2020版：慢性乙型肝炎基层诊疗指南（完整版）要点建议基层医生积极对未进行乙型肝炎免疫的儿童、18岁以上成年人进行乙型肝炎病毒（HBV）检测；HBV血清学检测为HBV感染的首选检测方法。
接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最有效的方法。
乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿、15岁以下未免疫儿童和高危人群；乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月的程序，即接种第1针疫苗后，在1个月和6个月时接种第2针和第3针。
对感染HBV的妇女进行母婴阻断，最主要的干预措施是新生儿出生12 h内尽早接种首针乙型肝炎疫苗和注射乙型肝炎免疫球蛋白，按照国家免疫程序完成后续乙型肝炎疫苗接种，证据表明，对高病毒载量的孕妇在孕中晚期进行口服抗病毒药物干预，会进一步减少乙型肝炎母婴传播。
在孕期发现乙型肝炎活动的相关症状或转氨酶异常，应尽快转诊到感染科（或肝病科）及妇产科专科治疗。
基层医生可诊断、治疗和管理慢性乙型肝炎。
推荐首先进行血清HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc 检测，若HBsAg阳性，有条件的基层可检测HBV DNA、肝功能和肝脏彩超，甚至进一步行肝脏瞬时弹性成像检查，以利于早期诊断、早期发现肝纤维化、早期药物治疗。
HBV DNA阳性的患者，若ALT持续异常（>1倍正常值上限）且排除其他原因导致的ALT升高，均应考虑开始抗病毒治疗；有肝硬化者，无论ALT和HBeAg状态，均建议抗病毒治疗。
推荐药物有3种：恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯和富马酸丙酚替诺福韦。
当患者出现以下情况，建议转诊：（1）紧急转诊：①慢性乙型肝炎急性发作；②重型肝炎（肝衰竭）。
（2）普通转诊：①初诊肝硬化、肝细胞癌患者；②接受免疫抑制剂治疗或癌症化疗的患者；③慢性乙型肝炎经抗病毒治疗6个月，ALT 仍持续异常和/或HBV DNA阳性患者；④肾功能不全患者；⑤HBV 合并HCV、HIV感染者；⑥妊娠期女性（HBV DNA 阳性者）；⑦青少年及儿童患者；⑧由于其他因素无法处理者。
根据不同疾病阶段进行全程分级管理、三级预防和健康教育。
加强专科与基层的上下联动协作。
近年来，国内外有关慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的基础和临床研究取得了巨大进展，但因全球各地慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的疾病负担不同及医疗保健系统的差异，总体上仍存在知晓率低、诊断率低和治疗率低的问题，导致其发现晚、治疗不及时及管理不规范，给国家和家庭的医疗支出造成巨大负担。
中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并分别于2010、2015和2019年进行了修订。
为响应建立国家分级诊疗制度的号召，落实WHO提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁”和2017年11月我国政府出台的《中国病毒性肝炎防治规划（2017—2020年）》的总体目标，发挥全科医生“健康守门人”的角色，加强对CHB的科普、预防、筛查、诊断和综合管理，特制订此指南。
本指南适用于基层，旨在帮助全科医生，在CHB的预防、筛查、诊断、治疗和长期随访管理中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决CHB管理的所有问题。
因此，全科医生在诊治CHB患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情和意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。
我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
一、概述（一）定义慢性HBV感染：指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）和/或HBV 脱氧核糖核酸（HBV DNA）阳性6个月以上。
CHB：指由HBV持续感染6个月以上引起的慢性肝脏炎症性疾病。
（二）流行病学HBV感染呈世界性流行，是导致肝硬化和肝癌等慢性肝病的主要原因，但不同地区HBV感染的流行率差异很大。
据WHO估计，全球约有2.57亿例慢性HBV感染者，其中我国所在的西太平洋地区和非洲地区占68%。
全球每年约有88.7万人死于HBV感染相关疾病，其中肝硬化占30%，原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占45%。
我国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染所致者分别为77%和84%。
2014年，中国疾病预防控制中心（CDC）对全国1~29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1~4岁、5~14岁和15~29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%，与1992年比较，分别下降了96.7%、91.2%和55.1%。
据统计，目前我国全人群HBsAg 流行率为5%~6%，慢性HBV感染者约7 000万例，其中CHB患者为2 000万~3 000万例。
尽管HBV相关疾病所致的医疗负担很重，CHB治疗的进展也很快，但大多数HBV感染者对自身感染状况知晓率仍较低，导致部分患者就医时已经进展到疾病晚期。
因此CHB的早期筛查、诊断及后续的关怀管理是防治的关键环节。
（三）传播HBV主要经母婴、血液和性接触传播。
在我国实施新生儿乙型肝炎疫苗免疫规划后，母婴传播已大幅度减少。
1.母婴传播：母婴传播多发生在围生期。
母亲乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）阳性及HBV DNA>2×105 IU/ml时更容易导致母婴传播。
随着婴儿出生时注射乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）进行联合免疫阻断措施的实施，乙型肝炎母婴传播已明显减少。
感染HBV的妇女可以正常工作、妊娠和生育，按照规范的流程进行管理，能有效地大幅降低乙型肝炎母婴传播率。
2.血液传播：HBV可通过血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）传播。
由于对献血者实施了严格的HBsAg 和HBV DNA 筛查，故经输血或血液制品传播已极少发生。
但经不安全注射或在消毒不严的条件下修足、纹身、扎耳环孔，共用剃须刀和牙具，以及医务人员工作中的意外暴露，也有可能导致HBV传播。
3.性接触传播：指通过与HBV感染者发生无防护的性接触传播。
特别是多个性伴侣、男男性行为者，其感染HBV的危险性增高。
在欧美国家，HBV感染以成年人较为常见，性接触是主要的传播途径之一。
在国内，HBV感染的性传播案例也有报告。
以下人群均有较高的HBV感染风险：有注射毒品史者、应用免疫抑制剂治疗的患者、既往有输血史、接受血液透析的患者、丙型肝炎病毒（HCV）感染者、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、HBsAg阳性者的家庭成员、有接触血液或体液职业危险的卫生保健人员和公共安全工作人员、多个性伴侣、男男性行为者、囚犯以及未接种乙型肝炎疫苗的糖尿病患者。
HBV不经过呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如在同一办公室工作（包括共用计算机等）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐等无血液暴露的接触，不会传染HBV。
流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫（蚊和臭虫）传播。
（四）自然史和发病机制注：HBeAg 乙型肝炎病毒e抗原；CHB 慢性乙型肝炎；HBsAg 乙型肝炎病毒表面抗原；抗-HBc 乙型肝炎核心抗体；ALT 丙氨酸转氨酶；抗-HBe 乙型肝炎e抗体；HCC 肝细胞癌▲图1 慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染自然史示意图2.发病机制：CHB的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。
大量研究表明，HBV不直接杀伤肝细胞，而是通过免疫应答导致肝细胞损伤及炎症坏死，而炎症坏死的持续存在或反复出现是慢性HBV感染者进展为肝纤维化、肝硬化甚至HCC的重要因素。
二、检测（一）检测对象据估计，目前我国一般人群HBsAg 流行率为5%~6%，处于中度流行水平（血清HBsAg阳性率2%~7%），建议在不涉及入托、入学、入职的健康体格检查或医疗活动中，在隐私保护的前提下，对未进行乙型肝炎免疫的儿童以及18岁以上成人积极进行HBsAg和乙型肝炎注：HBsAg 乙型肝炎病毒表面抗原；抗-HBs 乙型肝炎表面抗体；HBeAg 乙型肝炎病毒e抗原；抗-HBe 乙型肝炎e抗体；抗-HBc 乙型肝炎核心抗体注：HBsAg 乙型肝炎病毒表面抗原；抗-HBs 乙型肝炎表面抗体；HBeAg 乙型肝炎病毒e抗原；抗-HBe 乙型肝炎e抗体；抗-HBc 乙型肝炎核心抗体；- 阴性；+ 阳性2. HBV DNA定量检测：主要用于判断慢性HBV复制水平，可用于抗病毒治疗适应证的选择和疗效判断。
HBV DNA定量多采用实时定量聚合酶链反应法，其检测下限值因不同生产厂商的试剂而异。
3.生物化学检查：（1）ALT和天冬氨酸转氨酶（AST）：血清ALT 和AST水平是反映肝细胞炎症损伤的敏感指标，但与病情轻重并不完全平行。
即使低水平的ALT异常，若持续时间长，也提示有肝脏损伤。
临床上，还应排除其他原因所导致的ALT升高。
对于长期病毒抑制但仍有ALT升高者，应进一步分析评估其原因。
（2）血清胆红素：血清胆红素水平与胆汁代谢、排泄程度有关，胆红素升高的主要原因包括肝细胞损伤、肝内外胆管阻塞和溶血。
在肝功能衰竭患者，血清总胆红素可呈进行性升高>171 μmol/L，或每天上升幅度>17.1 μmol/L，且有出现胆红素升高与ALT 和AST 下降的所谓“胆酶分离”现象。
（3）外周血常规：肝硬化时，脾功能亢进，可出现白细胞和血小板计数减少。
（4）甲胎蛋白（AFP）：血清AFP是诊断HCC的重要指标。
应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT 和AST的消长关系，并结合临床表现和肝脏影像学检查结果进行综合分析。
4.肝纤维化无创性诊断检查：主要介绍3种肝纤维化无创诊断检查评价方法，APRI评分、肝纤维化4因子指数（fibrosis 4 score，FIB-4）和瞬时弹性成像（transient elastography，TE），其中APRI评分、FIB-4简单易行，可在社区开展并用于肝纤维化的评估，TE因受到设备限制而适合大型医院进行检查。
（1）APRI评分：AST和血小板比率指数（aspartate aminotransferase to plateletratio index，APRI）可用于肝硬化的评估，APRI计算公式为：[AST/正常值上限（upper limit of normal，ULN）×100]/血小板计数（×109/L）。
成人中APRI评分≥2预示患者存在肝硬化，APRI<1则排除肝硬化。
该指数用于评估HBV相关肝纤维化程度的准确性较低。
（2）FIB-4：FIB-4基于ALT、AST、血小板计数和患者年龄计算，可用于CHB患者肝纤维化的诊断和分期。
FIB-4计算公式为：年龄（岁）×AST（IU/L）/[血小板计数（×109/L）×ALT(IU/L)−−−−−−−−−−√ALT(IU/L)]。
