压疮风险评估与报告制度、工作流程一、压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。
（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。
（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。
1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估，Braden评分<12分,患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。
2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。
3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，护理部随时抽查，定期检查危重患者的基础护理落实情况。
（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分>18分,可停止监控，护理部不定期到各病房进行检查。
（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，由护理部审核，护士在护理记录单上做好记录。
（六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。
(七)各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。
二、报告流程1、压疮报告流程1、压疮风险评估流程三、压疮的诊疗及护理规范（一）定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如果溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
2007压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或符合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。
（一）好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
平卧位：枕部、肩位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）。
侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截石位：肩胛、肋部、坐骨粗隆、腘窝、足跟（二）高危患者1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。
2、老年人：＞70岁。
3、肥胖者：加大了承受部位的压力。
4、身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。
5、水肿病人：降低了皮肤抵抗力。
6、疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。
7、石膏固定病人：翻身活动受限。
8、大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。
9、发热病人：排汗过多。
10、使用镇静剂的病人：自身活动减少。
11、强迫体位严格限制翻身。
（三）分期、临床表现及诊疗规范治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
压疮处理的原则：（1）明确引起压疮的原因。
（2）排除或减少引起压疮的危险因素。
（3）根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。
（四）压疮的评估和预防措施1、评估患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评论在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。
Braden评分≤18分应建立《压疮风险因素评估表》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。
Braden评分≤12分，根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。
2、预防措施预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。
具体措施如下：（1）体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。
又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进，各种翻身床、气垫床和砂床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。
一般交替的应用仰卧位、俯卧位。
体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。
床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。
对排泄物污染的褥单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。
在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。
（2）减少骨突出部位的压迫：用软枕、柔软的充气垫圈、海绵等物品架空骨突部位。
垫圈充气应1/2或2/3满，不可充气过度，也可用气垫床等。
（3）避免外伤：缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面，因此要特别注意清楚床面、座椅上的异物，还应及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝。
以免划伤感染皮肤。
（4）加强营养：营养不良的病人，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。
（5）鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参与自己力所能及的日常活动，采用动静综合的休息方式。
附：压疮伤口的评估和测量一、伤口的大小及深度1、表面的测量测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽。
2、深度的测量把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。
3、伤口的范围：测量尺描摹。
4、伤口潜行的测量：（1）测量方法：同伤口深度测量方法。
沿伤口四周边缘逐一测量。
（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6-7点间3厘米潜行5、窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。
6、伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。
二、伤口渗出液1、量的评估干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍湿润：第一层敷料有微量浸渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料潮湿：敷料更换可见少量液体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物。
饱和：第一层敷料湿润，有残留物出现；需要更频密的更换这种敷料；周围皮肤可能有浸渍渗漏：全层敷料已湿透，渗液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方。
2、渗液颜色淡黄的：表浅压疮，无感染黄白色的混浊、粘稠渗液；炎症和感染脓性：有白细胞或感染绿色：绿脓杆菌感染粉红或红色：出血或毛细血管损伤3、渗液气味无味、臭味、腐烂气味—伤口有细菌生长或感染、伤口有坏死组织。
三、伤口基底颜色的评估：常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述，用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述。
或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。
1、肉芽：牛肉样鲜红柔软发亮2、腐肉：松散，呈黄色，失去活力3、坏死：棕色或黑色，失去活力4、上皮化，出现上皮细胞，呈粉红色5、感染：皮肤周围红、肿、热、痛四、不同时期压疮的处理Ⅰ期压疮护理目标：保护皮肤，促进血运护理措施护理措施①祛除局部受压，加强翻身与检测皮肤情况，局部可以不用任何敷料。
要避免再受压，观察局部发红皮肤颜色消退情况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化，避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤侵润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。
②保持皮肤清洁，完整③营养不良时导致压疮发生的内因之一，鼓励患者加强营养。
④及早对患者及家属进行宣教，取得患者及家属对压疮预防措施的了解和配合，是预防压疮成功的重要因素。
Ⅱ期压疮护理目标：促进上皮爬行，保护新生上皮组织护理措施：①小水疱未破的小水疱要减少和避免摩擦，可以让其自行吸收，局部垫气圈。
②大水疱局部消毒后，带水疱的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。
敷料3-7天更换一次。
如渗液多，敷料已经松动脱落，及时更换敷料。
如果水疱破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。
③浅层溃疡用生理盐水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏消毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤膏，保持创面湿润，去腐生肌。
创面渗液多时可用1.5%的黄连素局部湿敷，渗液减少后再用红油膏掺九一丹外敷。
Ⅲ期、Ⅳ期压疮护理目标：清除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉，控制感染Ⅲ期、Ⅳ期压疮护理措施协助临床医生完成①清除坏死组织：Ⅲ期、Ⅳ期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口创面清创处理。
评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清穿方法。
②控制感染：当伤口存在感染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。
感染性伤口选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。
③伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代医学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，也不会肿胀。
④对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清楚坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。
可疑深部组织损伤期护理目标：保护皮肤，观察发展趋势护理措施①完全减压、解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力，同时密切观察局部皮肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成②伤口处理：局部皮肤完整时可给予红花油外涂，不可按摩，减少摩擦。
如出现水疱可按Ⅱ期压疮处理③密切观察发展趋势，恶化者按3-4期治疗原则处理。
如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂伤口处理，如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，如Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。
不能分期：护理目标：清除焦痂和腐肉护理措施：协助临床医生完成①完全减压。
②生理盐水清洗伤口③外科清创清创后可外涂紫草油或20%的新鲜白蛋白原液五、伤口换药流程评估病人：生理：病情，影响伤口愈合的相关因素。
心理：心理状态，合作程度。
知识：对伤口愈合的认知。
环境：清洁、安静、明亮程度伤口评估：评估伤口类型、部位、大小、伤口基底颜色、渗液量，伤口周围皮肤情况。
实施1、再次核对，确认患者。
2、检查用物有无过期。
3、清除敷料：取合适体位，充分暴露伤口，铺治疗巾，揭开外层敷料，内层敷料用镊子揭开。
4、清洗伤口：非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；有坏死组织的伤口，根据伤口情况，可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后，用生理盐水清洗干净，再用无菌方纱抹干（由内向外）。
5、评估伤口情况，选择合适的敷料，固定。
6、整理：病人清洁舒适、用物分类放置。
7、压疮换药后填写伤口护理单。
