培训课件8--产后出血

产后出血Postpartum Hemorrhage产后出血•产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。

–为分娩期严重并发症–居我国产妇死亡原因首位–发病率占分娩总数的2％～3％–因估计失血量偏少实际发病率更高子宫收缩乏力（Uterine Atony）•是产后出血最常见的原因胎盘因素•胎盘滞留(retained placenta):–膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全•胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta):–胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入•胎盘部分残留：–部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血胎盘因素软产道裂伤•产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产•巨大儿分娩、急产•软产道组织弹性差而产力过强凝血功能障碍(coagulation defects)•原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血•胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血临床表现•胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现•阴道多量流血﹣胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤﹣伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿﹣胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素﹣胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留﹣胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍临床表现•休克症状–出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期诊断（测量失血量）•称重法：–失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)•容积法：–用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。

•面积法：–接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。

称重法测量失血量容积法测量失血量产后出血原因的诊断•子宫收缩乏力：–宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多–按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止•胎盘因素：–胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素–检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留产后出血原因的诊断•软产道裂伤–宫颈裂伤–阴道、会阴裂伤分为4度•凝血功能障碍：–产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断处理原则•针对出血原因，迅速止血•补充血容量，纠正失血性休克•防止感染处理（子宫收缩乏力）•按摩子宫•应用宫缩剂•宫腔纱条填塞法按摩子宫应用宫缩剂•缩宫素(oxytocin)•麦角新碱：﹣心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。

•前列腺素类药物：﹣米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇宫腔纱布填塞子宫动脉栓塞处理（胎盘因素）•胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查•若胎盘已剥离则应立即取出胎盘•若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出•若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜•胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术手取胎盘处理（软产道损伤）•应彻底止血•按解剖层次逐层缝合裂伤•软产道血肿应切开血肿•清除积血止血、缝合•必要时可置橡皮引流处理（凝血功能障碍）•尽快输新鲜全血•补充血小板•纤维蛋白原•凝血酶原复合物•凝血因子•若并发DIC可按DIC处理处理（出血性休克处理）•估计出血量判断休克程度•针对病因止血抢救休克•建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等•给氧及升压药物与皮质激素•纠正酸中毒，改善心、肾功能•广谱抗生素防治感染预防•重视产前保健•正确处理产程•加强产后观察产后出血量评估产后出血量评估产后出血量评估目测法与客观测定比较补充血容量•原则上应该用全血---补充血容量，至少补充总失血量的1/2-2/3•尽量维持收缩压在80-90m m H g以上、尿量在30m l/小时以上补充血容量时需要注意的问题•快速补充血容量！•积极补充血液成分！！！，保证组织细胞的正常功能•在产后出血患者注意补充凝血因子，以防D I C的发生补充血容量种类•晶体溶液•胶体溶液•血液补充血容量输液速度•晶体溶液最初15-20m i n输入1000m l，第一小时至少2L。

半小时后评价:休克症状改善,继续1L/6-8h滴注；休克症状无改善，→输血。

•胶体溶液输晶体溶液1-2L→胶体溶液0.5-1L。

•血液原则上H b50-70g/L、H C T<24%时输血。

H C T达到30%时效果较好。

输血注意事项3u库血+1u新鲜血；4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆，800m l血+10%葡萄酸钙10m l+地塞米松10m g。

•无新鲜血时：库血+凝血酶原复合物400-800u（400u/瓶）+纤维蛋白原3-6g i v。

浓缩红细胞＋血浆＝全血补充凝血因子防止D I C•纤维蛋白原4.5-6g•凝血酶原复合物•新鲜冰冻血浆•冷沉淀物(凝血因子I,V,V I I I,X I I I;每单位可增加纤维蛋白原100m g/L)剖宫产术中出血的原因•宫缩乏力（滞产,双胎,羊水过多症,巨大儿）最常见•妊高病子宫水肿•母体合并症（内科）•产前感染•产时感染剖宫产术中出血的原因•胎盘早剥-子宫卒中•前置胎盘-胎盘剥离处出血。

•植入性胎盘•复杂的子宫切口撕裂•疤痕子宫•子宫肌瘤机理：子宫平滑肌收缩及缩复功能↓或消失胎盘附着面血管关闭功能下降子宫切口血管关闭功能下降大量、持续出血剖宫产术中出血的应急处理•药物：催产素、卡孕栓、欣母沛•按摩子宫：娩出切口•检查有无胎盘粘连或植入•胎盘附着面出血（低植）缝合•按摩同时缝合子宫切口观察•B-Lynch缝合•结扎子宫动脉或髂内动脉•血管栓塞•子宫切除：一般为子宫次全切除，前置胎盘或胎盘植入宫颈时子宫全切药物•缩宫素：过量使用—-受体饱和，外周血管舒张，水中毒•卡孕拴: 是前列腺素F2α的衍生物，具有前列腺素的生物活性，对子宫平滑肌有明显的兴奋作用，使平滑肌收缩，关闭开放的血窦，达到控制产后出血的目的。

1mg可置于阴道或直肠内,10 分钟起作用,持续2~3小时•欣母沛:卡前列素氨丁三醇用于终止妊娠或产后使用，可引起呕吐或腹泻或两者均有。

实验动物和人类使用后可使体温升高。

起始剂量1ml（含相当于250μg的卡前列素），最高剂量2mg。

有哮喘、低血压、高血压、心血管病、肝肾病变、贫血、黄疸、糖尿病或癫痫病史的患者应慎用欣母沛。

•米索前列醇: 200ug~400ug 口含或直肠给药子宫血管结扎：•结扎子宫A上行支•适于宫体部出血•位置：子宫下段上半部分•手法：托起子宫、显露阔韧带无血管区•缝扎：四指引导or眼观，肌层2cm左右，肠线or吸收线，单线结扎子宫A下行支：•下推膀胱•位置：切口下3cm左右•适应征：前置胎盘or胎盘植入子宫切口撕裂类型：两侧→阔韧带下端→阴道前壁原因：切口过小切口过低胎头过大胎头过低胎位不正产程延长手法粗暴缝合注意：•镇定•迅速寻找出血点，血管单独结扎•游离输尿管•输尿管导管•切忌大块缝扎B-Lynch子宫(压缩)缝合术•B-lynch缝合术由英国Milfon keynes医院首次报道•通过外科手术缝合控制产后出血•剖宫产术中子宫收缩乏力药物治疗无效性产后出血•安全且易掌握•可避免切除子宫，保留生育能力•近年来得到广泛使用B-Lynch子宫缝合术方法•清除宫腔积血，用1号可吸收线•在子宫切口下缘距右侧3cm处进针，穿过宫腔在切口上缘距右侧方4cm出针•缝线拉至宫底加压于宫底距右宫角3¡ª4cm，垂直绕过宫底（距右宫角3cm缝合防线滑脱）至后壁与右前壁对应部位进针至宫腔，水平向左侧对称部位后壁出针•缝线拉至宫底加压于宫底距左侧宫角3¡ª4cm，垂直绕过宫底至前壁切口上缘距左侧方4cm进针，穿过宫腔在切口下缘距左侧方3cm出针•下缘打结•止血后缝合子宫切口剖宫产术后晚期产后出血发病特点：•常于剖宫产术后2~6周(缝线脱落之时)出现大量阴道流血•临床无明显术后病率，宫体缩复好•特点为突然大量出血，突然停止（系子宫切口未愈合或感染--血管断裂--血栓形成—血栓脱落)剖宫产术后晚期产后出血影响因素：•多发生于子宫下段横切口，娩出胎儿时，切口向两侧角部撕裂（左侧居多），使子宫动脉分支断裂。

造成局部供血不足,影响切口愈合。

•缝合切口时止血不充分，形成小血肿或血栓导致术后感染•子宫切口的缝合组织对位不佳，缝扎组织过多、过密，影响血循环。

•切口选择过低，宫颈部主要为结缔组织，仅含有少量平滑肌纤维，血供及组织愈合能力差，且靠近阴道，增加了感染机会。

•缝合切口时，将子宫内膜一并缝合。

剖宫产术后晚期产后出血诊断：•应详细了解手术经过手术指证、术式、施术医院、术后恢复情况•阴道流血情况时间、流血量、流血特点剖宫产术后晚期产后出血治疗：•少量或中等量出血应住院对症治疗（抗炎、止血、输血），阴道大量流血者需积极抢救。

•慎用刮宫术(剖宫产组织残留机会甚少,刮宫可能造成切口再损伤)。

•动脉栓塞术•反复流血经保守治疗无效者应行剖腹探查术，若局部组织坏死范围小，炎症反应轻，可选择清创缝合，或子宫动脉或髂内动脉结扎法止血而保留子宫。

否则，应当机立断，切除子宫剖宫产术后晚期产后出血预防：•剖宫产时应严格掌握手术适应证•根据先露部高低合理选择切口•避免子宫血管严重撕裂•若合并贫血应及时输血•预防感染，产后2小时出血的应急处理•仔细检查产道•排空膀胱•保持子宫的收缩状态（按摩、药物）•宫腔填塞•髂内动脉结扎：40%有效有难度•子宫动脉栓塞。