2024年检验科医院感染管理质量考核标准
一、组织管理
1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.及时修订完善院感相关制度及各项卫生学监测操作规程，建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合检验科感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月至少1次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
6.微生物室应对常见感染部位病原菌与耐药率进行监测，每季度对监测结果进行统计、汇总与分析，及时发送院感办。
二、手卫生
1.洗手设施齐全（洗手液、干手纸、手消毒剂）。
2.抽血窗口工作人员接触患者前后应当执行手卫生。
3.考核六步洗手法。
三、职业防护
1.工作人员进入工作区须穿工作服、工作鞋、戴工作帽，必要时穿
隔离衣、戴口罩、手套；可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手。
2.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品。
3.定期放水查看洗眼器、淋浴设施，确保处于备用状态，做好记录。
4.静脉采血必须一人一针一管一带一巾，一次性使用止血带应严格执行一人一用一丢弃，可重复使用的止血带严格执行一人一用一消毒。
5.使用中的碘消毒液、酒精等开启后及时注明开启日期、时间及失效日期和时间，且密闭保存，每周更换1次。
6.棉签开启后及时注明开启日期、时间及失效日期和时间，开启后24小时内使用。
四、环境管理
1.操作区每日紫外线照射消毒2次，每次至少照射30min，及时完善消毒记录。
2.紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，及时完善擦拭记录。
3.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，及时记录监测结果，不合格者及时更换，更换后立即监测合格后方可使用。
4.紫外线灯管损坏后及时更换并监测，合格方可使用，更换下来的灯管按照有害垃圾处理。
5.地面及物体表面每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次，含氯消毒液配置后及时监测有效浓度，监测合格后方可使用，现用现配，配置时间不能超过24小时。
6.地面、物体表面受到血液、体液明显污染时，先用吸湿材料去除
可见污染物，再对污染区使用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。
五、应急演练
定期组织职业暴露、标本溢洒等应急演练，有应急处置预案、演练脚本、演练过程记录及演练总结。
六、消毒灭菌效果监测
1.每季度对空气、物体表面、手、使用中消毒剂进行卫生学监测，及时打印粘贴监测报告，监测结果异常，立即组织讨论分析、整改，及时进行复测，直至监测合格。
2.卫生学监测培养方法、培养时间、培养温度及发送监测报告符合相关要求。25.每锅次对压力蒸汽灭菌进行化学监测，每月进行生物监测，及时粘贴监测指示卡，完善监测记录。
3.每年对压力蒸汽灭菌器各项参数进行监测，发现异常及时整改，保存监测记录。
七、医疗废物管理
1.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内。
2.医疗废物盛放容器3/4满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于医疗废物周转箱内。
3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行高压灭菌后再按感染性废物处理。
4.与医疗废物回收人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于3年。
附：检验科医院感染管理质量考核标准表
检验科医院感染管理质量考核标准表（2024版）检查日期: 检查者：
