【冶金行业类】尾矿库常用表格

排洪设施及库区安全检查表库名：尾矿库尾矿库等别：五等□四等□三等□二等□一等□检查日期：年月日检查人员：排水涵管1、断面尺寸是否达到要求□；2、是否有变形、破损、断裂和磨蚀现象□；3、是否有裂缝□；4、是否淤堵□。

排水隧洞1、断面尺寸是否达到要求□；2、洞内是否有塌方□；3、衬砌是否变形、破损、断裂、剥落、磨蚀和裂缝□；4、是否淤堵□。

截洪沟1、断面尺寸是否达到要求□；2、沿线山坡是否滑坡、塌方□；3、护砌是否变形、破损、断裂和磨蚀□；4、沟内是否淤堵□。

溢洪道（管）1、断面尺寸是否达到要求□；2、溢洪道（管）内水质、水量是否正常□；3、护砌是否变形、破损、断裂和磨蚀□；4、是否淤堵□。

坝面裂隙是否有裂缝□位置：长度：宽度：深度：___ _____ 走向：形态：成因：________________________ ______________坝面滑坡变现是否有坝面滑坡变形□位置：范围：____________ _ ______________ 形态: 动态趋势：___________________________________________排水沟1、断面尺寸是否达到要求□； 2、沿线山坡是否稳定□； 3、护砌是否变形、破损、断裂、和磨蚀□； 4、沟内是否淤堵□。

坝坡土石覆盖是否完好□情况描述：周边地质稳定性1、周边山体是否有滑坡、塌方和泥石流情况□；2、周边山体是否有异常和急变情况□；3、周边山体是否有滑坡的可能性□。

违章作业、违章建筑1、是否有违章爆破、采石和建筑□；2、是否有取违章取尾矿再选、取水活动□；3、是否有外来尾矿、废石、废水和废弃物排入□；4、是否有放牧和开垦现象□。

备注填表说明：（1）根据检查内容是的在□打√，否的打×；（2）存在的问题及防范措施填写在备注栏内。

注：此表填写好后复印一份交公司安全环保部备案。

XXXXX矿业有限公司XXXXX尾矿库排洪设施及库区安全检查表2010年12月。

尾矿库安全标准化记录表格(DOC110页)部门： xxx时间： xxx整理范文，仅供参考，可下载自行编辑青海金涌矿业开发有限责任公司茫崖行委虎头崖多金属矿尾矿库安全标准记录表格（A版第0次修订）编制人：张孟明审核人：沈民伟批准人：张代斌2013年2月28日发布 2013年3月1日实施受控状态: 受控编号:WKK-AQB/JL/JYKY-2013更改记录安全记录清单有效文件清单文件借阅记录表前言为了使《青海金涌矿业开发有限责任公司茫崖行委虎头崖多金属矿尾矿库安全标准化手册》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。

各部室、单位均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各部室、单位应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。

该安全标准化记录仅为样式，各部室、单位在填写时可根据填写内容多少设置版面。

填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。

安全标准化记录由公司安全环保部负责组织编制，公司下属各部室、单位根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由公司总经理批准发布。

标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。

安全标准化记录的解释权归安全环保部。

JLBG—01—01安全生产方针征集表安全标准化办公室JLBG—01—02安全生产目标与指标讨论调查表安全标准化办公室JLBG—01—03安全生产目标和指标自评表各部门公用表格JLBG—01—04安全生产目标和指标考评表安全标准化办公室JLBG—01—05法律法规及其他要求符合性检查表安全标准化办公室JLBG—01—06文件更新登记表记录人：安全标准化办公室JLBG—01—07法律法规及其他要求更新表安全标准化办公室JLBG—01—08员工安全法律法规意识调查表JLBG—01—09安全生产委员会会议记录第页JLBG—01—10安全生产委员会会议纪要落实情况反馈表记录人：审核人：安全生产领导小组JLBG—01—11安全例会会议记录JLBG—01—12主要负责人、安全管理人员台账JLBG—01—13员工参与安全活动记录表安全标准化办公室JLBG—01—14主要负责人参加安全活动记录安全标准化办公室JLBG—01—15安全投诉调查表安全标准化办公室JLBG—01—16外部联系对象清单行政办公室JLBG—01—17外部联系与内部沟通记录行政办公室JLBG—01—18系统管理评审计划年月日安全标准化办公室JLBG—01—19系统管理评审报告年月日安全标准化办公室JLBG—01—20供应商信息年月日行政办公室JLBG—01—21承包商信息年月日行政办公室JLBG—01—22员工工余安全管理提升计划行政办公室JLBG—01—22会议签到表重大危险源清单登记人：审核人：安全环保部JLBG—02—02重大危险源检查表记录人：单位负责人：安全环保部JLBG—02—03危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）单位：姓名：年月日填写人：审核人：安全环保部JLBG—02—04危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）单位：姓名：年月日安全环保部JLBG—02—05尾矿库危险、有害因素辨识及预防一览表安全环保部JLBG—02—06关键任务清单安全环保部JLBG—02—07安全环保部JLBG—02—07编制/日期：审批/日期JLBG—02—07纠正、预防措施实施、跟踪、验证记录表编制/日期：审批/日期JLBG—02—08隐患整改通知书JLBG—02—09隐患整改验收书JLBG—02—10隐患治理登记台帐安全标准化办公室JLBG—02—11隐患排查整改表主管单位：主管领导：安全标准化办公室LBG—03—01特种作业人员台帐安全环保部安全培训教育计划表安全环保部员工安全教育培训登记表安全环保部JLBG—03—04安全教育、培训情况统计表安全环保部JLBG—03—05安全教育培训记录教育培训记录安全环保部JLBG—03—06企业员工安全教育培训档案姓名：单位：年月日。

汛期安全检查记录表
备注：“检查结果”栏：根据该栏内容，正常时填写“正常”、无异常情况时填写“无”、有异常时填写具体缺陷。

“采取措施”栏：写出具体处理意见，如“已书面报告安全科”等。

防排洪系统安全检查记录表
备注：“检查结果”栏：根据该栏内容，正常时填写“正常”、无异常情况时填写“无”、有异常时填写具体缺陷。

“采取措施”栏：写出具体处理意见，如“已书面报告安全科”等。

备注：“检查结果”栏：根据该栏内容，正常时填写“正常”、无异常情况时填写“无”、有异常时填写具体缺陷。

“采取措施”栏：写出具体处理意见，如“已书面报告安全科”等。

备注：“检查结果”栏：根据该栏内容，正常时填写“正常”、无异常情况时填写“无”、有异常时填写具体缺陷。

“采取措施”栏：写出具体处理意见，如“已书面报告安全科”等。

尾矿库日常巡检检查记录表
备注：检查结果栏：正常时填写“√”；异常时填写具体缺陷（如“裂纹”、“渗漏”、“管路泄漏”等）。

采取措施栏：写出具体处理意见，如“已书面报告安全科”、“正进行维修”
等。

日常巡检和定期观测月汇总表
安全检查记录
安全生产派班记录
安全设备管理记录
工伤事故记录2011年度
安全生产档案名序表
安全生产档案记录2011年度档案号（）
安全生产例会记录2011年度
安全措施经费提取使用记录2011年
职工安全培训教育记录2011年度
职工健康检查记录2011年度
劳动防护用品发放记录
应急救援演练记录
职工花名册。

附件：尾矿库环境风险信息表尾矿库名称总页数页其中：W101表页W102表页W201表页W301表页W302表页尾矿库企业负责人（签字）：日期：填报人（签字）：日期：—5—填报说明一、信息表信息表主要包括以下表格，共计5份：W101表—尾矿库基本信息W102表—尾矿库企业基本信息W201表—尾矿库环境风险防范措施W301表—尾矿库周边水环境状况W302表—尾矿库周边环境敏感点分布状况二、表格的填写1、填报对象填报对象是指尾矿库企业，即建设和使用尾矿库的企业。

尾矿库是指筑坝拦截谷口或围地构成的、用以堆存金属非金属矿山进行矿石选别后生成尾矿、湿法冶炼过程中产生的废物或其他工业固体废物的场所。

放射性尾矿库、伴有放射性尾矿的非放射性尾矿库不填写该表。

2、表格填写—6—表格由填报对象负责填写，填报对象所在区县环境保护主管部门协助填写。

“无主库”由所在区县环境保护主管部门填写。

3、表格的网上报送及审核为保证报送信息的质量，表格的网上报送采取县填、市审、省督的方式，即由填报对象所在县（区）级环保部门负责将本辖区尾矿库环境风险信息表在网上填报；地（市）级环保部门负责审核县（区）级环保部门在网上信息填报情况；省级环保部门负责督促辖区各级环保部门按时上报，检查信息上报情况。

三、填报要求1、表格必须用钢笔或碳素墨水笔填写，字迹应工整、清晰，不得涂改。

需要用文字表述的内容，必须用汉字工整、清晰地填写；需要填写数字的，一律用阿拉伯数字表示。

2、填写代码时，每个方格中只填写一位代码数字。

3、表中所有指标的计量单位、指标的保留数应按规定填写，不得用科学计数法表示。

4、填写数据请报出准确值，如果有一定的波动范围，请填写平均值。

5、指标在填报时，个别指标出现填写错误的，不允许用涂改液等进—7—行修改，可在需修改处划一横线，保持原内容清晰可见，将更正后的内容填写在更正处的上方，并在修改处加盖修改人名章或签名。

每张表修改更正最多不允许超过3处。

（冶金行业）万顺公司尾矿库标准化记录表格汇编尾矿库安全标准化记录表格汇编Weikuangku anquan biaozhunhua jilubiaoge huibian左权县万顺冶金矿山有限责任公司企业标准2011－06－1实施前言为了使《尾矿库安全标准化管理制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《尾矿库安全标准化记录表格及台账汇编》。

各部门、生产车间均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我矿实际工作，对在使用过程中的问题，各部门、生产车间应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。

该安全标准化记录仅为样式，各部门、生产车间在填写时可根据填写内容多少设置版面。

填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。

安全标准化记录由我公司办公室负责组织编制，各部门、车间根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由总经理批准发布。

标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。

安全标准化记录的解释权归公司办公室。

编号：BZH-JL-01-02安全生产目标和指标自评表单位：年月日考评人：审核人：说明1.支撑对象：万顺公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：万顺公司各车间、科室安全生产目标的自评；3.要求：各车间、科室根据分配的各项安全生产目标与指标进行自评，每月26日前将自评结果报安委会；4.保存期限一年。

各单位科室公用表格编号：BZH-JL-01-04安全生产目标和指标考评表单位：年月日考核单位：考核人员：说明1.支撑对象：万顺公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：万顺公司各车间、科室安全生产目标的考评；3.要求：安全科每月月底汇总各车间、科室考评结果，报安全生产委员会；4.办公室保存，保存期限一年。

表1 尾矿库等别等别全库容V／万m3 坝高H／m 一二等库具备提高等别条件者二三四五V≥100001000≤V＜10000100≤V＜1000V＜100H≥10060≤H＜10030≤H＜60H＜30 表2 尾矿库构筑物的级别等别构筑物的级别主要构筑物次要构筑物临时构筑物一二三四五123453355544555注：主要构筑物指尾矿坝、库内排水构筑物等失事后难以修复的构筑物；次要构筑物指失事后不至造成下游灾害或对尾矿库安全影响不大并易于修复的构筑物；临时构筑物指尾矿库施工期临时使用的构筑物。

表3 上游式尾矿坝的最小安全超高与最小滩长坝的级别 1 2 3 4 5最小安全超高／m 1.5 1.0 0.7 0.5 0.4 最小滩长／m 150 100 70 50 40表4 下游式及中线式尾矿坝的最小滩长坝的级别 1 2 3 4 5 最小滩长/m 100 70 50 35 25表5 荷载的组合荷载组合荷载类别1 2 3 4 5正常运行总应力法有有有效应力法有有有洪水运行总应力法有有有效应力法有有有特殊运行总应力法有有有有效应力法有有有有表6 坝坡抗滑稳定最小安全系数运用情况坝的级别1 2 3 4、5正常运行 1.30 1.25 1.20 1.15 洪水运行 1.20 1.15 1.10 1.05 特殊运行 1.10 1.05 1.05 1.00表7 尾矿及土的抗剪强度指标强度计算方法土的类别强度指标类别试验仪器试验起始状态试验方法强度指标总应力法无粘性土固结不排水剪Cu，Φu三轴仪一、坝体材料1、含水量及密度与原状一样；2、浸润线以下及水下要预先饱和；3、试验应力与坝体实际应力相一致。

二、坝基用原状土。

少粘性土固结快剪直剪仪固结不排水剪三轴仪粘性土固结快剪直剪仪固结不排水剪三轴仪有效应力法无粘性土慢剪C’，Φ’直剪仪固结排水剪三轴仪粘性土慢剪直剪仪固结不排水剪、测孔压三轴仪注 1.少粘性土指粘粒含量小于15%的尾矿。

班前班后会议记录
安全检查记录
设备运转记录
绩效监测与测量计划
编号：SXTY/AQ/G14-01
编制：日期：年月日审核：日期：年月日批准：日期：年月日
- 5 -
绩效监测与测量结果记录表
编号：SXTY/AQ/G14-02
编制：日期：年月日审核：日期：年月日批准：日期：年月日
- 6 -
尾矿库坝体、疏排水系统设施综合安全检查表编号：SXTY/AQ/G14-05
编号：SXTY/AQ/G14-06（04）日期：年月日
被检查单位签字：检查人签字：
9
编号：SXTY/AQ/G14-06（05）日期：年月日
被检查单位签字：检查人签字：
10
尾矿库运转记录表
编号：SXTY/AQ/G14-06（09）年月日
尾矿库安全检查记录表编号：SXTY/AQ/G14-06（10）
姜沟尾矿库日常安全检查记录表编号：SXTY/AQ/G14-06（11）
- 13 -
尾矿库巡检表
文明生产检查考核表
编号：SXTY/AQ/G14-09（03）时间：年月日
检查单位：检查地点：检查人：
- 15 -
16。

表2-9：尾矿库大体特点表填表人：联系：填表日期：表2-9注：一、尾矿库名称：尾矿库大体特点表以尾矿库为填写单元，若是一个选矿厂有多个尾矿库，那么应别离单独填写。

尾矿库名称填写“选矿厂名称”＋“尾矿库名称”。

二、具体位置：具体位置填写从“省市”到“行政村”各级行政区划的名称，至少要填写到乡镇一级。

3、尾矿库型式：按以下类型填写1）山谷型尾矿库：在山谷谷口处形成的尾矿库。

2）旁山型尾矿库：在山坡脚下依旁山坡三面筑坝围成的尾矿库。

3）河谷型尾矿库：截断河谷在上下游两面筑坝截成的尾矿库。

4）平地型尾矿库：在平地上四面筑坝围成的尾矿库。

4、尾矿库等别：尾矿库等别依照全库容V和坝高H两个因素，由表1确信。

当用全库容和坝高确信的等别相差一等时，应按较高的确信；当等差大于一等时，那么应按高的降一等来确信。

若是尾矿库出事会让下游重要城镇、工矿企业、或重要铁路干线蒙受严峻灾害者，尾矿库的等别要提高一等。

表1五、尾矿库危害程度分类：参照《尾矿库平安监督治理方法（试行）》，将尾矿库危害程度分3类。

尾矿库危害程度综合分析及定量价值估算： （1） 尾矿库事故可能阻碍范围的推求 1）依照尾矿库所处的地理位置，流域特点，地形、地貌条件，设计防洪标准的稀遇洪水总量，洪水进程线、尾矿库现有库容，可能性溃坝的水力坡降，经分析计算，确信尾矿库一旦发生最大可能造成的溃坝事故所殃及的范围面积，并在相应比例尺尾矿库区域地形图上标定。

2）现场勘探确信殃及范围可能危及人员伤亡或造成重大财产损失的工矿企业，镇村居民地的行政区划、隶属关系等。

（2） 尾矿库事故可能造成的伤亡人数估算依照肯可能殃及区内居民点的居民人数、居民点的位置及离坝距离、人口密集程度、衡宇牢固程度及尾矿库的等别等因素，尾矿库溃坝事故可能造成的死亡人数按以下体会公式估算。

123410.5()i i i i ini i i K K K K K K s N K ==⨯⨯⨯⨯=⨯∑式中：S ——尾矿库事故可能造成的死亡人数，人：i ——尾矿坝下游80倍坝高范围内，n 个居民点的顺序数； i N ——第i 个居民点的居民人数，人； i K ——第i 个居民点的居民致死率； K ——尾矿库等别系数，见表2；1i K ——第i 个居民点沿主河道到尾矿坝的距离系数，见表3；K——第i个居民点的衡宇不牢固系数，见表4；2iK——第i个居民点的位置系数，见表5；3iK——第i个居民点的密集程度系数，见表6。