骨肉瘤保肢与截肢

骨肉瘤的保肢治疗策略孙俊豪１,２,谭鉴仕１,２,方鹏忠１,２,王昕１,２∗(１．兰州大学第一临床医学院,甘肃兰州㊀７３００００;２．兰州大学第一医院骨科,甘肃兰州㊀７３００００)㊀㊀骨肉瘤(O s t e o s a r c o m a s ,O S )是最常见的原发性骨恶性肿瘤,好发于下肢干骺端.现在O S 患者治疗方式为新辅助化疗结合保肢手术,手术方式以广泛性切除为主(见图１).新辅助化疗提高了患者的生存率,保肢手术拯救了肢体并且保留了功能.保肢手术要求肿瘤 闭合切除 ,即原则上在肿瘤所有方向上都有正常组织覆盖,关键在于选择合适的手术边界[１].复发率则取决于肿瘤对化疗药的反映㊁手术边界的选择㊁是否栓塞肿瘤侵犯周围血管[２Ｇ４].近年来,随着保肢治疗的患者生存率明显提高,长期生存的并发症也越来越多,有报道高达８０％[４],因此需要新的方式减少并发症,提高患者的生存质量.对于复发㊁转移㊁耐药的骨肉瘤患者,二线药物及靶向治疗的出现,使其成为可能.图１㊀保肢策略和手术方式示意图１㊀化疗在保肢治疗中的应用１９世纪５０年代,手术治疗O S 患者５年生存率小于２０％[６].１９世纪７０年代J a f f e 等[６]首次报道了骨肉瘤手术联合环磷酰胺(C y c l o p h o s ph a m i d e ,C T X )㊁高剂量甲氨蝶呤(h i g hd o e sm e t h o t r e x a t e ,H D ＧMT X )㊁博来霉素(b l e o m yc i n ,B L M )等化疗药物的应用.１９世纪８０年代,R o s e n 等[７]回顾分析了化疗策略,报告了显著的疗效,从而为保肢手术奠定了基础.目前骨肉瘤化疗药物主要以阿霉素(a d r i a m yc i n ,A D M )㊁顺铂(c i s pl a t i n ,D D P )㊁甲氨蝶呤(m e t h o t r e x a t e ,MT X )㊁异环磷酰胺(i f o s f a m i d e ,I F O )四种药物为主[８].化疗方案主要有两种:(１)A DM (４５m g /m ２)＋D D P (１００~１２０m g/m ２);(２)∗本文通讯作者:王昕孙俊豪,谭鉴仕,方鹏忠,等．骨肉瘤的保肢治疗策略[J ]．实用骨科杂志,２０２０,２６(４):３３５Ｇ３３８．MT X (８~１２g /m ２或１２g /m ２)＋D D P (１２０m g/m ２)＋A DM (６０m g /m ２)[８].大剂量联合用药是化疗方案的金标准.然而,即使大剂量联合用药生存率仍只能维持在６０％左右[９],最大的限制因素包括化疗药物相关的并发症和致命毒性,特别是H D ＧMT X 可能导致胃肠道反应㊁神经系统不良反应㊁嗜中性粒细胞减少症,甚至致死[１０].近期研究证实T T 基因型r s １８０１１３３对MT X 诱导的毒性具有显著影响,因此建议在向O S 患者应用H D ＧMT X 之前鉴定亚甲基四氢叶酸还原酶(m e t h y l e n et e t r a h yd r o f o l a t ere d u c t a s e ,MT H F R )变体的T T 基因型r s １８０１１３３,这可能是筛查严重毒性并因此改善治疗结果的重要预测因子[１１].传统的化疗方案可能因严重副作用从而改变化疗方案甚至停药,需要开发新型的化疗药物,特别是软组织对化疗药物反应较差的患者[１２].多西紫杉醇(d o c e t a x e l ,D o c)㊁吉西他滨(g e m c i t a b i n e ,G E M )㊁环磷酰胺(c y c l o p h o s ph a m i d e ,C T X )㊁依托泊苷(e t o p o s i d e ,V P Ｇ１６)㊁拓扑替康(t o po t e c a n ,T P T )㊁卡铂(c a r b o p l a t i n ,C B P )㊁钐(１５３S m )㊁R a２２３㊁索拉非尼㊁依维莫司等可作为二线药物应用.此外,化疗不能有效地控制肿瘤的转移进展.H e 等[１３]报道在３０％~４０％的Ⅲ期骨肉瘤患者中约５０％的患者术后出现复发.目前骨肉瘤患者的５年生存率保持在６０％左右[６],肺转移的患者５年生存率仍然低于２０％.即使在化疗期间,仍有２５％~５０％的患者出现肺转移.因此,肺转移是提高骨肉瘤患者生存率的主要障碍[１４].近年来,越来越多的临床研究报道了T X T 联合G E M 治疗对复发㊁转移的O S 患者有效,为该患者群体潜在的新型治疗策略提供了依据[１５].目前新型的化疗药物还未被广泛应用于临床,具体剂量和临床疗效有待进一步研究.提高化疗药物的安全性和有效性,可以使越来越多的骨肉瘤患者在化疗后行保肢手术治疗.２㊀手术在保肢治疗中的应用２．１㊀截肢㊀截肢手术曾是治疗骨肉瘤的主要手段,现在已很少使用.作为一种姑息性治疗措施,截肢可以分为早期截肢和晚期截肢.早期截肢目前只适用于神经血管受累㊁肿瘤５３３ ㊀实用骨科杂志㊀第２６卷,第４期,２０２０年４月㊀体积巨大或者肿瘤位于手足的患者,晚期截肢是用于保肢手术失败的补救措施[１６].不愿意接受截肢的患者可以选择消融治疗,比如冷冻消融(c r y o a b l a t i o n,C A)㊁高强度聚焦超声(h i g h i n t e n s i t y f o c u su l t r a s o u n d,H I F U)等,消融治疗对于晚期骨肉瘤患者是一种很好的保肢选择[１７Ｇ１８].近期研究发现截肢患者和保肢手术治疗的患者术后局部复发率无明显差异[１９].现在大部分患者可以保肢治疗,但是明智地选择截肢与良好的疾病控制和生存相关.对于最终需要截肢的患者,手术时机(早或晚)并不影响生存率.２．２㊀保肢㊀手术保肢的第一个步骤是切除肿瘤,关键在于选择合适的手术边界,即以正常组织为包膜完整切除肿瘤,包括活检部位和至少有２c m边界的宽度组织,结扎重要的血管,在病灶远端６~７c m处截骨[１].２．２．１㊀计算机辅助导航系统㊀计算机辅助导航系统(c o mＧp u t e r a s s i s t e dn a v i g a t i o ns y s t e m,C A N S)可实现３D立体导航手术从而精准选择手术边界[２０].通常来说,位于骨骺处的肿瘤是保肢手术的禁忌证,截肢手术适应证.计算机辅助手术使骨骼发育不成熟O S患者的保肢手术成为可能.L i 等[２１]对８例干骺端骨肉瘤患者进行了计算机辅助导航技术下保肢手术(胫骨近端６例,股骨远端２例).所有患者均获得合适的手术边界同时最大化保留正常组织,最终５例患者保留了整个关节,３例患者保留了部分关节.随访４０．５个月,没有患者出现局部复发.对于骨骼发育不成熟的O S患者,计算机导航辅助骨肿瘤切除术是一种有效的保肢方法,可用于膝关节周围骨骼未成熟骨肉瘤患者.计算机辅助导航下可以更精确地切除肿瘤,减少手术误差,最大程度保留正常组织,保留关节和肢体功能,目前因为经济㊁技术困难等原因,尚未广泛应用.２．２．２㊀３D打印技术㊀３D打印现已应用于骨肉瘤的精准切除.除了指导手术外,患者的假体也越来越多地使用３D打印技术制造.３D打印还能创建特定的缩放模型,展示相关的骨骼及肿瘤解剖结构.这些模型帮助手术医生更好地感知骨和肿瘤的几何和解剖学结构从而更精准切除肿瘤.M a 等[２２]用３D打印制造引导模板辅助切除股骨远端骨肉瘤８例,发现利用３D打印能精准切除肿瘤㊁准确植骨㊁减少出血㊁减少手术时间和医患放射线暴露时间.３D打印技术还可用以制备庆大霉素和MT X等药物加载的固定装置,包括螺钉和接骨板[２３].３D打印技术和计算机辅助技术提高了膝关节周围骨肉瘤患者手术的安全性和精准性,同时更大程度地保留了膝关节的功能.这些技术仍在继续发展,在不久的将来,它的使用范围越来越广,功能越来越全,将成为膝关节周围骨肉瘤未来手术治疗的新选择.２．３㊀下肢功能重建㊀下肢功能的重建是保肢手术的第二个关键步骤.锁骨或近端腓骨等非承重骨不需要重建,仅切除不会造成功能缺陷[２４].承重骨的重建可分为肿瘤假体置换和生物学重建.肿瘤假体置换在外观上相比其他保肢手术给患者更小的心理负担.骨骼未成熟的O S患者可以选择组配式㊁定制式㊁生长式合金材料假体.金属假体重建失败的主要原因是感染.钛合金的晚期感染率比钴铬合金低,而镀银的钛合金可以进一步降低感染率[２５].S c h m o l d e r s 等[２６]研究了１００例保肢手术治疗患者,平均随访２４个月,发现镀银假体周围关节感染发生率较低.S c h w a r t z等[２７]对比分析８５例组配式假体和１０１例定制式假体的患者,发现他们的１５年生存率分别为９３．７％和５１．７％,肿瘤假体置换不影响患者的５年生存率并且有着更好的肢体功能.生长假体适用于儿童患者,目前并不清楚是否适用于转移的患者[２８].金属假体的适用范围广,术后感染率低且并不影响术后生存率,可作为重建手术的选择.２．３．１㊀生物性重建㊀生物性重建包括同种异体骨移植㊁自体骨移植㊁再生自体骨移植和异体骨复合重建.骨重建的目的是恢复骨的长度和功能.自体骨具有骨传导性㊁骨诱导性㊁成骨性的优点,并发症主要由取骨部位造成.同种异体骨容易获得,体积不受限制,但有传播疾病及免疫排斥的风险.目前最常用的重建方法是同种异体移植物修复复合材料(a lＧl o g r a f t p r o s t h e t i c c o m p o s i t e s,A P C).A P C关节成形术适用于髋关节和膝关节等负重关节,它结合了解剖结构完整的生物学和假体立即负重的生物力学优点,但有无菌性松动或感染㊁假体周围骨折㊁结构破坏的风险[２９].C a m p a n a c c i等[３０]对２５例高级别骨肉瘤患者进行了研究,认为同种异体移植可能是８岁以上儿童膝关节高级别骨肉瘤重建的可行选择.自体移植有多种方法.腓骨是一种理想的自体骨移植材料,因为它呈长管状㊁下肢负荷分担少㊁体积大.腓骨作为自体骨移植物有带或者不带血管蒂两种,带血管蒂的腓骨比不带血管蒂的腓骨愈合时间短㊁生长速度快.S t e v e n s o n等[３１]回顾性分析了１１例肱骨近端骨肉瘤的患者,发现血管化的腓骨骨骺转移保留了肿瘤切除后幼儿肱骨近端的功能和生长,功能优于儿童的其他保肢手术.位于胫骨远端的骨肉瘤由于软组织覆盖少,肿瘤切除后易导致踝关节不稳,目前理想的手术方式仍未达成一致,自体腓骨移植结合金属外固定可能是一种有效地方法.Z h a n g等[３２]对５例胫骨远端骨肉瘤患者采用外固定器进行双侧同侧血管化自体腓骨梯形移植,保留距下关节的踝关节融合术.术后平均随访时间为８８个月,４例患者骨愈合并可以行走,平均美国肌肉骨骼肿瘤协会(m u s c u l o s k e l e t a l t u m o r s o c i e t y,M S T S)评分８１．２５分;１例６３３ ㊀J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l．２６,N o．４,A p r i l．２０２０㊀出现复发需要截肢.对于需要手术切除原发性骨肉瘤的儿童,自体或异体骨移植离体辐照(e x t r a c o r p o r e a l i r r a d i a t i o n, E C I)的重建技术有很好的效果[３３].自体或异体骨移植重建代表了保肢手术的生物学替代方案,具有较低并发症和加速恢复的优点,尤其适用于儿童患者.肿瘤切除假体置换和生物学重建具有较少的并发症并且能最大程度保存肢体功能的优点,减轻了患者的心理负担,在将来为更多的骨肉瘤患者带来了保肢的希望.３㊀保肢术后并发症预后因素骨肉瘤占儿童癌症的３％~６％,成年人的１％.肿瘤呈双峰分布,第一个峰是１０~１４岁女性和１５~１９岁男性,第二个峰是大于６５岁的患者[６].现在大多数O S患者可以行保肢治疗.保肢手术主要并发症有感染㊁复发㊁同种异体骨不连㊁同种异体骨骨折㊁假体骨折㊁假体松动和器械失效等,这些并发症都需要二次手术.M o h a mm a d等[３４]认为同种异体移植术后的并发症发生率较高,术后肢体功能恢复差异小,对于那些预期寿命不长的患者可以采用同种异体骨重建的手术方式.目前影响患者生存率的主要原因是转移和复发.在骨肉瘤的治疗中,局部复发的预测因子非常重要,复发对患者的生存影响巨大[３３].肿瘤的复发是多种因素共同导致的.区域不同,复发率也不同:英国４．８％,美国５％,日本５．６％,这些数据显示保肢术的局部复发率对总的生存率影响不大.肺转移是提高骨肉瘤患者生存率的主要障碍. T s a g o z i s等[３５]回顾研究了２５６例骨盆或四肢骨肉瘤患者,发现对化疗反应不好的骨肉瘤患者有着较高的转移率,广泛性切除可以降低复发率并增加生存率.部分患者切除肺部转移灶也可以提高生存率.另外,许多因素可以影响患者的病程和生存率,包括年龄㊁肿瘤的大小㊁肿瘤的部位㊁手术边界㊁组织学上对化疗的反应㊁复发的间隔时间.目前认为肿瘤经化疗后坏死率大于９０％和手术边界大于２mm是预测局部复发率和生存率的最佳因子[３６].越来越多的证据表明,无论是肿瘤相关因素还是宿主相关因素对癌症患者的预后都有显著的影响,尤其是全身炎症反应[３７].免疫组织化学(i mm u n o h i s t o c h e m i s t r y,I H C)在骨肉瘤中的重要性已证实其诊断和预后的作用[３８].由于新的免疫组化程序和分子研究,新的靶向治疗方法将在不久的将来应用于骨肉瘤患者.与此同时,正确评估预后因素有助于制定手术干预方案,这对患者及医务人员无疑是双赢的.随着对骨肉瘤生理学和免疫特征的了解越来越多,保肢治疗成为更好的选择.近年来,手术技术和假体材料的创新㊁新型化疗药物的出现使得越来越多的骨肉瘤患者可以进行保肢治疗,现有的证据已显示出了良好的效果.然而,新的药物和新技术缺少长期随访,远期疗效有待进一步验证.参考文献:[１]H a s l e y I,G a oY,B l e v i n sA E,e ta l．T h es i g n i f i c a n c e o f a＂C l o s e＂m a r g i ni ne x t r e m i t y s a r c o m a:A s y sＧt e m a t i c r e v i e w[J]．I o w a O r t h o p J,２０１８(３８):１２３Ｇ１３０．[２]G o m e zＧB r o u c h e tA,M a s c a r d E,S i e g f r i e d A,e ta l．A s s e s s m e n to fr e s e c t i o n m a r g i n si n b o n es a r c o m at r e a t e db y n e o a d j u v a n t c h e m o t h e r a p y:L i t e r a t u r e r eＧv i e wa n d g u i d e l i n e so f t h eb o n e g r o u p(G R O U P O S)o f t h e f r e n c hs a r c o m a g r o u p a n db o n et u m o rs t u d yg r o u p(G S FＧG E T O/R E S O S)[J]．O r t h o p T r a u m a t o lS u r g R e s,２０１９,１０５(４):７７３Ｇ７８０．[３]B e n e z e c hS,C h a b a u dS,C h a m b o nF,e t a l．P r o g n o s t i c v a l u eo fv c u l a r i n v a s i o ni n p e d i a t r i co s t e o s a r c o m a s[J]．P a t h o lO n c o lR e s,２０１６,２２(４):８４７Ｇ８５２．[４]姜大为,何卓依,陈江涛,等．四肢骨肉瘤保肢治疗体会[J]．实用骨科杂志,２０１８,２４(１１):１０４３Ｇ１０４６．[５]C a p a n n aR,S c o c c i a n t iG,F r e n o sF,e ta l．W h a tw a s t h e s u r v i v a l o fm e g a p r o s t h e s e s i n l o w e r l i m br e c o nＧs t r u c t i o n s a f t e r t u m o rr e s e c t i o n s?[J]．C l i n O r t h o pR e l a tR e s,２０１５(４７３):８２０Ｇ８３０．[６]J a f f eN．R e c e n t a d v a n c e s i n t h e c h e m o t h e r a p y o fm eＧt a s t a t i c o s t e o g e n i c s a r c o m a[J]．C a n c e r,１９７２,３０(６):１６２７Ｇ１６３１．[７]R o s e nG,M a r c o v eR C,C a p a r r o sB,e t a l．P r i m a r y o sＧt e o g e n i c s a r c o m a:T h e r a t i o n a l e f o r p r e o p e r a t i v ec h e m o t h e r a p y a n dde l a y e d s u r g e r y[J]．C a n c e r,１９７９,４３(６):２１６３Ｇ２１７７．[８]L i S,S u n W,W a n g H,e ta l．R e s e a r c h p r o g r e s so n t h em u l t i d r u g r e s i s t a n c em e c h a n i s m so fo s t e o s a r c oＧm ac h e m o t h e r a p y a n d r e v e r s a l[J]．T u m o r B i o l,２０１５,３６(３):１３２９Ｇ１３３８．[９]H a r r i s o nD J,G e l l e rD S,G i l lJ D,e ta l．C u r r e n ta n df u t u r e t h e r a p e u t i ca p p r o a c h e s f o ro s t e o s a r c o m a[J]．E x p e r tR e vA n t i c a n c e rT h e r,２０１８,１８(１):３９Ｇ５０．[１０]Z h a n g W,Z h a n g Q,Z h e n g T T,e ta l．D e l a y e dh i g hＧd o se m e t h o t r e x a t ee x c r e t i o na n d i nf l u e n c i ng f a c t o r si no s t e o s a r c o m a p a t i e n t s[J]．C h i n M e dJ(E n g l),２０１６,１２９(２１):２５３０Ｇ２５３４．[１１]X uL,W a n g L,X u eB,e t a l．M T H F Rv a r i a n t i s a s s oＧc i a t e dw i t hh i g hＧd o se m e t h o t r e x a t eＧi n d u c e dt o x i c i t yi n t h eC h i n e s e o s t e o s a r c o m a p a t i e n t s[J]．J B o n eO nＧc o l,２０１８,１３(１):１４３Ｇ１４７．[１２]S m e l a n dS,B i e l a c kS S,W h e l a nJ,e t a l．S u r v i v a l a n d p r o g n o s i sw i t h o s t e o s a r c o m a:o u t c o m e s i nm o r e t h a n２０００p a t i e n t s i n t h eE U R AMO SＧ１(E u r o p e a n a n dAＧm e r i c a nO s t e o s a r c o m aS t u d y)c o h o r t[J]．E u r JC a n cＧe r,２０１９(１０９):３６Ｇ５０．[１３]H eF,Z h a n g W,S h e n Y,e ta l．E f f e c t so fr e s e c t i o n m a r g i n s o nl o c a l r e c u r r e n c eo fo s t e o s a r c o m a i ne xＧt r e m i t y a n d p e l v i s:S y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t aＧa n a lＧy s i s[J]．I n t JS u r g,２０１６,３６(P tA):２８３Ｇ２９２．７３３㊀实用骨科杂志㊀第２６卷,第４期,２０２０年４月㊀[１４]B e r l a n g aP,M u n o zL,P i q u e r a s M,e ta l．m i RＧ２００ca n d p h o s p h oＧA K Ta s p r o g n o s t i c f a c t o r sa n d m e d i aＧt o r s o f o s t e o s a r c o m a p r o g r e s s i o na n d l u n g m e t a s t aＧs i s[J]．M o l e c u l a rO n c o l o g y２０１６,１０(７):１０４３Ｇ１０５３．[１５]Z h a n g Y,Y a n g J,Z h a oN,e t a l．P r o g r e s s i n t h e c h eＧm o t h e r a p e u t i c t r e a t m e n to fo s t e o s a r c o m a[J]．O n c o lL e t t,２０１８,１６(５):６２２８Ｇ６２３７．[１６]E r s t a dDJ,R e a d y J,A b r a h a m J,e ta l．A m p u t a t i o nf o r e x t r e m i t y s a r c o m a:c o n t e m p o r a r y i n d i c a t i o n s a n do u t c o m e s[J]．A n nS u r g O n c o l,２０１８,２５(２):３９４Ｇ４０３．[１７]C o l a n g e l i S,P a r c h i P,A n d r e a n iL,e t a l．C r y o t h e r a p ye f f i c a c y a n d s a f e t y a s l o c a l t h e r a p y i ns u r g i c a l t r e a tＧm e n to f m u s c u l o s k e l e ta lt u m o u r s．A r e t r o s p e c t i v ec a s e s e r i e s o f１４３p a t i e n t s[J]．J B i o lR e g u lH o m e o s tA g e n t s,２０１８,３２(６S u p p l１):６５Ｇ７０．[１８]贾淑平,赵亮,蒋荷娟,高强度聚焦超声消融术在肿瘤治疗方面的应用进展[J]．中国医疗器械信息,２０１９,２５(９):４８Ｇ５０．[１９]H a nG,B iW Z,X uM,e t a l．A m p u t a t i o nv e r s u s l i m bＧs a l v a g es u r g e r y i n p a t i e n t s w i t h o s t e o s a r c o m a:Am e t aＧa n a l y s i s[J]．W o r l dJS u r g,２０１６,４０(８):２０１６Ｇ２０２７．[２０]Y a n g Y,H a nL,H eZ,e ta l．A d v a n c e s i nl i m bs a lＧv a g e t r e a t m e n to fo s t e o s a r c o m a[J]．JB o n e O n c o l,２０１８,２６(１０):３６Ｇ４０．[２１]L i J,S h i L,C h e nG J．I m a g en a v i g a t i o na s s i s t e d j o i n tＧs a v i n g s u r g e r y f o r t r e a t m e n t o f b o n e s a r c o m a a r o u n dk n e e i ns k e l e ta l l y i mm a t u r e p a t i e n t s[J]．S u r g i c a lO n c o l o g y,２０１４,２３(３):１３２Ｇ１３９．[２２]M aL,Z h o uY,Z h uY,e t a l．３DＧp r i n t e d g u i d i n g t e mＧp l a t e s f o ri m p r o v e do s t e o s a r c o m ar e s e c t i o n[J]．S c iR e p,２０１６,２１(６):２３３３５．[２３]T a p p aK,J a mm a l a m a d a k aU,W e i s m a nJ A,e t a l．３D p r i n t i n g c u s t o m b i o a c t i v e a n d a b s o r b a b l es u r g i c a ls c r e w s,p i n s,a n d b o n e p l a t e s f o r l o c a l i z e d d r u g d e l i vＧe r y[J]．J F u n c tB i o m a t e r,２０１９,１０(２):１７．[２４]L i uY,H u a n g X Y,F e n g WY,e ta l．A n a l y s i sof t h ec l i n i c a l e f f i c a c y o f t u m o r r e s e c t i o n m e t h od su se d i n２０p a t i e n t sw i t hc l a v i c u l a r t u m o r[J]．W o r l dJS u r gO n c o l,２０１９,１７(１):１０６．[２５]P a r r y M C,L a i t i n e nMK,A l b e r g o J I,e t a l．S i l v e rＧc o aＧt e d(A g l u n a(R))t u m o u r p r o s t h e s e s c a nb e a p r o t e cＧt i v e f a c t o ra g a i n s t i n f e c t i o ni nh i g hr i s kf a i l u r e p aＧt i e n t s[J]．E u r JS u r g O n c o l,２０１９,４５(４):７０４Ｇ７１０．[２６]S c h m o l d e r s J,K o o bS,S c h e p e r sP,e t a l．L o w e r l i m b r e c o n s t r u c t i o n i nt u m o r p a t i e n t su s i n g m o d u l a rs i lＧv e rＧc o a t e dm e g a p r o s t h e s e sw i t h r e g a r d t o p e r i m e g aＧp r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n:a c a s e s e r i e s,i n c l u d i n g１００p a t i e n t s a n d r e v i e wo f t h e l i t e r a t u r e[J]．A r c hO r t h o pT r a u m aS u r g,２０１７,１３７(２):１４９Ｇ１５３．[２７]S c h w a r t zA J,K a b oJ M,E i l b e rF C,e ta l．C e m e n t e dd i s t a l fe m o r a le n d o p r o s t h e s e sf o r m u s c u l o s k e l e ta lt u m o r:i m p r o v e ds u r v i v a l o fm o d u l a rv e r s u sc u s t o mi m p l a n t s[J]．C l i n O r t h o p R e l a t R e s,２０１０(４６８):２１９８Ｇ２２１０．[２８]G i l g MM,W i b m e rC,B e r g o v e cM,e t a l．W h e nd o o rＧt h o p a e d i co n c o l o g i s t sc o n s i d e rt h ei m p l a n t a t i o n o fe x p a n d a b l e p r o s t h e s e si n b o n e s a r c o m a p a t i e n t s?[J]．S a r c o m a,２０１８(２０１８):３５０４０７５．[２９]G a u t a m D,M a l h o t r a R．M e g a p r o s t h e s i sv e r s u sa lＧl o g r a f t p r o s t h e s i sc o m p o s i t ef o r m a s s i v es k e l e ta ld e f e c t s[J]．J C l i nO r t h o p T r a u m a,２０１８,９(１):６３Ｇ８０．[３０]C a m p a n a c c i L,M a n f r i n iM,C o l a n g e l iM,e t a l．L o n gＧt e r mr e s u l t s i nc h i l d r e nw i t h m a s s i v eb o n eo s t e o a rＧt i c u l a r a l l o g r a f t s o f t h e k n e e f o r h i g hＧg r a d e o s t e o s a rＧc o m a[J]．J P ed i a t rO r t h o p,２０１０,３０(８):９１９Ｇ９２７．[３１]S te v e n s o n J D,D o x e y R,A b u d uA,e t a l．V a s c u l a r i z e df i b u l a r e p i p h y s e a l t r a n s f e r f o r p r o x i m a l h u m e r a l r eＧc o n s t r u c t i o n i nc h i ld re n w i t ha p r i m a r y s a r c o m ao fb o n e[J]．B o n e J o i n t J,２０１８,１００ＧB(４):５３５Ｇ５４１．[３２]Z h a n g C,Z e n g B,Z h uK,e t a l．L i m bs a l v a g e f o rm aＧl i g n a n t b o n e t u m o u r s o f d i s t a l t i b i aw i t h d u a l i p s i l a tＧe r a l v a s c u l a r i z e da u t o g e n o u sf i b u l a rg r a f t i na t r a p eＧz o i dＧs h a p e d a r r a y w i t ha n k l e a r t h r o d e s i s a n d p r e s e rＧv i n g s u b t a l a r j o i n t[J]．F o o ta n d A n k l e S u r g e r y,２０１９,２５(３):２７８Ｇ２８５．[３３]C i r s t o i uC,C r e t uB,S e r b a nB,e t a l．C u r r e n t r e v i e wo f s u r g i c a lm a n a g e m e n t o p t i o n s f o r e x t r e m i t y b o n e s a rＧc o m a s[J]．E F O R T O p e nR e v,２０１９,４(５):１７４Ｇ１８２．[３４]M o h a mm ad G h a re h d a g h i,M o h a mm a d H a s s a n i．A l i p a r s as h o r tt e r m c o m p l i c a t i o n sa n df u n c t i o n a lr eＧs u l t so fs a r c o m al i m b s a l v a g es u r g e r i e s[J]．A r c hB o n e J t S u r g,２０１９,７(２):１６１Ｇ１６７．[３５]T s a g o z i sP,L a i t i n e n MK,S t e v e n s o nJ D,e t a l．T r e a tＧm e n t o u t c o m e o f p a t i e n t sw i t h c h o n d r o b l a s t i c o s t e oＧs a r c o m ao ft h el i m b sa n d p e l v i s[J]．B o n eJ o i n tJ,２０１９,１０１ＧB(６):７３９Ｇ７４４．[３６]L e eM．J e y s,C h r i sJ．T h o r n e,M i c h a e lP a r r y,e t a l．A n o v e ls y s t e m f o rt h es u r g i c a ls t a g i n g o f p r i m a r yh i g hＧg r a d eo s t e o s a r c o m a:T h eb i r m i n g h a m c l a s s i f i c aＧt i o n[J]．C l i nO r t h o p R e l a tR e s,２０１７(４７５):８４２Ｇ８５０．[３７]W a n g S,Z h e n g S,H uK,e t a l．A p r e d i c t i v em o d e l t oe s t i m a t e t h e p r e t e s t p r o b a b i l i t y o fm e t a s t a s i s i n p aＧt i e n t sw i t ho s t e o s a r c o m a[J]．M e d i c i n e(B a l t i m o r e),２０１７,９６(３):e５９０９．[３８]Z h a n g P,L iJ,S o n g Y,e ta l．M i RＧ１２９Ｇ５p i n h i b i t s p r o l i f e r a t i o na n di n v a s i o n o fc h o n d r o s a r c o m ac e l l sb y r e g u l a t i n g S O X４/W n t/b e t aＧc a t e n i n s i g n a l i n gp a t h w a y[J]．C e l lP h y s i o l B i o c h e m,２０１７,４２(１):２４２Ｇ２５３．收稿日期:２０１９Ｇ０８Ｇ２３作者简介:孙俊豪(１９９３－),男,研究生在读,兰州大学第一临床医学院,７３００００.８３３ ㊀J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l．２６,N o．４,A p r i l．２０２０㊀。

恶性骨肿瘤局部切除联合放疗保肢的临床疗效作者：彭莉华,孙宜.章青.傅深【关键词】恶性骨肿瘤；,术中放疗；,术后放疗；,保肢[摘要]目的对肢体恶性骨肿瘤局部切除联合术中和术后放疗，观察保肢效果。

方法对16例肢体恶性骨肿瘤行骨肿瘤局部切除术及术中放疗加植骨。

放疗采用6～12MeV电子线，术中在直视下一次性照射瘤灶区15～20Gy，术后补充外照射45～50Gy（5周）及化疗；随访疗效并观察保肢效果。

结果平均随访3年以上，局部控制率75%（12/16），保肢成功率68.75%（11/16）。

结论骨肿瘤局部切除术中放疗加术后放疗、化疗，有较好的局部控制率并达到保肢目的。

[关键词]恶性骨肿瘤；术中放疗；术后放疗；保肢为了根治肢体恶性骨肿瘤，以往多采用截肢术，给患者造成肢体残疾和极大生活不便。

近年来，随着治疗目的从单纯挽救患者生命转向重视功能保存和提高患者生活质量，综合治疗肢体恶性骨肿瘤以保留肢体功能问题，已得到很大重视 [1]。

我院1998年1月―2003年1月，对16例肢体恶性骨肿瘤应用局限性手术联合术中、术后放疗和辅助化疗，取得了良好保肢效果，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组男性10例，女性6例，年龄10~51岁（中位年龄24.8岁）。

组织病理学诊断为骨肉瘤6例、软骨肉瘤3例、骨巨细胞瘤6例、纤维肉瘤1例，患病部位为股骨5例、胫骨5例、肱骨3例、腓骨2例、桡骨1例。

病变范围2~6cm，术前均无肿瘤远处转移。

1.2 治疗方法患者在全麻或硬膜外麻醉下行骨肿瘤病灶切除和截骨术，然后在麻醉监护下推送入直线加速器机房，对患者瘤灶床区行术中放疗。

放疗采用6～12MeV电子线，一次性照射15～20Gy，照射7～15min。

放疗结束后将患者再返回手术室，将游离截骨段（已去肿瘤）煮沸后再植入患处，骨水泥修补固定，缝合切口。

术后14d 拆线，21d行补充外照射。

采用常规放疗技术，每周5次，每次2Gy，总剂量45～50Gy（5周）。

膝关节周围骨肉瘤的保肢治疗策略及进展膝关节周围骨肉瘤的保肢治疗能保留膝关节大部分的功能，无论从功能还是外观上以及患者的生理、心理上均明显优于截肢术；因而当前对绝大多数骨肉瘤患者均非常积极地行保肢治疗，保肢治疗已成为膝关节周围骨肉瘤的标准治疗方案[1]。

本文就其保肢的治疗策略及进展做如下综述。

一、术前影像学评估对膝关节周围骨肉瘤保肢策略的影响如何在术前准确判断肿瘤浸润边界，对选取保肢手术方案具有重要意义。

精准的切除范围可以降低术后局部复发，同时还能保留更多的关节功能[2]。

目前认为MRI是最佳的影像学界定方案。

Han G等人根据有效术前化疗患者的MRI所显示的肿瘤浸润范围外2-3cm作切除，术后做病理组织学检查，与T1加权成像或T2脂肪抑制成像测量结果作对比，没有显著差异，且术后随访45.5±13.8个月，没有发现局部复发[3]。

董扬等人对36例骨肉瘤患者的术前X线、ECT、MRI资料与切除标本的病灶病理边界进行了对比研究，并对MRI显像与病理边界之间的关系进行了定性分析后认为：x线、ECT与病理检查之间有显著性差异, 但MRI、肉眼观察与病理范围无显著性差异。

因MRI测量相对误差较小,术前MRI确定的最大肿瘤边界外1.5cm作为保肢截骨平面是安全可靠的，且更有利于保留膝关节的功能[4]。

二、化疗对膝关节周围骨肉瘤保肢策略的影响目前，骨肿瘤专科医生均接受了新辅助化疗概念，该方案在用于膝关节周围骨肉瘤的治疗，也取得了良好的效果[2]。

Bi.W等人对膝关节周围的104例IIB期骨肉瘤联合运用大剂量化疗，取得了96%的保肢率，且在术后6个月时即达到了很好的膝关节功能评分，在最终（40.3±20.1月）随访观察到的局部复发率只有4%，而生存率达85%[2]。

全身静脉化疗有杀死微小转移病灶的好处，但它对患者全身的打击也很大，有人也尝试了局部化疗，AbeS等人术前采用局部高强度的动静脉化疗及高温隔离灌注化疗的方案治疗23例IIB期膝关节周围骨肉瘤的患者，与活检手术比较可见肿瘤假包膜明显增厚,边界清楚。

肢体恶性骨肿瘤保肢手术研究进展随着医学水平的不断提高，恶性肿瘤的治疗方式也在不断更新。

肢体恶性骨肿瘤是较为常见的一种恶性肿瘤，传统的治疗方式是截肢切除肿瘤和周围组织进行化疗、放疗等治疗措施。

然而，这种治疗方式不仅对患者的身体造成伤害，而且对患者的心理也产生极大的负面影响。

保肢手术在肢体恶性骨肿瘤治疗中逐渐走进人们的视野。

保肢手术的理念，是尽可能地保留肢体的功能和外貌，同时彻底切除患者体内的肿瘤，以达到最佳治疗效果。

在手术前，医学团队需要进行详细的影像学和病理学的检查，以确定肿瘤的位置、大小、类型等重要信息，有针对性地进行手术方案的制定。

保肢手术的适用范围是对肢体功能要求高、患者年龄小、参加工作的患者。

对于肢体较短、血液供应复杂、邻近重要血管和神经的患者，保肢手术应该慎重考虑。

在进行手术之前，医生需要对患者的身体状况进行评估，包括身体指标、心理状态等，并向患者详细讲解手术的风险、恢复时间等问题，以帮助患者做出正确的决策。

在肢体恶性骨肿瘤保肢手术中，术前和术中的造模技术是十分重要的。

术前造模可以帮助医生更准确地制定手术方案，术中造模则可以保证手术进行的顺利和成功。

术中造模需要将患者的肢体进行分段，制作各段的模型，并根据肿瘤的位置和大小设计手术方式，以达到切除肿瘤、保留肢体的最佳效果。

肢体恶性骨肿瘤保肢手术的优点是很明显的。

首先，保肢手术可以保留患者的肢体功能，减少患者术后生理和心理的损害。

其次，保肢手术可以让患者更快地恢复身体的各项机能，并能够从根本上提高患者的生活质量。

此外，保肢手术可以避免由于截肢造成的其他各种困扰，如方便性、假肢使用等问题。

然而，肢体恶性骨肿瘤保肢手术也存在着一些问题和困难。

由于可能会切除部分正常组织，术后恢复速度可能会受到影响。

此外，术后恢复需要长时间的康复治疗，患者需要接受各项康复训练和指导，以使肢体的恢复效果更佳。

总之，肢体恶性骨肿瘤保肢手术在近年来得到了越来越广泛的应用。

骨肉瘤健康教育一、骨肉瘤的基础知识1、什么是骨肉瘤？骨肉瘤是原发于骨组织内的高度恶性肿瘤，其特征为增殖的肿瘤细胞直接形成肿瘤性骨样组织。

典型的骨肉瘤源于骨组织如骨髓、骨质、骨膜，其他类型的骨肉瘤可来源于软组织。

骨肉瘤在恶性肿瘤中发病率不高，每年100万人中大约2～3例。

2、骨肉瘤的发病特点有哪些？骨肉瘤好发于10～30岁人群，常见于青少年；好发部位主要在长骨干骺端，如股骨远端、胫骨近端、肱骨近端等处；主要通过血行转移，易发生肺转移。

3、患骨肉瘤的危险因素有哪些？骨肉瘤的危险因素包括放疗史、化学物品（如氯乙烯、砷）接触史、外伤史、免疫缺陷、Paget病、遗传性肿瘤综合征等。

4、骨肉瘤有什么临床表现？骨肉瘤起病初期无典型症状，疼痛可渐加剧并持续发作，出现局部肿胀，触痛明显，多表现局部疼痛。

随着病情进展，可出现病变附件关节功能障碍、软组织肿胀、浅表静脉怒张等现象，少数患者可出现骨质溶解而导致的病理性骨折。

二、骨肉瘤诊断检查的相关知识1、骨肉瘤常用的诊断检查方法有哪些？骨肉瘤的准确诊断，依赖于临床表现、影像学检查（如X线平片、CT扫描、MRI检查、骨扫描及血管造影等）和病理学检查的结合。

医生会根据您的具体情况选择检查项目。

2、骨肉瘤病理活检的相关注意事项有哪些？骨肉瘤病理学活检十分关键，活检将直接影响病理诊断的准确性、手术方式及预后，所以活检前，患者（或家属）应与外科医生、放射科医生、病理科医生做好沟通，根据患者具体情况及所选择的手术方式，进行恰当的活检取材，以免贻误诊断。

活检前皮肤准备遵照医护人员要求进行。

三、骨肉瘤治疗的相关知识1、骨肉瘤治疗方法有哪些？目前骨肉瘤采用以手术和化疗为主的综合治疗，手术治疗包括截肢和保肢，化疗包括术前化疗（即新辅助化疗）和术后化疗（即辅助化疗）。

经过化疗-手术-化疗等综合治疗，患者5年生存率可达60%～80%。

医生会根据您的具体情况，为您提供个体化治疗建议。

2、术前化疗和术后化疗各有什么作用？术前化疗是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前，进行全身性药物治疗。