《损伤控制外科》课件

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控制损伤外科ppt课件

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Stone等于1983年报道对14例剖腹探查时出现出血倾向的患者，在输血等治疗措施采取后继续完成剖腹探查手术，结果14例患者中13例死亡，仅1例存活；而随后的17例对照组患者，出现同样情况时立即中止手术，止血后纱布填塞腹腔、关腹。在纠正凝血功能异常后15-69h再原切口进腹继续行剖腹探查手术，术后17例中仅有6例死亡，11例存活。据此认为早期实施简单的外壳手术行相关损害控制，不行一次性修复手术，对危重病人的救治可起到更好的作用。
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• 2.2损伤控制外科的首要任务是控制污染和出血。因此，较小的小肠损伤可用可吸收线快速修补破口。整个小肠多发性破裂或横断时，是行Ⅰ期肠切除吻合还是肠切口造瘘，目前文献报道尚有争议。
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• 3 腹腔血管损伤
• 对腹部血管损伤来讲，外科医生如何灵活地应用损伤控制性外科原则是比较矛盾的。一方面，腹部血管损伤带来的难以纠正的大出血，很快地会导致机体全身多器官功能的衰竭，必须尽快手术止血；另一方面，血管重建是非常精细、费时的手术，要求非血管外科的创伤科医生在较短时间内完成手术是比较困难的。作为外科医生，必须意识到如果没有纠正病人凝血障碍、酸中毒、低体温，控制大出血，即使血管重建手术做得再完美，对病人的预后都是无效的。
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• 广泛性脑挫裂伤、脑内血肿合并脑疝者，可行去颅骨骨瓣减压，快速清除压迫效应明显的部分血肿，脑搏动明显回复后可留置引流，结束手术，以缓解致死性颅内压，解除脑疝。同时为患者持续行颅内压监测，密切监测颅内情况。（3）ICU复苏治疗：包括液体复苏、抗休克、防治致死性三联征及应激性溃疡等并发症，同时请多科会诊，协同处理相关科室问题。
损伤控制外科 Damage Control Surgery, DCS

【优文档】损伤控制PPT

Common and external iliac vein Internal iliac vein
Lower extremity edema None
recommendations
Cholecystectomy (may be done at second-look)
Second-look procedure Second-look procedure Second-look procedure Wrap and elevate legs; assess for
Infrarenal inferior vena cava
Lower extremity edema
Left renal vein Right renal vein Common and external iliac artery
None Renal ischemia Lower extremity ischemia
确定性修复
即先以人工合成补片（聚丙烯、ePTFE、乳胶和硅胶材料）与筋膜无张力缝合，2～3周后在肉芽组织上行植皮术
简易关闭切口器官功能支持关闭腹腔 Ⅱ级以下IAP增高（＜25mmHg)是可耐受的，Ⅲ级 (26~35mmHg)以上IAP增高需要紧急处理，包括切口减张，而Ⅳ级（＞35mmHg）则
反映腹内存在动脉出血，需要紧急剖腹手术 Current Study（n=21）
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DCⅠ期－控制污染
直接缝合或用线性闭合器关闭横断的肠管肠切除和肠吻合手术应该限制或延期进行
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DCⅠ期－切口暂时关闭
原则上，初次手术后不应该缝合筋膜，以防术后出现腹腔间隙综合症（ACS），并有利于确定性手术后的切口关闭
可使用消毒灭菌、不与肠管浆膜发生粘连的硅胶片、塑料袋或人工合成补片暂时关闭切口

损伤控制性手术护理课件

预防血栓形成
鼓励患者术后早期活动，进行适当的抗凝治疗，预防下肢深静脉
血栓形成。
处理并发症
对于术后可能出现的并发症，如出血、吻合口瘘、肠梗阻等，应
密切观察并及时处理。
05
案例分享与经验总结
Chapter
典型案例分析
案例选择
挑选具有代表性的损伤控制性手术案例，如严重多发伤、腹腔脏器损伤等。
案例描述
护理质量持续改进
1 2
质量评估
对护理过程进行质量评估，识别存在的问题与不足。
改进措施
根据质量评估结果，制定针对性的改进措施。
3
效果评价
对改进措施的实施效果进行评价，总结经验教训。
THANKS
感谢观看
04
术后护理与康复指导
Chapter
术后病情观察与护理
生命体征监测
密切观察患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压和体温等，及时发现异常情况并处理。
伤口护理
引流管护理
妥善固定引流管，保持引流管的通畅，观察引流液的颜色、量和性状，及时发现异常。
定期检查手术伤口，保持伤口清洁干燥，预防感染。
疼痛管理与康复训练
通过简化手术操作、缩短手术时间，降低患者生理功能紊乱，提高救治成功率。
适用范围与对象
适用范围
适用于严重多发伤、生命体征不稳定的患者。
适用对象
交通事故伤、高处坠落伤、重物砸伤等所致的腹腔脏器损伤、大血管损伤等。
手术原则与流程
手术原则：简化手术操作、快速止血、控制感染、减少不必要的探查。
Chapter
患者体位与安全
患者体位
根据手术需要，协助医生将患者摆放至合适的体位，确保手术视野暴露良好，同时注意保护患者肢体不受压，预防并发症。

最新(普通外科)外科新理念：损伤控制性手术.ppt课件

• 当腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少、心输出量下降、周围血管阻力增加、静脉回流受阻，导致心、肾、脑等重要脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导致菌群易位。
• 以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障碍，导致RDS和（或）MOF的发生。
• 由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0
• 所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可
• 在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。
• Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。
• 一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复苏救治，再空运返回美国。伤后36h，伤员达美国 Walter Reed总医院，然后进行了分期手术治疗，最终伤员的左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重建了肠管的连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢为髋关节解脱，伤残甚重，但他获得了生存。这是应用“控制损伤性手术”这一理念的成果。
三者互为因果
低温
恶性循环
代谢性酸中毒
凝血障碍
➢ 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损
腹腔间隙综合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）
• 也是严重创伤的并发症，发生率为25％～100％。腹腔内或腹膜后严重出血或感染、内脏器官水肿、肠系膜静脉阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液、腹腔填塞及张力状态下关腹都是危险因素。

损伤控制骨科技术ppt课件

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合并伤的观察
• 患者如出现腹股沟部震颤感和震颤音，足背动脉搏动减弱或消失，则可能是股动脉、髂外动脉损伤，需提高警惕。若出现肛门内出血，则需考虑直肠损伤可能。患者出现下肢运动障碍、感觉异常，则考虑脊髓神经损伤可能。
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结果
• 本组23例患者全部在急诊接诊60min内均完成初步检查和治疗，并安全送达相应的专科继续治疗。其中仅1例患者入院后因骨盆骨折合并腹腔脏器多处损伤，导致多器官功能衰竭死亡，其余患者均康复后出院。
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骨科损伤控制（DCO）
• 骨科损伤控制学（DCO）的概念提出于 1993年，针对于损伤的稳定和控制，减少外科手术操作的额外负担，并使用外固定支架而不是早期的内固定修复骨折损伤。
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DCO在骨盆骨折治疗中的应用
• 应用DCO救治一般分3个阶段：第1阶段需要建立多处静脉通道，快速输液、输血以补充血容量，如需要可行骨盆外固定架固定来减少骨盆出血；并伤口行清创止血包扎。第2阶段控制骨盆出血后，积极纠正酸中毒，改善凝血的功能，防止多器官功能障碍的发生。第3阶段待生命体征平稳后，必要时可行骨盆内固定治疗。
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合并伤的观察
• 骨盆骨折常合并胸膜、尿道、膀胱、脊髓等损伤。观察腹部情况，如腹痛、腹胀和腹肌紧张等情况。如无法纠正休克症状或进行性腹胀，应考虑行剖腹探查术。在抗休克同时，注意发现骨盆骨折的并发症。若双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，则尿道损伤的发生率较高，需注意是否有会阴部淤血肿胀、血尿、无尿和排尿困难等表现，常规留置尿管。若女性患者有阴道流血，考虑阴道损伤应请妇产科会诊。
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骨科损伤控制（DCO）
• 从历史上看，严重骨折损伤的治疗大致经历了三个阶段：一、早期完全治疗阶段（ETC）, 强调早期（<24小时）的决定性手术治疗，二、过渡阶段（INT）,手术方法从早期决定性手术阶段逐渐过渡到使用外支架临时固定的阶段，三、骨科损伤控制阶段（DCO）,强调早期（<24小时）临时固定，病情稳定后再行二期治疗。过长的手术时间容易引起低体温、酸中毒、凝血功能紊乱的死亡三联征，进而发生导致多器官功能衰竭的免疫级联反应。

损伤控制技术(医学PPT课件)

多发伤患者死亡的病理生理基础
致死三联征
代谢性酸中毒
死亡
低体温
凝血功能障碍
多发创伤患者存在的生理紊乱背景（1）
代谢性酸中毒
持续和反复出现的组织低灌注引起的明显生理异常一般指血液 PH＜7.25
Abramason等：乳酸清除率可预测严重创伤病人存活情况
24h 内乳酸清除者成活率100%, 而48h内清除者成活率仅为14％！
二次打击理论
一次打击：来自初始创伤引起的过度炎性反应二次打击：包括缺氧、酸中毒、大量输血、脓毒症、手术等二次打击强度太大就打击”
增加多器官功能损害及其它并发症的发生率和死亡率
炎症的危害
反应适度
愈合
创炎
伤症
手
反反
局部
术应应
痛觉敏化
功能障碍
• 提出了损伤控制外科(damage control surgery， DCS)的概念
在理念推广应用中，逐步确立了DCS 三阶段原则：
– 第一阶段：初始简化手术控制出血和污染 – 第二阶段：复苏纠正低温、凝血障碍和酸中毒 – 第三阶段：确定性手术实施损伤的修复
Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, Phillips GR 3rd, Fruchterman TM, Kauder DR, Latenser BA, Angood PA. ‘Damage control’: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma. 1993;35: 375-83.
过度
全身
SIRS

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部分凝血酶原激酶时间 (PTT)>50~60 s或大于正常值 50% 决定的时间窗 60～90min 接诊15min中内作出决定
严重毁损/严重肝损伤伴肝后下腔静脉破裂/骨盆血肿破裂或开放性骨盆骨折/合并颅脑损伤/多脏器损伤确定处理优先权困难时 4、出血量 2000ml～5000ml 5、预计手术时间>90min 6、生理潜能参数：严重代谢性酸中毒(pH<7.3)
低温(T<35℃) 凝血功能障碍凝血酶原时间(PT)>16~19 s
血小板功能被抑制继发性纤溶亢进
休克、DIC 《损伤控制外科》
死亡三联征——The Lethal Triad
低体温
酸中毒
凝血障碍
《损伤控制外科》
DCS诊疗程序
ER→OR→SICU→OR→SICU
《损伤控制外科》
DCS诊疗程序
• 三阶段治疗第一阶段：初始简化手术（OR）第二阶段：复苏治疗（SICU）第三阶段：确定性修复重建手术（OR）
《损伤控制外科》
《损伤控制外科》
• 第二阶段（SICU） 1、复温 2、纠正凝血功能紊乱 3、维持血流动力学的稳定 4、通气支持 5、纠正酸中毒和代谢紊乱 6、查明隐匿伤情
《损伤控制外科》
• 复温避免不必要的皮肤暴露保持皮肤干燥（更换潮湿的衣服）
电热毯空调的应用血液制品及各种液体输入前应加温胸导管胸膜腔持续灌洗持续的动、静脉复温。
《损伤控制外科》
• 第一阶段（OR）： 1、控制出血结扎分流填塞血管造影栓塞 2、控制空腔脏器外漏污染切除、结扎、 3、暂时性关腹
钳闭破裂的肠管
《损伤控制外科》
• 暂时性关腹： 1、巾钳夹闭 2、拉链 3、Bogota袋 4、真空包扎
《损伤控制外科》
《损伤控制外科》
《损伤控制外科》
《损伤控制外科》
• 理念深化：战争实践：分期手术、分期救治
Байду номын сангаас
应用领域创伤
非创伤性外科疾病
《损伤控制外科》
严重创伤患者的病理生理特点
——死亡三联征
1、低体温 2、酸中毒 3、凝血障碍
《损伤控制外科》
• 1、低体温（体温低于35℃）原因：受伤现场低温环境
身体暴露失血、低血流状态麻醉术中体腔暴露大量补液及灌注冷液体
损伤控制外科（Damage control
surgery,DCS)
周志浩
《损伤控制外科》
• “损伤控制”：最早用在航海领域（1950s)。描述一艘军舰虽然局部损坏却能维持任务完成航行的一种
能力
（“the capacity of a ship to absorb damage and maintain mission integrity”——US Navy）
《损伤控制外科》
损伤控制外科理念产生
• 早期实践： 1894年 Kusnetzoff和Pensky
应用纱布填塞肝脏止血和早期终止手术救治的方法。
1981年 Feliciano等 10例肝脏出血仅应用肝周填塞生存率达90% 。
1983年 Stone等指出凝血功能障碍是大出血病人预后不良的主要原
低体温危害当中心温度从34℃降至32℃,伤员死亡率从
40%升至100%。术后体温< 35℃,死亡率较>35 ℃升高40倍。
《损伤控制外科》
• 2、酸中毒（代谢性酸中毒）原因：低血容量休克 →组织灌注不足 →细胞乏氧代谢 →乳酸升高 →代谢性酸中毒
危害： 1、干扰凝血机制，造成凝血功能障碍，加速血
液丢失。 2、引起肾上腺受体解耦联，对内生和外源性儿
茶酚胺反应性降低。
《损伤控制外科》
• 酸中毒： pH<7.25的乳酸性酸中毒时乳酸水平与病死
率之间存在明显的相关性。 24 h内乳酸清除者存活率100%,而48 h内清除
者存活率仅为14%。
《损伤控制外科》
• 3、凝血障碍
低体温、酸中毒、液体复苏后血液稀释
《损伤控制外科》
《损伤控制外科》
• 纠正凝血功能障碍输注血小板补充凝血因子
《损伤控制外科》
• 纠正酸中毒低血容量的表现容量复苏（成比例输注红细胞血小板、新鲜血浆与晶体）复苏的目标：增加心排出量、提高携氧能力(要求血球压积>21%), 正性肌力药碳酸氢钠（pH < 7.2）
《损伤控制外科》
《损伤控制外科》
• 低体温
创伤重症患者常见 66% <36℃ 23% <34℃
严重创伤患者体温
4.5 ℃/h
《损伤控制外科》
• 低体温危害
致死性的心律失常
心排血量降低全身血管阻力增加氧离曲线左移
组织有效灌注不良代谢性酸中毒
凝血酶促反应抑制血小板功能异常 PT/APTT延长
凝血障碍
《损伤控制外科》
因,应尽早终止手术,逆转病人的全身状况和凝血功能,待情况好转后再行确定性手术。
《损伤控制外科》
• 理论形成 1993年Rotondo等回顾性总结了22例腹部严
重穿透性创伤,发现其中13例先行控制出血,暂时关闭损伤的空腔脏器,减轻污染,避免加重进一步损害, 待病人情况稳定后再作进一步处理,其存活率较对照组有明显提高(77%∶11% ),首次提出了“损伤控制” 的理念。
《损伤控制外科》
USS Cole 12 October 2000 Aden, Yemen
《损伤控制外科》
《损伤控制外科》
• 损伤控制外科：在救治严重创伤病人时,改变以往在早期进行复杂、完整手
术的策略,而采用快捷、简单的操作,但又能控制伤情的进一步恶化,保留进一步处理的条件,使病人获得复苏的时间,有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。（黎介寿）
(2)血液动力学状态稳定
(3)酸中毒纠正
(4)出血控制
存在
(5)无威胁生命的其他因素
《损伤控制外科》
2、内容：（1）移去填塞（2）探查、重建（3）顺序：血管→泌尿→胃肠道（4）关闭胸、腹腔：无张力保护内脏免受侵蚀
《损伤控制外科》
• DCS适应证 1、环境因素：战争、灾难、边远地区 2、损伤类型：高动能躯干闭合性创伤/多发性躯干穿透伤 3、伤情复杂程度：大血管合并多脏器伤/多灶性或多体腔出血/胰十二指肠
• 通气支持相关因素：急性肺损伤（创伤直接导致，休克，肺水肿，胸壁顺应
性降低）腹腔填塞及腹腔内高压（横隔膜太高，胸腔内压增加）
目标：血氧饱和度>92% FiO2<60%
《损伤控制外科》
• 第三阶段：确定性修复重建手术（OR）
1、时机：时间 36～72小时
病理生理状态
最佳条件为:(1)氧输送正常

《损伤控制外科》课件

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