿样骨质缺损，边界清楚，外板轮廓正常颅骨骨膜窦注释：又称颅骨膜血窦，是一种发生率很低的血管畸形。
它是一种颅板内外连接静脉在颅板外的集合, 或者是一种附着在颅骨外板, 并通过板障静脉与颅内静脉窦相连的静脉血管瘤。
常发生在额、顶部。
临床症状为随颅内压改变而变化的头皮肿块。
影像学表现：CT：表现为颅板外头皮下软组织密度肿块, 与周围组织分界清晰, 增强后明显强化。
骨窗可显示颅骨的孔状缺损。
三维成像可显示病变部位颅骨局部异常改变。
MRI：表现为颅板外头皮下异常信号影, T1WI为等信号,T2WI为高信号，FLAIR序列亦呈高信号。
颅板下与颅板外肿块相连接的异常静脉显示清晰。
颅骨膜血窦。
A.侧位X线显示颅骨局部透光区，边界较清晰（箭头），并可见弥漫性颅板变薄；B.矢状位增强MRI显示明显强化的匐行性头皮肿块，其内见流空血管；C.脑血管造影静脉期示供应头皮包块的多个较小的穿骨静脉神经纤维瘤病注释：约80%有骨骼改变，主要是骨发育异常和压迫、侵蚀。
影像学表现:X线及CT：颅骨常出现骨质缺损。
嗜酸性肉芽肿注释：常发生于5～15岁青少年，可能发生在任何骨，但最常见于扁骨，颅骨最常受侵，颅盖骨（常见于顶骨）比颅底骨常见。
影像学表现：X 线：通常呈圆形或卵圆形，具有清晰的非硬化边缘，表现为穿凿状。
内板和外板不平衡破坏导致“双边征”；溶骨病变可能含有残余骨碎片，称为“纽扣样死骨”；病变扩大，数目增多，聚合形成地图样外观，被称为“地图颅”。
CT：病灶密度略高于灰质，增强后可见明显强化；骨窗显示“斜边征”、“纽扣样死骨”更清楚。
MRI：病变T1WI 呈低信号，T2WI 呈不均匀高信号，增强后明显均匀强化，相邻的硬脑膜可以出现线样强化。
颅骨嗜酸性肉芽肿。
男性，10岁。
A.颅骨侧位X线显示顶骨圆形溶骨性病变，可见“双边征”（箭）；B.增强CT显示左顶骨骨质破坏，病变密度比脑实质稍高，颅外部分呈低密度（箭）和左颞肌（小箭）肿胀。
内板受损比外板多，呈“斜面征”；C.MRI T1WI病变“套袖样”外观，与灰质等信号，颅外部分呈低信号（箭）；D.T2WI病灶呈不均匀高信号，颅外部分呈明显高信号；E.增强后病灶明显强化，可见“硬膜尾征”（箭头）。
颅骨嗜酸性肉芽肿。
男性，21岁。
A.颅骨侧位X线显示额骨溶骨性病变，可见双边征（箭头）；B.CT骨窗示病灶边界和钮扣样死骨（箭头）。
颅骨骨结核注释：结核是常见的感染性病变,常发生于肺部、骨骼、淋巴结、胃肠道、肾脏和中枢神经系统。
孤立性的颅骨骨结核少见，约占全部骨骼结核的0.2%～0.3%，常与其他部位的结核病变并存。
Raut等报道42例颅骨骨结核，发病年龄5～40岁（平均16岁），顶骨和额骨最为常见。
颅骨骨结核常侵及周围组织，30%存在硬膜外肉芽组织，10%存在脑膜炎，5%存在脑结核。
影像学表现：X线：表现为3型病变：局限型占73.8%；弥散型占19%；局限硬化型占7%。
CT：显示颅骨内、外板破坏，边界清楚，偶尔可见死骨，病变可引起腱膜下软组织肿胀，也可影响硬膜外间隙、脑膜和脑实质，硬膜外肉芽组织表现为新月形或透镜形低密度积液，可见周围条带状强化。
MRI：骨质破坏区在T2WI可见高信号软组织肿块，肿块扩展到腱膜下和/或硬膜外间隙，增强后周围包囊强化，显示脑膜及脑实质病变更为清楚。
颅骨骨结核。
A. 局限型。
颅骨侧位X线显示额骨溶骨性病灶。
B.弥散型。
颅骨正位X线显示额顶骨较大的溶骨性病灶。
C.局限硬化型。
颅骨正位X线显示额骨溶骨性病灶，并有硬化边。
