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鼻出血诊断及治疗指南( 草案 )鼻出血 (epistaxis) 是耳鼻咽喉科最常有的急症之一，轻者仅表现为涕中带血，重者可导致失血性休克。
因为病因复杂，鼻出血诊断方法和治疗手段多样。
在参照国内外最新研究进展的基础上 [ 1,2,3, 4,5, 6] ，联合国内临床详细状况，经本刊编委会鼻科组和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组专家充足议论，制定本指南，旨在使鼻出血的诊断和治疗逐渐规范化，提升治疗成效。
一、临床分类1．按病因分类：分为原发性鼻出血(特发性或自觉性) 和继发性鼻出血(病因明确 )。
2．按出血部位分类：分为鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。
二、病因致使鼻出血的原由分为局部要素和浑身要素(表 1)。
成人鼻出血常与心血管疾病、非甾体类抗炎药物的使用以及酗酒等要素相关；小孩鼻出血常见于鼻腔干燥、变态反响、鼻腔异物、血液系统疾病、肾脏疾病以及饮食偏食等。
表 1常有鼻出血的原由三、诊断1．临床表现：多为单侧鼻腔出血，如由浑身要素惹起者，亦可双侧出血。
出血强烈或鼻腔后部的出血常表现为口鼻同时流血或双侧流血。
血块大批凝聚于鼻腔可致使鼻塞症状。
咽入大批血液可出现恶心、呕吐，需要与咯血、呕血进行鉴识。
成人急性失血量达500 ml 时，多有头昏、口渴等症状，失血量达到 1 000 ml 时可出现血压降落、心率加速等休克先期症状。
2．检查：目的在于查明出血原由和确立出血部位。
(1)前鼻镜检查：多能发现鼻腔前部的出血点。
(2)鼻内镜检查：用于明确鼻腔后部或隐藏部位的出血。
应特别注意检查下鼻道穹隆顶部(图 1)、中鼻道后上部 (图 2)、嗅裂鼻中隔部 (图 3)和蝶筛隐窝等地区 (图 4)[7]。
图 1下鼻道穹窿顶部( ?)图 2中鼻道后上部 (?)图 3嗅裂鼻中隔部 (?)图 4蝶筛隐窝地区 (?)(3)数字减影血管造影术 (digital subtraction angiography， DSA)：仇家颅外伤所致的鼻腔大出血，应高度警惕颈内动脉破碎、颈内动脉假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘等可能，行DSA 有助于明确诊断[8 ]。
名称:鼻出血（鼻腔血管瘤）主诉：突发右侧鼻腔出血2小时现病史：患者2小时前无明确诱因出现右侧鼻腔出血，出血量较大，色鲜红，捏鼻而后感口腔内有血液；急至当地医院行填塞治疗，但出血未停止，急至我院。
急诊行鼻腔填塞止血后，拟“鼻出血”收入我科，病程中神清，精神紧张，无头痛、头晕，无鼻部疼痛，无面部口唇苍白，无牙龈出血等表现，饮食、大小便无异常。
既往史：平素健康状况良好，否认先天性疾病病史，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史：于原籍，未去过外地，无放射性工作环境接触史。
家族史:否认有明确家族性传染病及遗传病史.神经系统：脊柱、四肢及神经系统未发现阳性体征。
专科检查：耳部检查：双耳对称，耳郭及外耳道无异常，无牵拉痛。
外耳道通畅未见新生物及分泌物。
鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
粗听力正常。
鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。
双侧鼻腔填塞无异味，无明显血液渗出。
咽喉部检查：口腔无明显血迹。
间接喉镜检查：见后鼻孔残留新鲜血迹，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。
两声带表面光滑、无充血，运动好。
颈部检查：颈软无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结。
辅助检查：-诊断依据：1.中年患者，急性病程，“突发右侧鼻腔出血2小时”主诉入院。
2.专科查体：鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。
双侧鼻腔填塞无异味，无明显血液渗出。
咽喉部检查：口腔无明显血迹。
间接喉镜检查：见后鼻孔残留新鲜血迹。
鉴别诊断：1.鼻中隔偏曲：可由发育不良、外伤等因素引起，主要表现为鼻塞、鼻出血、头痛及邻近气管症状，检查可见鼻中隔呈“C”型、“S”型、嵴突、棘突等类型。
临床症状与偏曲程度有关，鼻中隔有偏曲且有明显症状者方可诊断。
2.鼻咽部肿瘤：回缩性血涕，或者反复鼻出血为表现，鼻咽镜可见鼻腔肿物。
鼻出血鼻出血是多种疾病的常见症状。
小量出血称“鼻,严重出血不止称“鼻洪”。
多由气候炎热干燥，或过食辛辣炙博，肺胃火热内生，或五志化火、上熏鼻窍，迫血妄行而致鼻出血。
任何年龄均可发生。
【诊断】1.外伤引起的，有外伤史，鼻腔内可见伤口。
2.因各种鼻炎引起的，鼻腔可见到糜烂及溃疡。
3.因全身性疾病，如高血压、血液病等引起的，有相应的病史和全身症状。
4.多为单侧发病，亦有双侧同病，或间断出血或持续出血，严重出血可致贫血或休克。
5.检查见出血部位，大多在鼻中隔前下方易出血区。
部分中老年人出血可位于鼻腔后部。
【治疗】一、辨证论治1.外伤引起的，服三七片、云南白药。
6.因鼻腔炎症溃破、糜烂引起的，内服清火凉血止血剂。
清肺火如黄茶汤，清胃火如清胃汤加白茅根、茜草根、藕节之类，火盛者加大黄、芒硝。
7.因全身性疾病引起的，查明原因对症治疗。
二、局部处理1.冷湿毛巾、冰袋敷额及鼻根部。
2.三七粉、云南白药、血余炭、白及粉，可单用或合用，用棉球蘸药塞入鼻腔。
3.明胶海绵或止血淀粉海绵填塞在出血处。
4.1%麻黄素溶液，1:1000肾上腺素溶液，棉片浸湿填塞。
5.用拇指将出血侧鼻翼压向鼻中隔，或以拇指、食指用力紧捏两侧鼻翼。
若将鼻内塞一棉球再行压捏，则止血效果更佳。
6.如出血量较多，可从前鼻孔填塞凡士林纱布条，压迫止血。
如出血部位靠后，可采用后鼻孔填塞法。
用凡士林纱布卷成长形纱布条，直径约1.5〜2cm,长约6cm,在纱布条中间，用长粗丝线一根扎紧，两头留等长两根丝线，消毒备用。
使用时，先用细导尿管沿下鼻道插入，至口咽部时用海绵钳夹住拉出口腔，以油纱布条一根线扎住导尿管，拉出导尿管，自口腔中引出长线，拉紧长线，油纱布条反折，其中心部分即紧紧嵌于后鼻腔中，压迫出血点，将线头系在纱布卷上,用胶布固定于面颊部。
口中的一根线，可以从软腭以下剪断。
填塞时间一般不超过24小时。
取出时剪断前鼻孔的固定线头。
待油纱布条逐渐松动后，再用止血钳夹住露在口咽部的线头，将线连同纱布球经口内拉出。
鼻出血的诊疗及护理鼻出血既是鼻腔疾病常见症状，也可能是全身性疾病的症状之一，但以前者多见。
常见鼻腔疾病有鼻部外伤、鼻腔炎症、鼻腔肿瘤、鼻中隔病变；全身疾病，如血液病、出血热、鼻白喉、心血管疾病、中毒、内分泌失调等。
【主要表现】(1)症状：鼻腔出血，多为单侧，亦可双侧，常间歇性反复出血，亦可呈持续性出血。
出血量多少不一，轻者仅鼻涕带血或倒吸血涕，重者可大量出血或反复出血，出现贫血或休克。
(2)体征：出血部位多在鼻中隔的前下方，少数严重出血在鼻腔后部。
局部检查可见出血处黏膜糜烂、血管扩张等。
(3)辅助检查：血常规检验及凝血机制检查有助于全身性疾病的诊断。
【治疗与护理】(1)一般治疗：取坐位或半卧位，疑有休克者，应取平卧低头位。
嘱患者勿将血液咽下，以免刺激胃部引起呕吐。
(2)局部治疗：嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼10~15分钟，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血，或用1%麻黄碱生理盐水或0.1%肾上腺素的棉片置于鼻腔暂时止血，寻找出血部位。
常采用的止血方法有电凝止血法、一般纱布填塞法，必要时采用后鼻孔填塞法。
严重出血可采取血管结扎法。
(3)全身治疗：适当应用止血药，如卡巴克洛(安络血)，成人剂量2.5~5毫克/次，3次/日，口服；或酚磺乙胺(止血敏)3克，静脉滴注。
如出现休克则进行输血、输液等抗休克治疗；给予适量抗生素、维生素及镇静药等。
(4)病因治疗：针对引起鼻出血的原因，进行病因治疗。
(5)护理措施：①保持情绪稳定，适当休息，选择坐位或半卧位。
②同时用冷水袋或冷湿毛巾敷前额和后颈部，可使头颈部血管收缩减少出血。
③预防护理，注意局部保护，勿用力擤鼻，勿抠挖鼻腔；防止鼻腔干燥，气候干燥季节可于睡前鼻腔滴人鼻卡油1~2滴/侧/次。
鼻出血护理常规一、护理1、评估和观察要点（1）病情评估：详细询问患者现病史和既往史，了解患者鼻部开始出血的时间、频率、出血量，有无鼻部外伤、手术等局部因素；有无高血压、凝功能障碍等全身性疾病因素；有无出血倾向的家族史；了解患者既往是否有鼻出血，此次出血是否有自觉病因、有无便秘等其他伴随症状等。
（2）出血状况的评估：评估患者出血量,密切观察患者的面色、神志、生命体征变化等，以辅助评估患者的已出血量：少量出血，患者表现为鼻腔滴血、流血，可无其他体征变化。
出血量较多，患者表现为鼻腔不停流出鲜血或反复出血，可有新鲜渗血从口中吐出。
出血达500毫升时，可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状。
大量出血，患者可表现为从口鼻涌出大量鲜血，当出血达500-1000毫升时，可出现出汗、血压下降、脉速无力等，若收缩压低于80mmHg，提示血容量已损失约1/4。
（3）安全评估：评估患者有无头晕、四肢活动无力等安全隐患。
（4）心理评估：患者因鼻腔出血多有恐惧、紧张等情绪，护士要做好患者的心理评估，了解患者及其家属的心理状态。
2、护理要点（1）常规检查：入院常规同鼻内镜手术术前常规检查，注意血常规及凝血功能有无异常。
（2）交叉配血试验：对出血过多的患者，遵医嘱完善交叉配血试验及相关血液检查，完成输血申请，必要时输血。
（3）注意事项：如出血量大的患者，应考虑紧急手术，术前检查应尽快完善，对活动不便的患者行床旁胸片、心电图检查。
◆保守治疗的护理：＊局部止血的护理：常见的方法有鼻腔前鼻孔或前后鼻孔填塞止血。
＊生命体征的观察与护理：严密观察患者的生命体征变化，观察患者有无脉搏细弱、心率过快、血压下降等表现，每日测血压4次。
患者有头痛、头晕等不适主诉时需及时测量血压，必要时遵医嘱行心电监护，如有异常及时通知医生。
＊卧位护理：填塞止血后嘱患者适当卧床休息，协助患者取半坐位，如患者虚弱，为防止休克发生可给予平卧位；有活动性出血时，应绝对卧床休息。
鼻出血诊断及治疗指南(草案)
鼻出血(epistaxis)是耳鼻咽喉科最常见的急症之一，轻者仅表现为涕中带血，重者可导致失血性休克。
由于病因复杂，鼻出血诊断方法和治疗手段多样。
在参考国内外最新研究进展的基础上[1,2,3,4,5,6]，结合国内临床具体情况，经本刊编委会鼻科组和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组专家充分讨论，制订本指南，旨在使鼻出血的诊断和治疗逐步规范化，提高治疗效果。
一、临床分类
1．按病因分类：
分为原发性鼻出血(特发性或自发性)和继发性鼻出血(病因明确)。
2．按出血部位分类：
分为鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。
二、病因
导致鼻出血的原因分为局部因素和全身因素(表1)。
成人鼻出血常与心血管疾病、非甾体类抗炎药物的使用以及酗酒等因素有关；儿童鼻出血多见于鼻腔干燥、变态反应、鼻腔异物、血液系统疾病、肾脏疾病以及饮食偏食等。
表1
常见鼻出血的原因
三、诊断
1．临床表现：
多为单侧鼻腔出血，如由全身因素引起者，亦可双侧出血。
出血剧烈或鼻腔后部的出血常表现为口鼻同时流血或双侧流血。
血块大量凝集于鼻腔可导致鼻塞症状。
咽入大量血液可出现恶心、呕吐，需要与咯血、呕血进行鉴别。
成人急性失血量达500 ml 时，多有头昏、口渴等症状，失血量达到1 000 ml 时可出现血压下降、心率加快等休克前期症状。
2．检查：
目的在于查明出血原因和确定出血部位。
(1)前鼻镜检查：
多能发现鼻腔前部的出血点。
(2)鼻内镜检查：
用于明确鼻腔后部或隐匿部位的出血。
应特别注意检查下鼻道穹隆顶部(图1)、中鼻道后上部(图2)、嗅裂鼻中隔部(图3)和蝶筛隐窝等区域(图4)[7]。
图1
下鼻道穹窿顶部(⇧)
图2
中鼻道后上部(⇧)
图3
嗅裂鼻中隔部(⇧)
图4
蝶筛隐窝区域(⇧)
(3)数字减影血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)：
对头颅外伤所致的鼻腔大出血，应高度警惕颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘等可能，行DSA有助于明确诊断[8]。
(4)其他检查：
血常规、出血和凝血功能、肝肾功能、心电图、血压监测以及鼻部CT和/或MRI等检查。
四、治疗
治疗原则包括生命体征的维护、选择恰当的止血方法以及针对出血原因进行治疗。
同时应根据患者处于出血期或间歇期以及是否具备内镜诊疗的条件进行相应的处理。
鼻出血的处理流程见图5。
图5
鼻出血的处理流程
在出血期，经前鼻镜或鼻内镜检查出血点明确，应采取电凝止血；如果不具备内镜诊疗条件，建议采用指压止血法或鼻腔填塞止血，危重患者，应在保证患者生命体征安全的情况下，必要时转上级医院进一步诊治。
若鼻出血处于间歇期，应行鼻内镜探查，明确出血部位，切忌盲目施行鼻腔填塞。
(一)局部治疗
首先取出鼻腔内填塞物及血凝块，以1%丁卡因(含减充血剂)棉片收缩、麻醉鼻腔黏膜，详细检查鼻腔及鼻咽部，根据出血部位或出血状况选择合理的止血方法[1,2,3,4,5]。
1．指压止血法：
适用于鼻腔前部的出血，尤其是儿童和青少年。
方法：患者取坐位、头部略前倾，用
手指按压出血侧鼻翼或捏紧双侧鼻翼10～15 min，同时令患者吐出口内血液，避免误咽。
2．电凝止血法：
适用于出血点明确的患者。
注意电凝功率不宜过大，一般双极电凝<10 w、单极电凝<25 w。
在出血剧烈的情况下，直接烧灼出血点不仅止血困难，且持续烧灼可导致局部组织过度损伤，建议先用减充血剂棉片局部压迫止血，或先在出血点周围烧灼，待出血停止或血流减缓后再封闭血管断端。
位于鼻中隔的出血，应避免同时处理相同部位的两侧黏膜，以防造成鼻中隔穿孔。
3．鼻腔填塞术：
包括前鼻孔填塞术和后鼻孔填塞术。
(1)前鼻孔填塞术：
适用于内镜检查出血部位不明或无内镜诊疗条件的应急止血，以及全身疾病引起的弥漫性出血。
采用无菌凡士林纱条、高分子膨胀海绵、可吸收止血材料及气囊或水球囊等材料，填塞24～48 h取出。
填塞期间酌情使用抗菌药物。
(2)后鼻孔填塞术：
适用于前鼻孔填塞无效者。
填塞物一般应在3 d内取出。
因该法有可能引起鼻中隔溃疡穿孔、鼻-鼻窦炎、中耳炎以及低氧高碳酸血症等并发症，故应严格掌握适应证或采取以下替代疗法。
填塞期间应使用抗菌药物。
4．血管凝固(结扎)术：
经内镜检查出血部位不明或经鼻腔填塞后出血仍不能控制时，应根据鼻腔血管分布和可疑出血部位考虑进行相应的血管电凝(结扎)术。
包括：蝶腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、颈外动脉凝固(结扎)术等。
(1)经鼻内镜蝶腭动脉凝固术：
适用于顽固、严重的鼻腔后部出血。
患者取仰卧位，局部或全身麻醉后，以1%丁卡因(含减充血剂)棉片麻醉收缩鼻腔黏膜，将下鼻甲及中鼻甲分别向外侧及内侧骨折移位，充分显露中鼻甲后端和中鼻道。
用针状电刀在中鼻甲尾部外侧1 cm黏膜处做一弧形切口。
然后用吸引器剥离子沿腭骨垂直板表面向内侧分离黏骨膜瓣，暴露腭骨垂直板上部及蝶腭切迹，即可在蝶腭孔上方确认蝶腭动脉，用电凝器将血管凝固并切断[6]。
(2)经鼻内镜筛前动脉、筛后动脉凝固术：
主要适用于鼻腔上部及筛窦外伤性鼻出血，或经蝶腭动脉凝固术及上颌动脉栓塞后仍有出血者。
方法：开放前组筛窦，暴露额隐窝，在额隐窝后方可见筛前动脉横跨筛顶。
如果筛前动脉骨管缺损，即可用双极电凝直接烧灼。
如果筛前动脉骨管无缺损，应先暴露血管外侧端，用剥离子紧邻血管处将纸样板骨折，然后分离去除筛前动脉周围骨片，充分暴露血管，电凝烧灼。
注意勿将血管切断，以防其回缩至眶内造成眶内血肿[2]。
必要时沿筛顶向后约10 mm处，暴露并凝固筛后动脉。
(3)颈外动脉结扎术：
鼻腔鼻窦、鼻咽部肿瘤或放疗后的严重出血，在不具备血管栓塞介入治疗的条件下，可考虑颈外动脉结扎。
5．血管栓塞术：
适用于上述方法不能控制的严重鼻出血或头颅外伤所致的严重鼻出血。
通过DSA，对出血责任血管定位、栓塞治疗[1,2,3,4,5]。
(二)全身治疗
1．维持生命体征：
严重的鼻出血应注意监测血压、心率，必要时予以补液，维持生命体征平稳。
当血容量减少导致血红蛋白低于70 g/L时，需要考虑输血[4]。
如出现失血性休克，应及时进行抗休克治疗等急救处理。
2．镇静剂：
有助于缓解患者紧张情绪，减少出血。
3．止血剂：
仅适用于凝血功能障碍导致的黏膜弥漫性出血。
动脉性出血不建议应用。
4．针对病因治疗：
如有明确的出血原因，应选择适合的治疗措施，积极治疗原发病。
(三)几种特殊鼻出血的处理
1．头颅外伤所致的严重鼻出血：
应高度警惕颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤和颈内动脉海绵窦瘘的可能，与神经外科或血管外科协作，进行相应的介入治疗[4]。
2．遗传性出血性毛细血管扩张症：
该病属于常染色体显性遗传病，导致血管壁脆弱和血管畸形。
治疗包括鼻腔填塞、凝固止血、鼻中隔植皮、抗纤溶治疗、全身或局部应用雌激素治疗等。
无效者可以选择永久性封闭前鼻孔。
3．鼻腔、鼻咽部肿瘤及放疗后出血：
可选用鼻腔填塞术或血管栓塞术。
4．凝血功能障碍所致鼻出血：
建议应用可吸收性止血材料填塞止血，同时治疗原发病。
