鼻出血诊断及治疗指南(草案)

鼻出血临床路径姓名_____________________ 性别_____________________ 年龄_____________________ 住院号_____________________ 入院时间____________________ 出院时间____________________ 住院天数____________________ 主管医生____________________ 主管护士____________________鼻出血临床路径表（1）适用对象：第一诊断：鼻出血姓名：___________性别：_______年龄：_______住院号：_________门诊号：_________ 住院日期：_______年___月___日出院日期：_______年___月___日标准住院日：_____天住院第1天目标初步诊断、评估病情、选择治疗方案诊疗工作□询问病史与体格检查□制定诊疗计划□完成首次病程记录□完成大病历辅助检查必查项目：□血常规+血型□小便常规□大便常规+隐血□凝血四项□血生化常规□肝功能八项□乙肝二对半□EB病毒□HIV □RPR □全胸片□EKG□ENT常规检查（前鼻镜检查，鼻咽镜检查，间接喉镜检查）□鼻咽CT（拔除鼻腔填塞物后，入院前已做则不开）入院诊断中医诊断：鼻衄证型:□肺经风热□胃热炽盛□肝火上逆□心火亢盛□肝肾阴虚□脾不统血西医诊断：鼻出血入院评估全身情况评估：治疗一般稳定病人情绪，取半卧位或坐位中医特色辨证使用中药汤剂：(急则治标、标本兼治)□桑菊饮加减□凉膈散加减□龙胆泻肝汤加减□泻心汤加减□知柏地黄丸加减□归脾汤加减对于胃热炽盛或肝火上逆者，点刺少商、少冲、耳尖放血中成药：云南红药胶囊 0.5 口服 Tid西医□止血剂止血敏1.5、止血芳酸0.3+5%GS 250ml 静滴 qd□镇静剂安定针10mg 肌注□抗生素特殊局部处理口填塞法口烧灼法合并症对合并症作相应处理饮食□普食□清淡饮食□高蛋白饮食□低脂饮食□低盐饮食□低糖饮护理工作护理级别：□一级护理□二级护理□三级护理□其它:□入院介绍：病房环境设施、医院规章制度及医护人员等□入院护理评估□建立护患关系，□执行医嘱活动□限制剧烈活动健康教育健康宣教、饮食调理病情变异□无□有原因：知情告知□入院告知□手术告知□家属及患者术前签字执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________鼻出血临床路径表（2）填表日期：_______年___月___日住院号：______________住院第2至3天目标明确诊断、评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案诊疗工作□上级医师查房评估治疗效果□确定诊断□完成上级医师查房记录辅助检查前鼻镜检查诊断中医诊断：鼻衄证型:□肺经风热□胃热炽盛□肝火上逆□心火亢盛□肝肾阴虚□脾不统血西医诊断：鼻出血治疗中医特色辨证使用中药汤剂：(急则治标、标本兼治)□桑菊饮加减□凉膈散加减□龙胆泻肝汤加减□泻心汤加减□知柏地黄丸加减□归脾汤加减对于胃热炽盛或肝火上逆者，点刺少商、少冲、耳尖放血中成药：云南红药胶囊 0.5 口服 Tid西医□止血剂止血敏1.5、止血芳酸0.3+5%GS 250ml 静滴 qd□抗生素特殊前鼻孔填塞合并症对合并症作相应处理饮食□普食□清淡饮食□高蛋白饮食□低脂饮食□低盐饮食□低糖饮活动□限制剧烈活动护理工作护理级别：□一级护理□二级护理□三级护理□专科护理□其它□随时观察患者情况□心理与生活护理会诊必要时请相关科室会诊健康教育健康宣教、饮食调理病情变异项目：原因：知情告知□住院期间沟通备忘录执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________鼻出血临床路径表（3）填表日期：_______年___月___日住院号：______________住院第4至7天目标巩固及评估治疗效果诊疗工作□上级医师查房评估治疗效果□完成上级医师查房记录□向患者交待出院注意事项□开出院诊断书□完成出院记录辅助检查前鼻镜检查诊断□同上□其它治疗中医特色辨证使用中药汤剂：(急则治标、标本兼治)□桑菊饮加减□凉膈散加减□龙胆泻肝汤加减□泻心汤加减□知柏地黄丸加减□归脾汤加减中成药：云南红药胶囊 0.5 口服 Tid西医□止血剂止血敏1.5、止血芳酸0.3+5%GS 250ml 静滴 qd□抗生素特殊鼻腔填塞物拔除合并症对合并症作相应处理饮食□普食□半流食□清淡饮食□高蛋白饮食□低脂饮食□低盐饮食□低糖饮活动□正常活动体位□仰卧位□俯卧位□侧卧位□无特殊要求护理工作护理级别：□一级护理□二级护理□三级护理□专科护理□其它□随时观察患者情况□心理与生活护理健康教育健康宣教、饮食调理病情变异项目：原因：知情告知□住院期间沟通备忘录□出院告知执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________。

鼻出血诊断及治疗指南( 草案 )鼻出血 (epistaxis) 是耳鼻咽喉科最常有的急症之一，轻者仅表现为涕中带血，重者可导致失血性休克。

因为病因复杂，鼻出血诊断方法和治疗手段多样。

在参照国内外最新研究进展的基础上 [ 1,2,3, 4,5, 6] ，联合国内临床详细状况，经本刊编委会鼻科组和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组专家充足议论，制定本指南，旨在使鼻出血的诊断和治疗逐渐规范化，提升治疗成效。

一、临床分类1．按病因分类：分为原发性鼻出血(特发性或自觉性) 和继发性鼻出血(病因明确 )。

2．按出血部位分类：分为鼻腔前部出血和鼻腔后部出血。

二、病因致使鼻出血的原由分为局部要素和浑身要素(表 1)。

成人鼻出血常与心血管疾病、非甾体类抗炎药物的使用以及酗酒等要素相关；小孩鼻出血常见于鼻腔干燥、变态反响、鼻腔异物、血液系统疾病、肾脏疾病以及饮食偏食等。

表 1常有鼻出血的原由三、诊断1．临床表现：多为单侧鼻腔出血，如由浑身要素惹起者，亦可双侧出血。

出血强烈或鼻腔后部的出血常表现为口鼻同时流血或双侧流血。

血块大批凝聚于鼻腔可致使鼻塞症状。

咽入大批血液可出现恶心、呕吐，需要与咯血、呕血进行鉴识。

成人急性失血量达500 ml 时，多有头昏、口渴等症状，失血量达到 1 000 ml 时可出现血压降落、心率加速等休克先期症状。

2．检查：目的在于查明出血原由和确立出血部位。

(1)前鼻镜检查：多能发现鼻腔前部的出血点。

(2)鼻内镜检查：用于明确鼻腔后部或隐藏部位的出血。

应特别注意检查下鼻道穹隆顶部(图 1)、中鼻道后上部 (图 2)、嗅裂鼻中隔部 (图 3)和蝶筛隐窝等地区 (图 4)[7]。

图 1下鼻道穹窿顶部( ?)图 2中鼻道后上部 (?)图 3嗅裂鼻中隔部 (?)图 4蝶筛隐窝地区 (?)(3)数字减影血管造影术 (digital subtraction angiography， DSA)：仇家颅外伤所致的鼻腔大出血，应高度警惕颈内动脉破碎、颈内动脉假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘等可能，行DSA 有助于明确诊断[8 ]。

名称:鼻出血（鼻腔血管瘤）主诉：突发右侧鼻腔出血2小时现病史：患者2小时前无明确诱因出现右侧鼻腔出血，出血量较大，色鲜红，捏鼻而后感口腔内有血液；急至当地医院行填塞治疗，但出血未停止，急至我院。

急诊行鼻腔填塞止血后，拟“鼻出血”收入我科，病程中神清，精神紧张，无头痛、头晕，无鼻部疼痛，无面部口唇苍白，无牙龈出血等表现，饮食、大小便无异常。

既往史：平素健康状况良好，否认先天性疾病病史，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史：于原籍，未去过外地，无放射性工作环境接触史。

家族史:否认有明确家族性传染病及遗传病史.神经系统：脊柱、四肢及神经系统未发现阳性体征。

专科检查：耳部检查：双耳对称，耳郭及外耳道无异常，无牵拉痛。

外耳道通畅未见新生物及分泌物。

鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。

乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。

粗听力正常。

鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。

双侧鼻腔填塞无异味，无明显血液渗出。

咽喉部检查：口腔无明显血迹。

间接喉镜检查：见后鼻孔残留新鲜血迹，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。

两声带表面光滑、无充血，运动好。

颈部检查：颈软无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结。

辅助检查：-诊断依据：1.中年患者，急性病程，“突发右侧鼻腔出血2小时”主诉入院。

2.专科查体：鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。

双侧鼻腔填塞无异味，无明显血液渗出。

咽喉部检查：口腔无明显血迹。

间接喉镜检查：见后鼻孔残留新鲜血迹。

鉴别诊断：1.鼻中隔偏曲：可由发育不良、外伤等因素引起，主要表现为鼻塞、鼻出血、头痛及邻近气管症状，检查可见鼻中隔呈“C”型、“S”型、嵴突、棘突等类型。

临床症状与偏曲程度有关，鼻中隔有偏曲且有明显症状者方可诊断。

2.鼻咽部肿瘤：回缩性血涕，或者反复鼻出血为表现，鼻咽镜可见鼻腔肿物。

鼻出血鼻出血不论何因，凡血液从鼻腔黏膜流出，均称为鼻出血，又称鼻衄，为耳鼻咽喉科的常见疾病。

由于鼻出血是许多局部或全身疾病的症状之一，因此有人将其作为一个症状，或称为症状性或继发性鼻出血。

鼻腔黏膜血管较表浅，尤以鼻中隔黏膜下组织较薄，血管一旦受损，不易收缩至黏膜下层，因而即使是轻微的损伤也会引起较多的出血。

出血部位因年龄而异，儿童和青年多在鼻中隔前下方的Litter区；中年以后，鼻顶和下鼻道后端，近鼻咽处也易出血。

主诉患者常表现为单侧或双侧鼻腔出血，或自口中吐血。

诊断(一)临床表现一般多为单侧出血，但也可为两侧性，可反复间歇或持续出血，血液可从前鼻孔流出，亦可自后鼻孔流入咽部。

(二)辅助检查对于出血严重而来诊紧急的鼻出血患者，常不允许在止血前做详细体格检查和实验室检查，而需采取以下诊断步骤。

1.询问简要病史出血严重者就诊时往往两侧鼻孔皆有血液流出，需通过询问病史了解首先出血的一侧，多数即为出血侧鼻腔，以便立即着手止血。

同时，对既往主要的相关疾病如高血压、血液病、肿瘤等，以及此次发病的可能原因如外伤等病史进行简要询问，以便在止血时做到心中有数。

2.鼻内镜检查一般应先清除鼻腔内凝血块，用地麻棉片收敛止血，待出血缓解后再检查，至少要判明大致的出血部位。

根据临床实践经验，以下为易出血的常见部位。

确定出血部位，及时采取有效止血方法。

(1)鼻中隔前下方：为青少年最易出血的部位。

因该处鼻黏膜浅层有来自筛前动脉、鼻腭动脉和上唇动脉的鼻中隔支等血管吻合形成的血管网，且易受外伤及干燥空气和尘埃刺激，黏膜菲薄，黏膜下组织少，受伤时无可退让，故易发生血管破裂出血。

(2)鼻中隔前端底部：若该处有搏动性出血，可用手指压迫该侧上唇，如可使出血停止或减少，多为上唇动脉鼻中隔支破裂出血。

(3)鼻腔顶部：如血液自鼻腔顶部下流，提示出血来自筛动脉。

多见于头颅外伤致筛窦骨折，引起走行于筛窦气房中的筛前、后动脉破裂的结果。

但如于头部外伤后数日或数月，突然发生严重鼻出血，要警惕颅中窝骨折致颈内动脉破裂形成假性动脉瘤的可能性。

鼻出血的诊疗及护理鼻出血既是鼻腔疾病常见症状，也可能是全身性疾病的症状之一，但以前者多见。

常见鼻腔疾病有鼻部外伤、鼻腔炎症、鼻腔肿瘤、鼻中隔病变；全身疾病，如血液病、出血热、鼻白喉、心血管疾病、中毒、内分泌失调等。

【主要表现】(1)症状：鼻腔出血，多为单侧，亦可双侧，常间歇性反复出血，亦可呈持续性出血。

出血量多少不一，轻者仅鼻涕带血或倒吸血涕，重者可大量出血或反复出血，出现贫血或休克。

(2)体征：出血部位多在鼻中隔的前下方，少数严重出血在鼻腔后部。

局部检查可见出血处黏膜糜烂、血管扩张等。

(3)辅助检查：血常规检验及凝血机制检查有助于全身性疾病的诊断。

【治疗与护理】(1)一般治疗：取坐位或半卧位，疑有休克者，应取平卧低头位。

嘱患者勿将血液咽下，以免刺激胃部引起呕吐。

(2)局部治疗：嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼10~15分钟，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血，或用1%麻黄碱生理盐水或0.1%肾上腺素的棉片置于鼻腔暂时止血，寻找出血部位。

常采用的止血方法有电凝止血法、一般纱布填塞法，必要时采用后鼻孔填塞法。

严重出血可采取血管结扎法。

(3)全身治疗：适当应用止血药，如卡巴克洛(安络血)，成人剂量2.5~5毫克/次，3次/日，口服；或酚磺乙胺(止血敏)3克，静脉滴注。

如出现休克则进行输血、输液等抗休克治疗；给予适量抗生素、维生素及镇静药等。

(4)病因治疗：针对引起鼻出血的原因，进行病因治疗。

(5)护理措施：①保持情绪稳定，适当休息，选择坐位或半卧位。

②同时用冷水袋或冷湿毛巾敷前额和后颈部，可使头颈部血管收缩减少出血。

③预防护理，注意局部保护，勿用力擤鼻，勿抠挖鼻腔；防止鼻腔干燥，气候干燥季节可于睡前鼻腔滴人鼻卡油1~2滴/侧/次。

儿童鼻出血诊断与治疗——临床实践指南（2021年）一、流行病学目前国内外关于鼻出血的流行病学研究较少。

1979年国外一项流行病学调查显示，30%的5岁以下儿童、56%的6~10岁儿童和64%的11~15岁儿童至少发生过1次鼻出血。

我国目前尚无儿童鼻出血流行病学资料。

二、病因儿童鼻出血原因与成人相似，可分为原发性鼻出血和继发性鼻出血，包括局部因素和（或）全身因素。

但儿童鼻出血有自身特点，约90%的儿童鼻出血发生在鼻中隔前下区，即Little氏区。

此外，鼻部炎症性疾病是引起儿童鼻出血的常见原因；并且可呈现明显季节性。

例如：在北京地区，每年5月份和9月份发病率最高；在浙江地区，鼻出血与空气温度及能见度明显相关。

1.局部病因炎症：各种鼻腔、鼻窦特异性或非特异性炎症均可致鼻黏膜毛细血管受损出血。

如：鼻变态反应引起鼻黏膜水肿，毛细血管扩张和通透性增加；急性鼻炎患儿鼻腔黏膜高度充血引起鼻腔黏膜血管破裂出血等。

鼻损伤：分为鼻内损伤和鼻外损伤。

儿童以鼻内损伤为主，包括各种鼻部炎症发作时的频繁擤鼻、剧烈喷嚏、揉鼻、挖鼻等物理损伤（这是鼻部炎症尤其过敏性鼻炎导致鼻出血的重要原因之）和鼻内用药致鼻黏膜糜烂（主要为操作不当所致）引起鼻出血。

鼻外损伤主要是指鼻部外伤，包括鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损伤局部血管或黏膜，严重的鼻和鼻窦外伤可合并前颅底或中颅窝底骨折，若损伤筛前动脉，一般出血量较多，若损伤颈内动脉，则危及生命。

鼻腔异物：多为单侧出血或血涕，伴感染时可有鼻腔臭味。

肿瘤：纤维血管瘤，一般鼻出血量较多。

鼻腔、鼻窦及鼻咽恶性肿瘤溃烂早期出血量较少，为涕中带血或血性涕，晚期破坏大血管可致大出血。

全身疾病:凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可致鼻出血。

急性发热性疾病:如各种病原菌引起的上呼吸道、下呼吸道、皮肤、消化道或全身性感染，多因鼻黏膜充血、肿胀或干燥，致毛细血管破裂出血。

出血部位多位于鼻腔前部，量较少。

鼻出血临床路径一、鼻出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为鼻出血（ICD-10：R04.0）。

行鼻止血术(ICD-9-CM3:21.0)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.症状:单侧或双侧鼻腔出血,可经后鼻孔流至咽部。

严重者可合并休克表现。

2.体征:鼻腔内有活动性出血,或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。

3.前鼻镜或鼻内镜检查。

4.必要时CT或MRI检查。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

1.可行鼻腔出血点烧灼或前鼻孔填塞;来源于鼻腔后部出血可行后鼻孔填塞。

2.内镜下止血术。

3.必要时责任血管结扎或栓塞。

（四）标准住院日≤7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：R04.0鼻出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

（六）术前准备≤3天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心电图。

2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）输血相关检查；（2）凝血因子等检查；（3）鼻窦CT扫描;（4）颈动脉介入检查或血管造影。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。

（八）手术日为入院3天内。

1.麻醉方式:全身麻醉或局麻。

2.术中用药:全身止血药物，局部减充血剂。

3.手术:见治疗方案的选择。

4.输血:血色素低于6克应予输血。

（九）术后住院恢复≤4天。

1.根据患者病情可选择复查部分检查项目：（1）血常规；（2）凝血功能；（3）鼻窦CT扫描。

2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。

2019年华医网继续教育答案-163-慢性鼻窦炎基础及
临床研究进展
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)鼻出血诊断和治疗指南（草案）及其解读
1、关于鼻出血的概述错误的是（）
A、易发生年龄在10岁以上和40岁以下的群体
B、好发季节主要是春冬两季
C、男性少于女性[正确答案]
D、患病率在7%-14%
E、60%的人群会发生出血
2、指压止血法适用于（）
A、鼻腔前部的出血，尤其是儿童和青少年患者[正确答案]
B、出血点明确的患者
C、鼻腔后部出血，出血部位不明者
D、鼻腔鼻窦、鼻咽部肿瘤或放疗后合并严重的鼻出血，且不具备血管栓塞条件的患者
E、上述方法不能控制的严重鼻出血，头颅外伤所致的严重鼻出血
3、关于精准治疗的说法错误的是（）
A、治疗原则是维护生命体征平稳，选择精准的止血方法，针对出血病因治疗
B、先治本后治标[正确答案]
C、出血点明确，则凝固之血
D、出血点不明确则内镜探查，避免盲目鼻腔填塞
E、治疗方法分为局部治疗、全身治疗、特殊鼻出血处理
4、鼻腔血供最主要的来源是（）
A、劲内动脉
B、颈外动脉[正确答案]
C、上颌动脉。

鼻子流鼻血的护理诊断及措施护理诊断：1. 鼻子流鼻血。

2. 可能的原因包括鼻腔内血管破裂、鼻腔内受伤、鼻腔感染等。

3. 可能伴有头痛、头晕、恶心等症状。

护理措施：1. 让患者就坐或者站立，并向前倾身，避免向后仰头，以免吞咽血液刺激胃部。

2. 用纸巾或干净的布料轻轻擦拭鼻子周围的血液，同时用另一块纸巾或干净的布料轻轻压迫鼻腔两侧的软骨部位，持续约10-15分钟，直至鼻血停止。

3. 如果鼻血持续时间较长或者伴有其他症状，建议就医，以排除其他潜在的疾病。

4. 避免剧烈用力擤鼻子，以免再次引起鼻腔内血管破裂。

5. 鼻腔内可以滴入生理盐水或者润滑剂，保持鼻腔内湿润，有助于预防鼻腔内血管干燥破裂。

6. 避免使用鼻腔内刺激性药物，如鼻腔内喷雾剂、药物滴剂等，以免刺激鼻腔内血管。

7. 鼻子流鼻血后，饮食上也要避免食用辛辣刺激性食物，以免刺激鼻腔内血管。

鼻子流鼻血是一种常见的症状，大多数情况下是由于鼻腔内血管破裂或受伤引起的。

在日常生活中，我们可以采取一些简单的护理措施来处理鼻子流鼻血，如让患者就坐或者站立，并向前倾身，避免向后仰头，以免吞咽血液刺激胃部。

同时用纸巾或干净的布料轻轻擦拭鼻子周围的血液，并用另一块纸巾或干净的布料轻轻压迫鼻腔两侧的软骨部位，持续约10-15分钟，直至鼻血停止。

如果鼻血持续时间较长或者伴有其他症状，建议就医，以排除其他潜在的疾病。

此外，鼻腔内可以滴入生理盐水或者润滑剂，保持鼻腔内湿润，有助于预防鼻腔内血管干燥破裂。

同时，我们也要避免使用鼻腔内刺激性药物，如鼻腔内喷雾剂、药物滴剂等，以免刺激鼻腔内血管。

鼻子流鼻血后，饮食上也要避免食用辛辣刺激性食物，以免刺激鼻腔内血管。

总之，对于鼻子流鼻血这一常见症状，我们可以采取一些简单的护理措施来进行处理。

但是，如果鼻血持续时间较长或者伴有其他症状，建议及时就医，以排除其他潜在的疾病。

同时，在日常生活中，我们也要注意饮食和生活习惯，避免过度用力擤鼻子和食用辛辣刺激性食物，有助于预防鼻腔内血管破裂。