保险事故现场查勘询问笔录

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附件二
XX市基本医疗保险意外伤害
调查询问笔录
询问时间：年月日时分至时分第
次询问
询问地点：
被询问人姓名：性别：身份证号：
工作单位或居住地：联系电话：
调查人员：记录人：
告知：我们是的调查人员，现就
外伤的受伤情况向您调查，您应当如实回答，不得夸大或隐瞒事实。

请您配合我们。

调查人员：请问您的姓名、身份证号码、与患者关系
被询问人员：
调查人员：请问患者本次受伤的经过（时间、地点、原因）
被询问人员：
调查人员：请问患者受伤后是否到医疗机构就诊？（就诊医院名称及治疗）
被询问人员：
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调查人员：请问患者此次受伤是否有第三人或公共卫生负担、有无工伤保险基金支付？
被询问人员：
调查人员：以上关于受伤情况描述是否属实？
被询问人：
调查人员：如您有虚假陈述、欺诈、伪造等行为骗取医疗保险基金的行为，经调查核实后，医疗保险基金有权不予支付此次受伤导致的医疗费用。

您是否清楚并愿意配合？
被询问人：
调查人员：如您有虚假陈述、欺诈、伪造等行为骗取医疗保险基金述的违法行为触犯相关法律法规，将要求您退回已拨付的医疗保险基金款项。

并依法追究由您导致的一切法律责任，您是否清
楚并愿意配合？
被询问人：
补充说明：
被询问人确认签名：调查人员签名：。

保险事故询问笔录
被询问人姓名: 性别：年龄：身份证号：
文化程度：工作单位：职业：
联系电话：家庭住址：
兹将询问内容记录如下：依照《保险法》和保险条款的规定，我们就本案件的有关事项进行调查询问，希望您能理解和配合，回答情况要属实，因为任何虚假的证词都可能导致保险人依照法律和保险条款的规定行使拒赔权，或诉讼法律。

问：你好！我们是有限公司的调查员，受有限公司的委托，对年月
日出险事故进行查勘，您愿意配合工作并保证所提供的信息均属实吗？
答：好的，我如实回答您们的提问。

问：请问您的家庭情况？
答：
问：请问您的生活轨迹？
答：
问：请问您本次疾病治疗的详细经过？
答：
问：请问您目前的身体健康状况？
答：
问：请问您既往的身体健康状况？有无疾病史或者住院病史？
答：
问：请问您有无家族病史？
答：
问：请问您的社会保险、农村合作医疗保险等政府保障参保情况？答：
问：请问您的商业保险参保及理赔记录？
答：
问：请问您本次出院诊断结论？医生有何建议？
答：
问：请问您本次疾病的初次诊断时间？诊断医院？
答：
问：请问您本次疾病前有无既往病史或症状等？
答：
问：请问您本次疾病病理检验结论是？
答：
问：请问您本次疾病有无实际实施手术、放疗、化疗？有无伤疤？答：
问：请问您本次疾病有无其他治疗？
答：
问：请问您本次疾病打算下一步治疗方案？
答：
问：请问您还有什么要补充的吗？
答：
问：请问以上页记录是否与您说陈述的内容一致？
答：
以上记录经我查看，确认与我所陈述一致！。

保险事故现场查勘询问笔录
询问人: 询问地点:
询问时间：
被询问人姓名：性别: 年龄：职业：企业
身份证号码：联系电话:
工作单位：
家庭住址：
1、（问):我们是中国人民财产保险有限公司事故查勘人员，现在依照《保险法》和保险条款的规定，就本次事故的情况进行调查询问,希望您能理解和配合，回答情况要属实，不能隐瞒事实真相，否则要负法律责任。

(答）：好的,明白了。

2、(问）：你叫什么名字？在哪里工作?
(答）：我叫*＊*，这是我的身份证。

我在＊*＊＊＊**＊＊＊***＊＊****＊＊*＊工作。

3、(问）:你是车主吗?
（答）：是的，这是我刚买不久的车。

4、（问）:有驾照没有？
（答）:有
5、(问)：你说一下事故的经过
（答）：下午大约3点50分左右，我开车来到*＊乡**村村委会为单位办事,与村委会人员协商关于＊＊*＊的事情,期间与＊＊*人员意见不统一，发生点口角，
自己有点生气，准备离开。

我步行出了村委会大门，准备开车离去，村委会人员又出来和我辩论,我准备离开。

随后,我上了车，和村委会人员理论了几句，他们一直与我说话，导致自己注意力不集中且心情又不好，情绪比较激动,上车后**＊＊，一踩油门就正好*＊＊*＊*，当时就是瞬间的一下,自己也没有反应过来。

因为我以前一直开手动挡车型，自己新买的自动挡车共开了三四次，有点不熟练，且当时村委会人员干扰，注意力不集中导致了事故的发生。

事情经过就是这样的.
6、(问）：还有什么需要补充的事项吗？
(答）：没有了。

被询问人(签字）:。

保险事故询问笔录被询问人姓名: 性别：年龄：身份证号：文化程度：工作单位：职业：联系电话：家庭住址：兹将询问内容记录如下：依照《保险法》和保险条款的规定，我们就本案件的有关事项进行调查询问，希望您能理解和配合，回答情况要属实，因为任何虚假的证词都可能导致保险平台依照法律和保险条款的规定行使拒赔权，或诉讼法律。

问：你好！我们是深圳市优智聚信息咨询有限公司的调查员，受中国人寿保险股份有限公司委托，对201 年月日时分王继杰（姓名）出险事故依法进行询问，依据相关法律规定，作为证人，你有如实作证的义务，你应当如实反映情况、提供真实的证据并协助调查，你有权拒绝回答与事故无关的问题。

有权核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。

你应当在确认无误的笔录上签名或者盖章。

如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，我们将予以保密。

你如果提供虚假的证言将承担相应的法律责任。

以上内容你是是否已经听清楚？答：我听清楚上述内容，我将如实回答你们的提问。

问：王继杰本次事故的治疗的经过？首次确诊时间及医院名称？医疗费用花费多少？答：201 年月日在医院□门诊□住院，诊断：201 年月日在医院□门诊□住院，诊断：首次确诊医院名称：首次确诊时间：201 年月日，诊断：医疗费用合计：元。

其他：问：王继杰本次事故的出院诊断？有无手术？手术名称？身体的哪些部位遗留有手术疤痕？有无放疗化疗治疗？答：王继杰本次保险事故的出院诊断：□有□无手术治疗，□有□无手术疤痕，手术部位：手术名称：□有□无□放疗□化疗治疗。

其他：问：王继杰参加社会保险、商业保险、保险保险的记录及理赔记录？答：社会保险：□城镇医保，医保卡号：、□农村合作医疗，商业保险：□有□无，明细：保险保险：□有□无，明细：问：王继杰的家庭成员姓名、性别、年龄及联系方式？答：父亲：母亲：子女：问:王继杰工作单位名称、地址、电话、职业？工作内容？入职时间？月收入？年收入？答：单位名称：地址、电话、职业：工作内容：入职时间：月收入：年收入：万元。

附件二
XX市基本医疗保险意外伤害
调查询问笔录
询问时间：年月日时分至时分第次询问询问地点：
被询问人姓名：性别: 身份证号：
工作单位或居住地: 联系电话：
调查人员：记录人:
告知：我们是的调查人员,现就外伤的受伤情况向您调查,您应当如实回答，不得夸大或隐瞒事实。

请您配合我们.
调查人员：请问您的姓名、身份证号码、与患者关系
被询问人员：
调查人员：请问患者本次受伤的经过（时间、地点、原因）
被询问人员:
调查人员：请问患者受伤后是否到医疗机构就诊？(就诊医院名称及治疗）
被询问人员：
调查人员：请问患者此次受伤是否有第三人或公共卫生负担、有无工伤保险基金支付？
被询问人员：
调查人员：以上关于受伤情况描述是否属实？
被询问人：
调查人员：如您有虚假陈述、欺诈、伪造等行为骗取医疗保险基金的行为，经调查核实后，医疗保险基金有权不予支付此次受伤导致的医疗费用。

您是否清楚并愿意配合？
被询问人：
调查人员:如您有虚假陈述、欺诈、伪造等行为骗取医疗保险基金述的违法行为触犯相关法律法规，将要求您退回已拨付的医疗保险基金款项。

并依法追究由您导致的一切法律责任，您是否清楚并愿意配合？
被询问人：
补充说明：
被询问人确认签名：调查人员签名：。

中国人寿财产保险股份有限公司事故询问笔录■时间: 年月日时分至日时分调查（或询问）地点:■询问人：标的车牌号：■被询问人：性别: 年龄: 联系电话:被询问人工作单位及职业:被询问人现住址: 1.请问：您与被保险人是什么关系？被保险人的联系方式？车辆出险时驾驶员姓名及请出示两证？答：2，请问：您是否知道行驶证车主是谁？车辆是不是您借的？您是什么时候在什么地方开到车的？答：3，请问：出险前您在什么地方？做什么事情？是否有人能够给您证明？证明人姓名及电话？答：4，请问：车辆出险前从哪里出发、准备去哪里？去干什么？同行人姓名、联系方式？几位同行人与被保险人是什么关系？和您是什么关系？答：5，请描述您出险的详细经过？（包括时间、天气、道路环境、路面情况，由于什么原因与何物体发生碰撞事故）事故现场是否有目击证人或者监控摄像头？6，车上人员有无伤亡？有无第三者伤亡，伤者姓名及工作单位地址，所住医院科室。

三者货车的车牌号是多少？答：7，请问：事故车辆是什么时间在什么地方买的？若是二手车，请问是多少钱买的？有无交易发票？若是老旧车型或老旧车型挂外地牌照，请问车辆为何在陕西境内使用？车辆出险前行驶里程大概是多少？最后一次保养是在什么时间什么地点？答：8，请问：事故发生后是否现场向交警报案？是用手机还是小灵通报案的？用来报案电话号码是多少？若现场没有向交警报案，请说明详细的原因？若保险公司要求恢复或指认现场，您是否愿意配合？若不愿意，请问是为什么？答：9，请问：事故发生后是否现场向保险公司报案？是用手机还是小灵通报案的？用来报案电话号码是多少？报案时，保险公司的工作人员是怎么答复您的？有没有提醒您报交警？若现场没有向保险公司报案，请说明详细的原因？答：10，请问：处理此次事故的是哪个交管部门？何人处理？有无联系方式？责任如何确定？答：10，请问：事故处理完后，您本人以及事故车辆去了哪里？答：11，（货运车辆）请问：您拉的这批货是从哪里到哪里的？走的是高速还是低速？运费是怎么结算的？多少钱一吨还是多少钱一车？拉的什么货品？出险时车上装载货物的重量？有无货运单？答：12，请问：现场施救的车辆是交警给您联系还是您自己联系的？若是自己联系，请问是您什么时候联系的？您是通过什么渠道知道这个施救单位的？施救人员的电话是多少？如何施救的？用几台多少吨的吊车，吊了几个小时？用多少吨的车辆拖车，从哪里拖到哪里？距离各有多远？花费各是多少？有无票据？答：13，请问：您的车去年是在哪家公司投保的？能否提供上一年度投保的保单？答：14，请问：请问你还有什么有其它情况需要补充？如有，请陈述。

询问笔录
被询问人；-----------与被保险人关系；----------- 联系电话；---------- 询问人；------------ 记录员；------------- 电话；------------ 询问时间；起-----------------------------止------------------------------
1，鲁XXXX车（型号XXXXXX）车主是谁；被保险人是谁？
2，谁开的车出的事故（准驾车型、证号）？车上还有其他人吗？
几个人、联系电话？
3，当时您开车从哪到哪？晚上在哪吃的饭，和谁，姓名，电话？
4，您在什么地方出的事故，您有没有受伤，伤到哪了？报交警了吗？
5，您为什么出险现场不报交警，也不报保险公司？
6，您出险之后采取了哪些措施？（出事之后您先后联系的谁，姓名，电话，是否到达现场。

谁给您拖的车，姓名，单位，电话，去的哪种拖车。

当时谁和您一起去的医院，怎么去的，做的什么检查）。

7，请详细描述一下出险经过？
8，出险后，对方车辆有没有停下车，是什么型号，牌子，什么颜色的车？
9，做完检查后您回了家，还是一晚在医院？
10，驾驶座上的血迹是谁受伤后流的？伤的什麽位置？
以上所诉我看过，如有虚假我愿承担法律责任。

此事故必须出具交警事故认定书。

被询问人：询问人：
年月日年月日
备注；以上笔录不是固定模式可根据出险事故的不同添加或删除询问内容，做询问笔录时要求前后连贯能衔接上对本次事故有疑问点的有用且较详细的内容。

保险事故中制作查勘询问笔录基本技巧（一）按照公司查勘工作的职能要求和规定，现场查勘时，查勘人员要认真分析事故原因，准确确定保险责任。

对现场痕迹有疑点、酒后、逃逸、无证驾驶、超载等案件，应现场通知交警部门出警勘察并做好现查勘询问笔录，协同公安交警部门获取相应证人证言和检验证明。

但在实际工作中，我们的查勘人员在制作查勘笔录时，却往往不知问什么？怎样去问？对于各种不同出险现场需要询问的内容不太清楚。

现将常见的出险现场在制作查勘笔录时的相关询问内容收集整理如下，供大家学习和参考。

一、酒后驾车出险现场：是指驾驶员在饮酒后驾驶保险车辆发生事故造成损失的现场。

（1）现场常见现象①驾驶员呈现有饮酒后的特征；②道路现场留下的车辆制动拖印较短或没有；③以追尾碰撞事故居多，撞护栏和路边固定物体的单方事故也有发生；④车辆损害程度较大；⑤司机伤亡情况较常见；⑥车辆经常占道行驶或逆向行驶或在道路上不规则行驶等。

（2）现场询问提纲①请你陈述一下事故发生的详细经过？你认为是什么原因造成事故的？②发生事故时标的车在执行什么任务？何时何地出发到哪里去？③发生事故前用餐否？在哪里用餐？④几个人用餐？吃了什么饭菜？饮酒否？（如果是多人喝酒，则要问清楚是哪些人？）⑤你认识被保险人***吗？你与他是何种关系？（如果有借车情节，要了解清楚借车的详细经过情况。

）二、违反装载规定车辆出险现场：是指保险车辆违反了国家或行业有关装载规定装载货物或超过车辆行驶证上核定的人数载人，增加了保险车辆的危险程度并发生事故及造成相当损失的现场。

（1）现场常见现象①货车运载有质量较重或体积宽大的货物；②标的车多为大型拖车，长途货运车及面包车等小型客运车型，在客运高峰期大型客车也常见超载现象；③事故车在现场留下的制动拖印较明显较宽；④事故车车身下沉，轮毂发热，转向系统及制动系统可能出现故障；⑤客运车辆出险现场，常见伤亡，在现场的乘客会较多。

（2）现场询问提纲①对驾货车超载的驾驶员的询问：发生事故时标的车在执行什么任务？是谁派你执行任务的？车上装载的是什么货物？货物是怎么包装的？货主是谁？是谁装货的？装货时你在场吗？何时何地装货启运的？目的地是哪里？货物有多少件？每件多重？共重多少？你驾驶的车上除运货外还载了多少人？（如果超员，则要问乘车人的姓名、身份、住址等；如果有人货混装的情况，则要问明坐在货物一起的人员数量、人员姓名等）有无该批货物的清单和凭证？能否提供给我们？你认识被保险人***吗？与他是何种关系？②对驾客车超载的驾驶员的询问：发生事故时标的车在执行什么任务？从何时何地出发到哪里去？是谁派你执行任务的？车上坐的是什么人？与你是何关系？在哪里上的车？共有多少乘客？分别坐在哪个座位上，请在图上标示出来可以吗？你认识被保险人***吗？与他是何种关系？三、改变使用性质的车辆出险现场：是指被保险人改变保险车辆的使用性质，将保险车辆用于投保时告知保险公司该车的使用性质以外的用途，增加了保险车辆的危险程度并发生了事故及造成了相当的损失的现场。

保险事故调查询问笔录被询问人姓名: 性别：年龄：身份证号：文化程度：工作单位：职业：联系电话：家庭住址：兹将询问内容记录如下：依照《保险法》和保险条款的规定，我们就本案件的有关事项进行调查询问，希望您能理解和配合，回答情况要属实，因为任何虚假的证词都可能导致保险平台依照法律和保险条款的规定行使拒赔权，或诉讼法律。

问：你好！我们是深圳市优智聚信息咨询有限公司的调查员，受中国人寿保险股份有限公司的委托，对201 年月日时分（填写当事人姓名）出险事故依法进行询问，依据相关法律规定，作为证人，你有如实作证的义务，你应当如实反映情况、提供真实的证据并协助调查，你有权拒绝回答与事故无关的问题。

有权核对询问笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。

你应当在确认无误的笔录上签名或者盖章。

如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私，我们将予以保密。

你如果提供虚假的证言将承担相应的法律责任。

以上内容你是是否已经听清楚？答：我听清楚上述内容，我将如实回答你们的提问。

问：（填写当事人姓名）本次事故的治疗的经过？首次确诊时间及医院名称？医疗费用花费多少？答：201 年月日在医院□门诊□住院，诊断：201 年月日在医院□门诊□住院，诊断：首次确诊医院名称：首次确诊时间：201 年月日，重大疾病首次确诊出院诊断或病理诊断：住院医疗费用合计：元，社保报销元，商业保险报销元。

既往病史：□疾病□意外伤害住院记录：20 年月日在医院□门诊□住院就诊治疗，诊断结论：。

其他疾病史：□有□无。

出生地市：长期居住的城市：。

婚姻生育史：。

□有□无家族遗传病史问：（填写当事人姓名）本次事故的出院诊断？有无手术？手术名称？身体的哪些部位遗留有手术疤痕？有无放疗或化疗治疗？答：（填写当事人姓名）本次保险事故的出院诊断或者病理诊断：□有□无手术治疗，□有□无手术疤痕，手术部位：手术名称：□有□无□放疗□化疗治疗。

其他：问：（填写当事人姓名）参加社会保险、商业保险、保险保险的记录及理赔记录？答：□社会保险□城镇医保□农村医保，医保卡号：报销记录：商业保险：□有□无、明细：保险保险：□有□无，明细：问：（填写当事人姓名）的家庭成员姓名、性别、年龄及联系方式？答：共口人，配偶姓名：、职业、电话；父亲姓名：，电话；母亲姓名：，电话；子女姓名及电话：问: （填写当事人姓名）工作单位名称、地址、电话、职业？工作内容？入职时间？月收入？年收入？答：单位名称：地址、电话、职业：工作内容：入职时间：月收入：年收入：万元。

车险现场查勘询问笔录应注意的几点问题笔录要求及重点1. 姓名，电话，住址，工作单位（姓名及电话方便于联系，住址及工作单位以备后期调查时有相关的依据）2. 你与被保险人关系，电话多少（确认当事司机是否认识被保险人）3. 此车平时都谁开，做什么用（以此能推断出当事司机驾驶此车是否合情合理4. 此车平时在哪使用，拉什么货（确认是否超载）5. 你什么时候向被保险人借车，去做什么（主要确认时间，以便核对电话记录。

去做什么为了结核后期调查）6. 借车时身边几个人，都谁在，借车地点在哪里，是谁把车钥匙交给你的（问几个人以备当事司机后期翻供，借车地点有助于后期调查，现场几个人能证明出借车时间，钥匙问题能看出是否是被保险人允许的驾驶员）7. 借车以后你都去哪里了，干什么（后期调查很重要）)8. 出险时是谁驾驶的，你确认吗（确认当事司机，防备翻供）9. 出险时的具体时间是几点，你确认吗（再次确认出险时间，已防备翻供）10. 当时车上几个人，有人受伤吗（结核车辆内部情况，核对碰撞后痕迹，调查时的要点）11. 某某伤到哪里了，你伤到哪里了（对比车内，人员受伤与车内痕迹是否相符）12. 你们几个人去做什么事，几点去的（确认行驶方向及是否合情合理，出险时间能否对上）13. 他们都是谁，电话多少（可以方便比对电话清单，以及避免翻供可能）14. 当天你朋友穿什么衣服，都做什么位置（遇两人一起做笔录时可在此问题中找出疑点）15. 你们在哪里吃的饭，几点，都谁在，几点离开的，饭店叫什么名字（对后期调查非常重要几点，一定要记录详细，吃饭时间可以去饭店调查。

饭店名称可以找到实际地点。

都谁在能证明当时几个人是否在一起，以免造成翻供）16. 你们吃的什么菜都谁喝酒了，吃的什么菜，你边上坐的谁，服务员穿什么衣服，单间号是多少(多人笔录时，以上问题可马上找出疑点。

记录要非常详细)17. 吃完以后谁开车，都坐什么位置，离开后你们去哪了（结合出险后开始正式如题，找出疑点）18. 你走的什么路，经过什么地方（如此路有监控装置能查出此车出险时间是否相符）19. 出险时什么情况（记录要详细，每个细节，倾听客户叙述，分析是否合情合理）20. 发生事故以后你都做什么了，在哪里站着，在哪里停留了，当时还谁在（确认司机出险后是否有离开的可能，到现场时能针对此叙述查出问题）21. 你都给谁打电话了，用什么号码打得（对比电话清单）22. 你用什么号码拨打的122，120，110，119，95502（确认是否是此人报案）23. 你朋友谁先到的现场，叫什么，电话多少，他住哪里（可以确认电话时间，住址能确认出到达事故现场的路程）24. 交警什么时候到的，都说什么了(了解处理程序，是否合理，判断交警是否现场处理)25. 120什么时候到的，几个人，如何处理的（两人以上能断定是否都在现场）26. 拖车公司什么时候到的，几点与你联系的，什么公司，票据提供（以备后期与拖车公司核实事故情况，现场人员情况）27. 你何时离开现场，和谁一起走的，几点到的什么地方。