结核病转诊单、追踪反馈单、督导单

督
导
人督
导
时
间
：
【D.对村级的督导记录】
县 乡（镇） 村督导记录
一、村医： 有 无
二、病人访视情况
年 月至 年 月已登记涂阳肺结核病人数 例。

目前正在治疗例；村医督导治疗 例，家庭督导治疗 例；服药卡按时填写 例，未填写例。

三、病人推荐
年 月至 年 月共推荐肺结核病可疑症状者 例至县结防机构检查
四、病人随访
病　人　随　访　记　录
注：⑴诊断痰菌填“涂阳”或涂阴
⑵初、复治写明“初始”或“复治”
⑶管理方式填“全督”、“强督”、“全管”或“自服药”
⑷督导填“村医”、“家庭成员”、“志愿者”、“其它”督导
⑸服药卡记录填“有记录”或“无记录”
⑹备注栏可填中断治疗原因、未查痰原因或其它情况。

社区卫生服务中心（乡镇卫生院）督导清单下列单位为本次督导的对象：被督导县区的社区卫生服务中心或乡镇卫生院，督导所需的信息由防保科、门诊和住院临床医生提供。

督导日期：______年______月______日 督导人员：___________________接受督导单位名称：___________________；机构类型：___________ 接受督导人员：___________；接受督导人员的职务：___________一、报告、转诊、追踪工作内容与方法： 督导前准备：①在大疫情报告系统中导出被督导单位报告的肺结核/疑似肺结核患者名单和报告医生，同时在结防机构（定点医疗机构）的转诊登记本中统计被督导单位转诊到位的患者名单，时间选择督导前半年。

②按现住址从结核病专报中查找需追踪的肺结核/疑似肺结核患者，从密切接触者登记本中查找需追踪的有症状密切接触者名单，时间选择督导前1个月。

现场核查和记录：（1）现场查看被督导单位内部肺结核患者报告和转诊工作的机制、制度和流程，特别询问肺结核报告的奖惩制度，以及在转诊工作流程中是否对定点医院诊治肺结核进行宣传，如何进行宣传，记录如下：①院内是否制定结核病患者（含耐多药肺结核）、疑似结核病患者的报告、转诊机制、制度和流程。

（1）是，具体为_____________________________________________________ （2）否（2）统计各门诊日志、出入院患者登记、放射科登记的肺结核病或疑似肺结核病名单，与督导前准备的患者名单核对，同时与医院防保科防结核病转诊登记本、转诊单存根等信息进行核对，了解其报告和转诊情况，填写表5－1。

（3）现场查看转诊追踪登记和患者追访通知单。

表1 社区卫生服务中心（乡卫生院）结核/疑似结核患者报告转诊情况二、健康促进工作内容和方法：现场查阅和记录：查看布告和宣传画悬挂、张贴的位置是否醒目，查看院内组织结核病宣传的资料（含影像资料），询问转诊医生是否按《指南》要求做好转诊前的宣教工作，如做宣教询问时长和内容。

结核病转诊单、追踪反馈单、督导单
肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单
注：该推介单供基层医生使用，一式两份，推荐医生留存1份，病人携带交给定点医院门诊医生1份。

附件2
基层医疗卫生机构医师追踪通知及反馈记录单
注：用于基层医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。

附件5
村级结核病防治工作督导意见反馈单
注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。

基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲
（供县、乡级督导考核村卫生室用）
乡镇村村医姓名：考核期间：年月至月
考核人员：考核日期：年月日得分：应得经费元
一、疑似病人推介转诊工作
注：*诊断结果填写“排除”“涂阳”或“涂阴”。

本期应推介可疑者数人，实际推介数人，推介指标完成率。

二、患者追踪工作
注：追踪类型填写“大疫情”或“中断治疗”。

三、患者管理
四、健康教育工作
1.宣传教育任务完成情况
考核结核病核心知识知晓率核心知识总知晓率＝Σ每个调查对象回答正确的条目数/调查对象数*5×100%
五、参加培训和接受督导
查看村医参加上级培训和接受上级督导的工作记录。

六、档案管理
是否完整保存病人推荐转诊、大疫情报告疑似病人或中断治疗病人追踪、病
人健康管理、健康教育宣传等工作档案，档案资料真实、完整，分类清楚。

总体评价：。

务川自治县乡（镇）村结核病控
制项目督导记录表
一、督导员：
二、督导时间：
三、督导对象：本村所有结核病人
四、督导内容：
1、督导病人规则服药；
2、了解病人服药期间有无副反应；
3、督促病人按时送痰复查;
4、了解病人服药后症状改善情况；
五、病人访视情况:
1、年月日至年月日新登记管理
的涂阳肺结核病人例，涂阴肺结核病人例。

2、目前正在治疗的涂阳肺结核病人例，涂阴肺结
核病人例.
3、年月日至年月日应完成治疗
的涂阳肺结核病人例,治愈例，失败例,丢失例；应完成治疗的涂阴肺结核病人例。

完成疗程例,丢失例。

4、督导治疗例,规则治疗例，严重副反应
例，治疗服药卡填写例，未填写例，规范填写例,不规范填写例.死亡例。

六、病人推荐:
＿年月至年月共推荐肺结核可疑症状者例到乡（镇）或县CDC检查.
七、病人随访：
病人督导随访记录
八、存在问题：
村医师签名：病人签名:。

附件1
肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单
附件2
乡村医生患者追踪通知及反馈记录单
附件3
肺结核患者第一次入户随访记录表患者：编号□□□-□□□□□
乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：
附件4
肺结核患者随访服务记录表
乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：
附件5
村级结核病防治工作督导意见反馈单
注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。

附件6
结核病患者交通营养补助发放登记表
患者：性别：年龄：：
户籍地址：登记号：
居民身份号：始治日期：
诊断：
符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者
附件7
基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲
（供县级督导考核乡镇用）
卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日
考核人员：总得分：实得经费额度：元。

一、疑似病人推介转诊工作
本期病人推介指标完成率 %，得分；检出活动性病人比例 / ，得分。

二、患者追踪工作
三、患者管理
注：*指本期结束治疗患者。

（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数,患者管理率：%。

（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药率：%。

（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时率：%。

四、健康教育工作
本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%。

五、督导培训
（2）督导
六、患者关怀
注：患者类型指普通患者或耐药患者。

督导
第二部分：对学校结核病督导记录
被督导单位：县（市）区学校督导时间：年月日
督导人员：
一、基本情况
1、全校学生总数：人，在校学生：人，教职员工总数：人；
2、学校年级数：个，班级数个，总面积：平方米；
3、教学楼：栋间，宿舍：栋间；
4、学校结核病管理人员：，联系电话：。

二、督导情况
被督导单位签字：
第三部分：对基本公共卫生服务机构的督导
被督导单位：县（市）区乡镇（社区卫生服务中心）
督导时间：年月日
督导人员：
一、基本情况
1、行政区划：，包括个村（或社区卫生服务站）；
2、现有人口人；
3、专兼职防痨医生人；
二、督导情况
被督导单位签字：。

结核病督导表（五篇范文）第一篇：结核病督导表宛城区______________乡（镇、办）______________结核病人督导记录一、基本情况姓名：性别：年龄：住址：联系电话：就诊日期：治疗日期：初治：（）复治：（）二、访视情况1、服药是否正规是否存在漏服现象漏服次数（是否补服是否停药停药原因2、服药后症状是否减轻服药期间有无不良反应3、当前服药种类：A1（4、是否按时复查是（未按时复查的原因：访视人签名：访视日期:是（）否（）是（）否（））漏服原因（）是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（）A2（）A3（））否（）患者签名：年月））））日宛城区乡（镇、办）年结核病人督导记录督导病人姓名：性别：年龄：住址：督导情况：督导时间：建议：督导人签字：-----------------宛城区乡（镇、办）年结核病人督导记录督导病人姓名：性别：年龄：住址：督导情况：督导时间：建议：督导人签字：第二篇：结核病控制督导记录表1阳坪中心卫生院结核病控制督导记录表督导员：督导时间：督导对象：村卫生所负责任：一、督导内容：1、结核病病人是否规则服药；是否2、结核病病人服药期间有无副反应；有无3、结核病病人是否按时送痰复查；是否4、结核病病人服药后症状是否改善；是否二、病人访视情况：1、年月日至年月日新登记管理的涂阳肺结核病人例，涂阴肺结核病人例。

2、目前正在治疗的涂阳肺结核病人例，涂阴肺结核病人例。

3、年月日至年月日应完成治疗的涂阳肺结核病人例，治愈例，失败例，丢失例；应完成治疗的涂阴肺结核病人例。

完成疗程例，丢失例。

4、督导治疗例，规则治疗例，严重副反应例，治疗服药卡填写例，未填写例，规范填写例，不规范填写例。

死亡例。

第三篇：结核病控制督导记录表1阳坪中心卫生院结核病控制督导记录表督导员：督导时间：督导对象：村卫生所负责任：一、督导内容：1、结核病病人是否规则服药；是否2、结核病病人服药期间有无副反应；有无3、结核病病人是否按时送痰复查；是否4、结核病病人服药后症状是否改善；是否二、病人访视情况：1、年月日至年月日新登记管理的涂阳肺结核病人例，涂阴肺结核病人例。