儿童福利院孤残儿童康训专用病历

主诉：不理人，语言交流差1年余。

现病史：患儿系第三胎第三产，母孕足月，经阴分娩，否认脐带绕颈，出生体重3000g，生后24小时内出现黄疸，住院治疗7天后好转出院（具体治疗不详）。

生后母乳喂养，7个月添加辅食。

患儿运动发育落后，8个月独坐，12个月会爬，24个月独走，12个月无意识发“mama”音。

现患儿语言交流仍差，仅会发“妈妈、奶奶”，为求进一步康复治疗来诊。

既往史：既往多次因（“支气管炎”住院治疗。

否认肝炎、麻瘆等传染病史及密切接触史，否认中枢神经系统感染（脑膜炎、脑炎、脊髓炎）及其他疾病等。

预防接种随当地，流脑疫苗未接种。

否认重大外伤及其他手术史，否认输血史。

否认食物、药物过敏史。

体格检查：T36.6C P 88次/分R 24次/分wt 13kg发育中等，营养一般，神志清楚，精神可，查体不合作。

头颅大小正常，头围45.5cm，头发色黑，未见枕后秃发，前囟己闭合。

两侧呼吸运动对称，呼吸节律正常。

呼名无反应，听指令差，有需求时可注视人脸，不会与同龄儿玩耍喜欢爬高，知道危险，好发脾气。

语言会发“妈妈、奶奶”，有需求时拉大人的手，偶可食指指物。

四肢肌力、肌张力可，独走可，会双脚跳，可交替上楼梯。

双侧膝腱反射 +），双Babinski征(-)辅助检查：2019-06-17 0-6岁小儿神经心理发育检查，实际月龄42.6月，大运动33，精細动作15，适应能力16.5，语言12，社交行为9，智龄17.1，发育商40.1分。

2019-06-17 婴幼儿孤独症筛查量表 CHAT）．明显高危。

2019-06-17 儿童孤独症评定量表(CARS)：47分。

2019-06-17 儿童感觉同和能力发展评定量表：前庭觉及触觉过分防御轻度失调。

初步诊断：1.孤独症诊疗意见：1、特殊教育及康复训练;2、给予引导式教育、言语训练、感觉统合训练、精细动作训练等康复治疗及经颅磁等物理治疗及心理治疗;3、健康宣教及家长咨询、培训，鼓励家长树立信心，配合治疗；:4、定期行康复疗效评估5、必要时结合药物辅助治疗;。

孤独症儿童康复档案姓名：省市区县（市）街道、乡镇二〇二三年四月十五日说明随着社会文明进步和残疾人事业的发展，越来越多的人开始认识到康复的作用。

特别是本世纪中叶，现代康复从理论到实践都日趋成熟。

残疾人享有参与社会生活的权利和愿望。

只要提供必要的康复，他们就可能改善功能、同健全人一样去实现作为社会一员的人生价值与价值追求，为人类做出贡献。

为实现2015年残疾人"人人享有康复服务"的宏伟目标，2002年，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步加强残疾人康复工作的意见》，提出残疾人康复工作的总体目标，即到2015年，实现残疾人"人人享有康复服务"。

云南省残疾人康复工作办公室组织制定了《孤独症儿童康复档案》，现就对此档案说明如下：一、孤独症儿童康复档案的组成部分孤独症康复档案包括儿童基本情况登记、训练评估、训练计划、训练记录、评估与总结五部分。

二、孤独症儿童康复档案的使用说明（一）孤独症儿童基本情况登记登记表筛选诊断明确、有康复意愿、家庭成员配合的孤独症儿童作为康复训练对象，纳入孤独症儿童康复训练任务，康复员填写“孤独症儿童基本情况登记”表。

（二）训练评估表训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均依据“训练评估”表进行，由康复指导人员和康复员共同对训练对象的注意技能、模仿技能、语言技能、认知技能和自理技能五方面的能力逐项评估。

通过初次评估，可掌握训练对象目前的功能障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜训练项目和判定训练效果提供依据；中期评估（康复训练的第六个月末），由康复指导人员和康复员共同对训练对象再次进行整体评估，掌握训练对象功能障碍和困难的现状，针对存在的问题调整训练计划；末期评估（康复训练的第十二个月末），应总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。

“训练评估”表由康复指导人员负责填写。

（三）训练计划表康复指导人员组织康复员、残疾人及其亲友、志愿工作者等人员，依据初次评估结果，结合社区家庭康复训练条件，共同制定切实可行的训练计划。

孤独症病历书写范文一、基本信息。

1. 患者姓名：小明。

2. 性别：男。

3. 年龄：5岁。

4. 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号。

5. 联系方式：138xxxxxxxx（家长电话）二、主诉。

家长发现孩子与他人交流存在明显异常，语言发育迟缓，对周围环境变化缺乏应有的反应，疑似孤独症，前来就诊。

三、现病史。

1. 语言方面。

这孩子啊，都5岁了，话可少了。

别的小朋友这个年纪都像个小话痨似的，他倒好，就会说一些简单的词，像“妈妈”“爸爸”“吃”“喝”。

你要是想让他连成个句子，那可费劲了。

比如说，他饿了，就只会拉着妈妈的手，指着吃的，说“吃”，不会说“妈妈，我饿了，我想吃东西”这种完整的话。

问他问题呢，他也常常不回答，就像没听见似的，可把家里人急坏了。

2. 社交互动。

在幼儿园里啊，他就自己一个人玩。

别的小朋友一起搭积木、做游戏，他就站在旁边看，也不参与。

老师要是拉他一起玩，他还不乐意呢，就挣脱开，自己跑到角落里去摆弄那些小玩具。

在家里也是，亲戚朋友来玩，他对人家就跟没看见一样，不打招呼，也不跟人家互动。

你说这孩子，怎么就这么“独”呢？3. 行为表现。

他可有一些奇怪的小习惯。

比如说，他特别喜欢把玩具排成一排，要是谁不小心弄乱了，他就会大哭大闹，直到把玩具重新排好才行。

还有啊，他对一些东西特别着迷，像那个旋转的小风扇，能盯着看半天，眼睛都不眨一下。

而且他对周围环境的变化好像不太敏感，有一次家里重新布置了房间，他走进房间就跟没发现有什么不一样似的。

四、既往史。

1. 出生史。

这孩子是足月顺产的，出生的时候也没什么异常情况，体重、身长都在正常范围内。

妈妈孕期也挺健康的，各项检查都正常，也没有什么特殊的疾病或者不良嗜好。

2. 疾病史。

从小身体还比较健康，没生过什么大病。

就是偶尔感冒发烧，吃点药就好了。

也没有得过什么脑部疾病或者神经系统的疾病。

3. 疫苗接种史。

按照国家的免疫规划程序，按时接种了各种疫苗，没有出现过疫苗接种后的不良反应。

智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表填表单位（公章）：填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表由街道（乡镇）残联填写，并报县（市、区）残联审核汇总。

智力残疾儿童康复训练档案姓名省市县（市、区）街道（乡镇）使用说明智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。

为使这项工作科学、规范的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对《智力残疾儿童康复训练档案》进行了修改和完善：统一了指导用语、细化了训练方法、规范了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏感度，更有利于基层使用。

档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。

现就该档案的使用方法说明如下。

一、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记。

筛选诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的7岁以下和部分18岁以下非在校贫困智力残疾儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。

（二）训练评估训练对象的初次评估，中期评估和末期评估均应依据“训练评估”和“评估标准”进行，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。

通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划；通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。

“训练评估”由康复训练人员负责填写。

智力残疾儿童康复训练评估内容共60个项目（详见“训练评估”）。

（三）训练计划康复训练人员、智力残疾人及其亲友、志愿工作者等，依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同制定切实可行的训练计划。

训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练场所以及预期实现的康复目标等。

残疾儿童康复档案^儿童姓名 __________________性别 ______________________年龄 ______________________身份证号 ___________________康复机构 ___________________填表日期 _______________残疾儿童咨询表诊断:曾接受过治疗：出生地点：家庭资料 监护人姓名：儿童之起居生活主要由谁协助照顾：■痫：有（ ，没有（ ）有服药（）家居生活技能：进餐：独立（）少量帮助（）大量帮助（）完全协助（）食物质地：软（）硬（ ）流质（ ）喝水：独立（）少量帮助（）大量帮助（）完全协助（））大量帮助（ ）完全协助（ ） 手势表示需要（ ））大量帮助（ ）完全协助（ ）备注：穿衣、穿鞋袜：独立（: ）少量帮助（ ）大量帮助（ ）完全协助 （）备注：^儿童的兴趣：通常使用：奶瓶（ ） 杯（ ） 勺子（ ） 吸管（询日期： 儿童个人资料： 姓名：出生日期：记录者： _________________性别：男（）女（）联系电话：觉：正常（ ）有视障（ ）听觉：正常（）有听障（）如厕：独立（ ）少量帮助（口语表示需要（ ）梳洗：独立（）少量帮助（玩具的类型：简单因果关系玩具，例：摇铃（） 操作玩具，例：指床、串珠（）残疾儿童粗大运动功能评估表（GMFM88 项）姓名：性别：年龄：临床诊断：假想玩具，例：扮家家、 最喜欢的玩具： ________游戏的方式：独自玩耍（ ）与小朋友玩耍（） 消闲的方式：看电视（） 画画（）儿童情绪表现：主动表达（） 例如：发脾气（对儿童的期望：电话（ ）与成人玩耍（ ） 观看别人玩耍（ ）阅读（ ） 唱歌（）含蓄（） 负面行为（）注：GMFM量表使用说明一、GMFM评估分5个能区，包括88项，分为卧位与翻身、坐位、爬与跪、站立位、行走与跑跳5个能区。

卧位与翻身能区总分为51分,坐位能区总分为60分,爬与跪能区总分为42分，站立位能区总分为39分，行走与跑跳能区总分为72分。

河北省自闭症儿童康复救助中心贫困孤独症儿童康复救助申请审批表填表人：审核人：填表日期：1、此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份由项目地区残联留存备查，一份交省残联备案。

受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。

2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。

附表5-3贫困孤独症儿童康复救助登记表填表单位（公章）：年度：年填表人：审核人：填表日期：构留存备查，一份上报项目地区残联。

附表5-4贫困孤独症儿童康复救助项目统计汇总表填表单位（公章）：年度：年填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构存档备查，一份逐级上报至省残联，由省残联汇总后上报中国残联康复部。

附表5-5救助卡封面：救封二：救助卡使用范围救助对象及救助原则：1.经卫生部门认定的诊断机构确诊的孤独症儿童；2.年龄3-6周岁；3.资助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困孤独症儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困孤独症儿童。

救助标准：每人每年12000元康复训练经费。

第一页：省市县编号：第二——八页：封三：注意事项1．本卡仅限本人使用，不得转借；2．本卡仅用于到指定的定点康复训练机构接受训练；3．如需变更定点康复机构，需受训满半年并提前1个月告知项目地区残联，经项目地区残联确认备案后才能变更；4．本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向定点康复训练机构挂失，凡原卡遗失期间发生的康复训练费用，原则上由本人自付。

封底：附件4贫困智力残疾儿童筛查和康复救助审批表填表说明：1.由社区（村）委会组织填写；项目地区残联留存，定点康复机构复印备案。

2.项目地区残联是指承担项目任务的定点康复机构所在市残联。

附件5残疾人事业专项彩票公益金贫困智力残疾儿童抢救性康复项目救助卡封面：贫困智力残疾儿童抢救性康复项目救助卡封二：救助卡使用说明1、本救助卡为城乡贫困智力残疾儿童接受《残疾人事业专项彩票公益金贫困智力残疾儿童抢救性康复项目》救助的证明材料。

儿童福利院孤残儿童康训专用病历————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:ﻩ上饶市儿童福利院孤残儿童康复训练专用档案姓名性别出生年月入院时间诊断上饶市儿童福利院制康复训练登记表姓名性别男□女□出生年月年月所属福利院养育方式机构集中供养□家庭寄养□其他□院长联系电话●是否伴有其他残疾视力□听力□语言□精神□●诊断诊断结果：智商（IＱ）：社会适应行为(DQ）:诊断时间：年月日●既往治疗及康复情况⒈药物治疗□⒉传统方法□⒊康复训练□⒋手术治疗□⒌使用假肢、矫形器及辅助用具□6.理疗□7．其他●其他需要说明的情况：(如有无癫痫等）康复医师(员)签名: 登记日期:年月日康复初评表姓名: 性别: 出生年月：诊断：粗大运动精细运动语言智力社会适应能力备注:评估时间:肌力评定ｌowet分级法评定标准分级表现0 无可见或可感觉到的肌肉收缩１可扪及肌肉轻微收缩,但无关节活动2在消除重力姿势下能作全关节活动范围的运动3能抗重力作全关节活动范围的活动,但不能抗阻碍力4 能抗重力和部分阻力运动5 能抗重力和全部阻力运动肌张力和神经科分级方法分级表现0 肌张力降低1 肌张力正常2 肌张力稍高，但肢体活动未受限3 肌张力高，肢体活动受限4 肌肉僵硬,肢体被动活动困难或不能PT 评估记录表仰卧位头侧位□头正中位□四肢对称□非对称□侧翻身□手口协调□手足协调□俯卧位头低臀高位□抬头3秒□抬头４5度□抬头90度□肘支撑□手支撑□肘爬□腹爬□四点爬□高爬□坐位全前倾□半前倾□扶腰坐□直腰坐□扭腰坐□自由坐□长坐位□后倾坐位□立位支持反射□不能支持□短暂支持□足尖支持□立位跳跃□扶站□抓站□独站□平衡反射坐位：前方□侧方□后方□立位：前方□侧方□后方□辅助使用轮椅□三角椅□助行器□矫正鞋□足踝支架□足弓垫□站立架□鼻胃管□侧脑引流管□其他评估时间:脑瘫康复训练评估领域编号项目初期中期末期月日月日月日运动功能1 头部控制(抬起、竖直、活动）4个月2 翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化) 7个月3 坐起(卧位到坐位变化) ８个月4 坐位移动(床、便器、轮椅间）8个月5 爬（双手、双膝支撑爬行3米）１0个月6 站起（坐位到立位变化）１2个月７步行(平地上行走１0步）20个月8 上下台阶(15ｃm台阶,三级）２岁9 伸手抓、放物体５个月１０捏取物体(直径1厘米小物体)１0个月运动功能合计分数:生活自11 进食(使用食具、送入口中、咀嚼、咽下)22个月12 穿脱上衣(包括帽子、围巾）3岁13 穿脱下衣(包括鞋、袜) 3岁1４洗漱(洗脸、漱口、刷牙、梳头) ２.５岁理15 大小便(脱裤、使用便器、便后清洁）3岁生活自理能力合计分数：社会适应1６理解(对语言、手势、图示的理解）9个月17 表达（通过语言、手势、图示的表达）20个月18 使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器)19 参加集体活动或上学(院内和学校活动)３岁2０协助院内工作(三种以上的工作或劳动）7岁２1 参加社会活动(使用公共设施、购物等) ７岁社会适应能力合计分数:整体评估分数:评估人员签名评估说明：＊:项目１活动自如3分,能抬头，但不稳２分,短时间抬头1分，不能抬头0分。

儿童孤独症康复病历患者信息：姓名：小明性别：男年龄：6岁初诊日期：2020年5月10日主诉：小明的父母在初诊时反映，他在社交和沟通方面存在困难。

小明不善于与人交流，不会与父母进行眼神交流，也不会使用语言表达自己的需求。

此外，小明的行为重复单一，对环境变化极度敏感，且缺乏社交互动。

既往病史：小明出生时并无异常情况，但在2岁时，他的父母发现他与同龄孩子相比存在一些行为和语言上的差异。

于是，他们带小明去了一家专业机构进行了评估，结果显示小明患有儿童孤独症。

家族史：小明的家族中并无其他孩子患有儿童孤独症或其他相关疾病，但他的父母存在一定的社交焦虑。

体格检查：小明的身高和体重处于正常范围内，没有明显的生长发育异常。

他的听力和视力也正常。

诊断：根据小明的病史、主诉和评估结果，结合DSM-5的诊断标准，小明被诊断为儿童孤独症。

治疗计划：针对小明的孤独症状，制定了以下治疗计划：1.行为疗法：通过正反馈和奖励系统，帮助小明逐步改变社交行为，增加与他人的互动。

例如，通过模仿和角色扮演等活动，培养他与他人进行眼神交流和语言交流的能力。

2.言语疗法：与儿童语言专家合作，通过语言训练和沟通技巧的指导，帮助小明提高语言表达能力，学习正确的语音语调和语法结构。

3.感统训练：通过感官刺激和体验活动，帮助小明调节自己的感官敏感度，减少对环境变化的不适应。

4.家庭支持：为小明的家人提供相关的教育和支持，帮助他们更好地理解孤独症，并学习如何与小明进行有效的沟通和互动。

治疗进展：小明的治疗已经进行了半年，取得了一定的进展。

他能够与人进行简单的眼神交流，并能够使用简单的语言表达自己的需求。

他的行为也有了一些改变，更加愿意与他人进行互动和合作。

小结：儿童孤独症是一种神经发育障碍，对患者的社交和沟通能力造成了严重影响。

通过多学科的综合治疗，可以帮助患儿改善社交能力，提高语言表达能力，并提高他们在日常生活中的适应能力。

对于患者的家人来说，提供适当的支持和教育也至关重要。

残疾儿童康复服务典型材料精选2篇残疾儿童康复服务典型材料「篇一」残疾儿童康复服务典型材料残疾儿童康复服务是社会发展的重要组成部分，旨在帮助残疾儿童实现身心和社交能力的全面发展。

为了确保残疾儿童能够得到最佳的康复服务，需要特定的典型材料来指导和支持他们的康复过程。

一、医疗记录和评估表医疗记录和评估表是进行残疾儿童康复服务的基础材料之一。

医疗记录可以包括儿童的基本信息、病历记录、康复治疗进程等内容。

而评估表可以通过对儿童进行综合评估，例如运动能力、言语能力、认知能力等方面的评估，以确定康复服务的重点和方向。

二、康复计划书康复计划书是残疾儿童康复服务中的关键材料，通过合理的规划和安排，协助儿童改善其身体功能和生活能力，提高生活质量。

康复计划书应当包括康复目标、康复措施、康复期限、康复评估等内容，帮助康复团队全面了解儿童的康复需求，并制定具体的康复服务方案。

三、康复记录表康复记录表是残疾儿童康复过程中的重要工具，用于记录康复期间儿童的康复进展和效果。

康复记录表可以包括儿童的治疗情况、每次康复训练的内容和效果、康复师的评价等信息。

通过对康复记录的及时更新和综合分析，可以更好地跟踪和评估儿童的康复进程，为后续康复服务的调整提供依据。

四、康复指导资料康复指导资料是为残疾儿童和其家长提供指导和信息的重要参考资料。

这些资料可以包括专业的康复知识、康复技巧、康复活动等内容，旨在帮助儿童和家长了解康复知识和技能，促进他们积极参与康复训练并在日常生活中进行相应的康复活动。

五、案例分享和康复成果展示案例分享和康复成果展示是传播残疾儿童康复服务的重要手段。

通过分享一些成功案例和康复成果，可以激励和鼓舞其他儿童和家长，促使他们积极投身康复训练，并相信康复服务对改善儿童生活质量的重要性。

总之，残疾儿童康复服务典型材料在指导和支持康复过程中发挥着关键作用。

通过医疗记录和评估表的准确记录，康复计划书的科学规划，康复记录表的全面记录和分析，康复指导资料的提供以及案例分享和康复成果展示的宣传，可以推动残疾儿童康复服务的全面发展，帮助他们实现全面发展，融入社会，并享有平等的权益与机会。