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欧美国家的医疗保险制度值得借鉴的经验与教训近年来，医疗保险制度成为了全球各国关注的焦点之一。
欧美国家的医疗保险制度以其较为完善的覆盖范围和高质量的医疗服务而备受瞩目。
本文将探讨欧美国家医疗保险制度的值得借鉴的经验与教训。
一、欧美国家医疗保险制度的经验1. 全民覆盖的原则欧美国家的医疗保险制度普遍采用全民覆盖的原则，即所有公民都有权享受医疗保险的福利。
这种制度保证了每个人都能够获得基本的医疗保障，无论其经济状况如何。
全民覆盖的原则体现了社会公平和人权的价值观，为国民提供了平等的医疗保障。
2. 多元化的保险模式欧美国家的医疗保险制度采用了多元化的保险模式，包括国家医疗保险、私人医疗保险和雇主提供的医疗保险等。
这种多元化的保险模式为个人提供了更多的选择权，可以根据自身需求和经济能力选择适合自己的医疗保险方案。
同时，多元化的保险模式也促进了医疗保险市场的竞争，提高了医疗服务的质量和效率。
3. 高质量的医疗服务欧美国家的医疗保险制度注重提供高质量的医疗服务。
这些国家普遍拥有先进的医疗设施和技术，医疗人员的专业水平也较高。
同时，医疗保险制度的覆盖范围广泛，使得每个人都能够获得及时、有效的医疗服务。
这种高质量的医疗服务为国民的健康提供了保障，提高了整个社会的生活质量。
二、欧美国家医疗保险制度的教训1. 财政可持续性问题欧美国家的医疗保险制度面临着财政可持续性的问题。
由于医疗保险制度的覆盖范围广泛，医疗费用不断增加，导致医疗保险基金面临压力。
为了保证医疗保险制度的可持续发展，需要采取有效的财政措施，如提高保险费率、控制医疗费用等。
2. 不平等问题尽管欧美国家的医疗保险制度实现了全民覆盖，但仍存在不平等问题。
一方面，由于医疗保险制度的设计和实施存在差异，不同人群享受的医疗保障水平不同。
另一方面，由于医疗资源的分配不均衡，一些地区和人群的医疗服务质量较低。
因此，需要进一步完善医疗保险制度，提高医疗资源的配置效率，减少不平等现象的发生。
上世纪70年代以前，美国采用的是一种传统的（Conventional），类似于“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需部分承担医疗费用。
但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如类似国内的大处方、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加，从而催生了美国的管理式医疗（Managed Care）。
管理式医疗的出发点就是要高效地提供医疗服务，即在参保人得到合理、必需和高质量的医疗服务的前提下，尽量减少开支。
其主要的理念是保险机构直接参与医疗服务机构的管理；保险机构和医疗服务提供者（医生和医疗机构等）通过协议共担风险；设法降低参保人的疾病发生率来控制赔款；同时用经济奖励机制来鼓励医疗服务提供者和投保方控制费用。
保险机构直接参与医疗服务体系的管理是管理式医疗与传统模式最明显的区别。
●根据严格的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；●将挑选出的医疗服务提供者组织起来，建成网络，为参保人提供医疗服务；●有正式，详尽的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况：比如说，保险机构将对医生的行医过程进行复查；医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险机构的批准等等；●要求参保人尽量按规定程序，在网络内找指定的医生、诊所和医院提供服务。
管理式医疗的另外一个特征是保险机构和医生及医疗机构通过协议共担风险。
例如“按人头包干”：就是在管理式医疗计划中，参保人需要在保险机构指定的网络内找到一个家庭医生（PCP：Primary Care Physician）。
一旦确定，保险机构会支付一笔固定的，事先在协议中约定的保费给家庭医生，而该医生则负责满足这个参保人在协议里规定的医疗保健需要。
这样的话，医生就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
如果有家庭医生给参保人过度检查、过度治疗、过度用药，除了这人脑子进了水以外，我想不出其它的原因。
国外医疗保险模式比较与借鉴以代表国家为例分析世界四类医疗保险模式，研究筹资及支付机制、政策实施成效和改革趋向等内容，借鉴国外医疗保险模式的先进经验，针对我国医疗保险模式提出切实可行的建议。
标签：医疗保险；规制政策；比较借鉴F21 以德国为代表的社会医疗保险模式德国是社会医疗保险的发源地，其医疗保险组织体制经历了萌芽建立、发展完善、调整改革等过程，制度体系具有一定的稳定性。
1.1 筹资机制在充分考虑国民医疗卫生需求的基础上，为确保国民公平、及时地享受到医疗资源，德国施行社会共同负担的筹资机制与风险分担制度，以立法的方式强制要求雇主和被保险者缴纳保险费用。
德国社会医疗保险资金由七种不同类型的专业化疾病基金筹集，它们均为独立的自治法人实体，不隶属于任何国家机关。
近两年，随着国家健康基金的建立，疾病基金的财政主权逐渐弱化，由国家健康基金向其发放数额统一的每一被保险人的保费。
政府负责医院的基本建设以及发展等所需的资金，病人在接受医疗服务的时候也需要支付少许的处方费。
1.2 支付机制德国以“以收定支、收支平衡”为原则，建立了按服务计点和按病种预付的医保支付方式。
按服务计点的支付能够在区域总体卫生费用固定的情况下鼓励门诊医生提供服务，确保患者门诊服务可及性。
支付机制的第二个要素是支付水平，支付水平由起付线、共同付费、封顶额共同确定，规定了患者接受门诊服务、住院服务所需支付的费用比例及期限等。
针对某些药物制定报销最高限额，超额部分由被保险人自行承担。
1.3 监督管理宏观上，疾病基金会的监督管理由联邦卫生和社会保障部主要负责，各大疾病基金会的基金风险的调节与均衡则主要由联邦社会保险局负责。
2009年建立的国家健康基金取代了各种疾病基金的部分职能，从国家层面上协调了各大疾病基金会的工作。
中观上，享有垄断地位的七类疾病基金会具有独立的法人资格，可独立制定除法律规定的组织章程、组织层级等，也可相互协商实施计划。
微观上主要涉及疾病基金会内部的权利结构安排，包括管理委员会和理事会。
医疗保险费用控制的国际经验与启示随着医疗技术的不断发展和医疗服务的不断提升，医疗保险费用也在不断增加，成为了全球各国面临的共同难题。
如何控制医疗保险费用，保障人民健康，又不至于给国家造成沉重负担，成为了众多国家政府和医疗相关机构关注的焦点。
本文将就医疗保险费用控制的国际经验与启示进行探讨。
一、美国的医疗保险费用控制方式作为全球医疗保险费用开支最高的国家，美国在医疗保险费用控制方面进行了大量实践和探索。
美国在医疗保险费用控制方面推行了市场化竞争机制，通过竞争来推动医疗机构提供更优质、更高效的服务，从而降低医疗保险费用支出。
美国政府推出了医疗保险费用透明化政策，要求医疗机构公开医疗服务价格和费用组成，增加了患者对医疗费用的了解和选择权，有效控制了医疗保险费用的上涨。
美国还推行了医疗保险费用全面覆盖政策，保障了全民的医疗保障权益，从源头上控制了医疗保险费用的支出。
日本作为医疗保险费用支出较高的国家之一，其医疗保险费用控制方式也值得借鉴和研究。
日本实行了全民医疗保险政策，将所有公民纳入医疗保险体系，保障了全民的医疗福利，并且建立了医疗保险费用统一管理体系，统一规划、管理医疗保险费用开支，有力地控制了医疗保险费用的上涨。
日本注重发展基层医疗服务体系，推行家庭医生制度，引导患者优先选择基层医疗机构就医，避免了患者过度就医导致的医疗保险费用支出增加。
日本还通过建立医疗费用审查制度，对医疗费用进行审核与控制，严格按照统一标准制定医疗费用，保障了医疗保险费用的合理支出。
作为医疗体系较为完善的欧洲国家，德国在医疗保险费用控制方面也有着丰富的经验。
德国实行了医疗保险费用资金分流与统筹制度，将医疗保险费用在全国范围内进行集中管理和调配，保障了医疗保险费用的公平合理支出。
德国鼓励多元化医疗保险体系，同时推动政府资助和民间医疗保险机构共同发展，通过多元化的医疗保险体系，有效控制了医疗保险费用支出。
德国还通过提高医疗技术水平和医疗服务质量，降低医疗事故和医疗纠纷，减少医疗保险费用支出。
美国医疗保险制度现状与借鉴广东省珠海市社会保险管理局(519000)张笑天内容摘要由于特有历史、文化和社会的影响,美国的医疗保险是一种不同于其它发达国家的以自由市场型为主导的制度。
这种制度以其复杂多样,覆盖不足,保障有限,费用高昂而受到来自国内、外的批评。
但是美国医疗保险的管理经验是丰富的,许多具体操作方法是先进的。
特别是近十年来探索出医疗供方参与医疗保险,将预防保健与临床医疗连在一起,医疗质量与经济效益相结合,成为了世界关注的一种医疗保险发展方向。
本文对美国医疗保险制度的现状进行了较为详细的介绍。
一、引言美国作为当今世界的超级大国,在大多数社会发展领域中都具有优势地位。
然而在社会保障的组成部分的医疗保险领域中,美国却是一个例外。
美国的医疗保险以其费用高昂,覆盖面小,保障有限,制度复杂,改革艰难而闻名。
多年来,美国的医保制度不仅受到来自国内多方面的责难,以至成为每次总统竞选的/热点0问题;而且受到来自国际社会的批评,被世界银行、世界卫生组织(W HO)列为值得世界各国吸取教训的例子。
但是,正是由于美国医疗保险问题的复杂使得美国对这一领域的研究和探索是十分全面和深入的,在局部和具体的管理层面上经验丰富和卓有成效,许多技术方法是世界领先的,值得我们认真研究学习和借鉴。
二、概况(一)美国医疗保险制度形成的背景美国的医疗保障制度有别于世界上大多数工业化国家的社会保险型和国家保险型的医疗保险制度,而是以复杂多样的自由市场型为其主要特征。
形成这种独特性是有其深刻的历史、文化和社会背景的。
美国是一个移民国家,至今仅二百多年历史。
那些具有宗教、政治反叛精神和冒险勇气的早期欧洲移民,所带来的思想观念形成了这个国家的重要文化基础。
因此,美国人以主张自由、独立、平等为其主要的价值观。
这种价值观渗透到美国社会的各个领域,支配着人们的思想和行为。
例如,经济领域中倾向于绝对的自由市场经济,反对垄断,防止政府过多干预;在行政管理上,重点强调权力的制约,力量的平衡,防止官僚主义;在个人的发展上,强调/机会均等0,而不在乎/结果平等0。
国外医疗保险的供方控制策略及借鉴医疗保险作为一种重要的社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗费用的保障和分担风险。
在医疗保险体系中，供方控制策略是确保医疗服务质量、控制医疗费用增长以及保障医疗资源合理分配的关键环节。
本文将探讨国外医疗保险的供方控制策略，并分析其对我国医疗保险制度的借鉴意义。
一、国外医疗保险供方控制策略的主要形式（一）支付方式改革1、按病种付费（DRGs）按病种付费是根据患者所患疾病的种类和严重程度，预先确定支付标准。
这种支付方式促使医疗机构在提供医疗服务时，注重成本控制和医疗质量的提升，避免不必要的医疗服务和资源浪费。
例如，美国的Medicare（联邦医疗保险）在部分地区推行了按病种付费制度，有效控制了医疗费用的不合理增长。
2、总额预付制总额预付制是医疗保险机构按照一定的标准，预先向医疗机构支付一定时期内的医疗费用总额。
医疗机构在总额范围内自主安排医疗服务，超支部分由医疗机构自行承担，结余部分归医疗机构所有。
德国的法定医疗保险采用了总额预付制，促使医疗机构更加注重资源的合理配置和医疗费用的控制。
3、按人头付费按人头付费是根据医疗机构所服务的参保人数，定期支付固定的费用。
这种支付方式鼓励医疗机构提供预防保健服务，提高医疗服务的效率和质量，减少不必要的医疗费用支出。
英国的国民健康服务体系（NHS）在初级医疗保健领域采用了按人头付费的方式，取得了一定的成效。
（二）医疗服务质量监管1、建立医疗质量评估体系许多国家建立了完善的医疗质量评估体系，对医疗机构的医疗服务质量进行定期评估和监测。
评估指标包括医疗技术水平、患者满意度、医疗安全等方面。
例如，澳大利亚通过建立医疗质量指标体系，对医疗机构的服务质量进行评估和排名，并向公众公布评估结果，以促进医疗机构提高服务质量。
2、加强医疗服务过程监管医疗保险机构通过审核医疗服务记录、开展医疗服务巡查等方式，加强对医疗服务过程的监管，及时发现和纠正不合理的医疗服务行为。
医疗保险的国际比较与经验借鉴随着全球人口的增加和老龄化程度的提高，医疗保险成为了各国普遍关注的话题。
在不同国家，医疗保险的设计和实施方式存在差异，但我们可以通过国际比较来了解不同国家的医疗保险制度，并借鉴其经验，为我们自身的医疗保险制度改革提供参考。
一、医疗保险在发达国家的实施情况1. 美国医疗保险体系美国是一个以市场为导向的国家，其医疗保险体系主要由私人保险公司提供，并辅以政府的医疗保险计划（如医疗补助计划和医疗援助计划）。
这种混合制度导致了高额医疗费用和不平等的医疗资源分配问题。
因此，美国的医疗保险制度需进一步改革以保障医疗资源的公平分配。
2. 英国国民保健制度（NHS）英国的国民保健制度是一种全民医疗保障制度，由政府提供和资助。
该制度通过全国统一的税收和国民保险制度来为公民提供免费的医疗和健康服务。
尽管NHS面临着融资压力和资源短缺等问题，但其公民普遍享有基本的医疗保障，是一个比较成功的医疗保险制度。
3. 德国社会医疗保险制度德国的社会医疗保险制度是一种强制性的健康保险制度，由雇员和雇主共同缴纳保险费。
该制度保障了所有参保人员在疾病和意外伤害时获得全面的医疗和康复服务。
德国的社会医疗保险制度具有高度的公平性和可持续性，是许多国家参考的对象。
二、国际医疗保险经验借鉴1. 发展多层次的医疗保险制度在国际经验中，发达国家普遍倡导建立多层次的医疗保险制度。
通过多层次保险制度，可以实现不同人群的医疗保障需求。
例如，可以设立基本医疗保险作为全民普遍保障，同时提供可选的附加保险，以满足不同人群的个性化需求。
2. 引入竞争机制与优质医疗资源分配发达国家普遍采用市场竞争机制来推动医疗保险制度的发展。
通过引入竞争，可以促进保险公司提供更合适的保险产品，降低医疗费用，并提高医疗服务的质量。
此外，优质医疗资源的均衡分配也是一个必要的目标，可以通过政府的监管和调控来实现。
3. 强调提高医疗品质和医疗效率医疗保险制度的目标之一是提高医疗品质和医疗效率。
外国医疗保险制度的发展与借鉴（研究之一）中国社会科学院人口与劳动经济研究所胡伟略医疗保险是因疾病风险造成直接经济损失而建立的互助、补偿的制度。
医疗保险是世界上立法最早的社会保险险种。
德国在1883年就颁布实施了《疾病保险法》，成为世界上第一部比较完整的现代社会保险立法。
由于医疗保险直接影响到人们的身体健康，世界许多国家相继建立了这种制度。
各国的医疗保险制度既有相同之处，又有许多方面不相同。
发达国家的医疗保险制度从19世纪末德国开始，其他发达国家相继建立了医疗保险制度。
在此，我们只能综合加以叙述。
一，市场（商业）化的医疗保险制度：美国美国的私人医疗保险起源于1920年，形成于1929年。
当时，建立了一种名为“合作卫生协会”的私立健康维护组织，以及由医生主办的医疗保险计划。
1930年，由医生、医院协会分别发起组织了蓝盾和蓝十字医疗保险计划。
其后，50、60年代联邦和州政府建立了医疗保险制度。
1965年确立了老年医疗保险制度和穷人医疗救助制度。
1973年，美国国会通过了《健康维护组织法》，健康维护组织通过举办医院和雇佣开业医生，为参保人员提供医疗和预防服务。
目前，美国的医疗保险制度进入到管理、控制和不断改进的阶段。
应当看到，美国是一个经济高度发达和人均收入水平很高的国家，只要政府多为人民着想，社会维护正义和公平，医疗保险问题是好解决的。
（一）美国医疗保险的分类美国医疗保险可分为三大类：私人医疗保险、社会医疗保险和社会福利性医疗服务。
1，私人医疗保险。
这是由三部分组成，一是由最早的蓝十字和蓝盾组织开办的医疗保险；二是私立或商业性保险公司举办的医疗保险；三是健康维护组织的预付型医疗保险计划。
美国目前有约1/3的人依靠私人医疗保险。
绝大多数享受医疗照顾制的老年人还购买私人医疗保险作为补充。
可见，私人医疗保险在美国医疗保险系统中的地位和作用。
这是完全市场化的医疗保险。
2，社会医疗保险。
美国联邦政府举办了两类社会医疗保险：一是工伤补偿保险；二是“老年保健医疗计划”。
借鉴美国经验探索构建我国面向健康管理的医疗保险制
度
近年来，我国人口老龄化问题日趋突出，健康管理成为社会发展的重要议题。
为了应对人口老龄化带来的医疗负担增加问题，借鉴美国经验探索构建我国面向健康管理的医疗保险制度是一种可行的选择。
首先，美国的医疗保险制度在面向健康管理方面具有一定的经验值得我们借鉴。
美国的医疗保险制度以私人保险为主，通过竞争机制形成了多样的保险产品，提供广泛的选择。
在面向健康管理的医疗保险制度中，引入竞争机制能够促使保险机构提供更多元化、个性化的服务，满足不同人群的需求。
另外，美国的医疗保险制度能够为维护患者权益提供借鉴价值。
美国的保险机构或者雇主都有责任为参保人提供合理的医疗保险服务，并且有相关的监管机构对其进行监督。
这样的制度可以保证患者在享受医疗保险权益时不受不公平待遇，保护患者合法权益。
借鉴美国的经验，我国可以加强监管力度，维护患者权益，构建更加公正、透明的医疗保险制度。
此外，美国的医疗保险制度注重信息化建设和技术创新，提高了医疗保险的效率和质量。
根据患者的医疗需求和个人情况，保险机构可以更好地提供个性化的服务。
同时，通过信息化平台，保险机构能够更加精确地进行风险评估和数据分析，为保险机构提供更准确和及时的信息。
我国可以借鉴美国的做法，加强医疗保险制度的信息技术和数据分析能力，提高医疗保险的效率和质量。
总之，借鉴美国的经验，探索构建我国面向健康管理的医疗保险制度是一个重要的方向。
在借鉴的基础上，我国可以加强健康管理的内容，提
高医疗保险的服务质量和效率，维护患者的权益，最终实现人民群众的健康福祉。
美国管理式医疗及其支持与监管措施在当今的美国医疗体系中，管理式医疗已成为一种占据重要地位的模式。
管理式医疗不仅仅是一种医疗服务的提供方式，更是一套涉及医疗服务提供者、保险公司、患者等多方利益的复杂系统。
管理式医疗的核心在于通过各种管理手段，对医疗服务的使用进行有效控制，以达到提高医疗质量、降低医疗成本、优化医疗资源配置的目的。
这种模式通常将医疗服务的提供与费用的支付紧密结合，通过与医疗机构签订合同，制定一系列的医疗服务规范和费用控制措施，来实现对医疗过程的管理。
美国管理式医疗的主要形式包括健康维护组织（HMO）、优先提供者组织（PPO）和定点服务组织（POS）等。
健康维护组织（HMO）是管理式医疗的一种较为严格的形式。
在HMO 中，参保者通常只能在该组织指定的医疗机构和医生中选择医疗服务提供者。
这种限制有助于控制医疗成本，但也在一定程度上限制了患者的就医选择。
优先提供者组织（PPO）则相对灵活一些。
参保者可以选择 PPO 网络内的医疗机构和医生，也可以选择网络外的，但选择网络外的提供者时，患者需要支付更高的费用。
这种模式在一定程度上平衡了医疗成本控制和患者就医选择的自由度。
定点服务组织（POS）则结合了 HMO 和 PPO 的特点。
参保者在初级保健医生处就医时，类似于 HMO；而在需要专科治疗时，可以选择网络外的医生，但费用自付比例会相应提高。
美国管理式医疗的支持措施是多方面的。
首先，在政策层面，政府通过一系列的法律法规，为管理式医疗的发展提供了法律保障。
例如，《平价医疗法案》等法规对医疗保险的覆盖范围、保险条款等进行了规范，促进了管理式医疗的普及和发展。
其次，信息技术的发展也为管理式医疗提供了有力的支持。
通过电子健康记录、远程医疗等技术手段，医疗机构能够更有效地管理患者的医疗信息，提高医疗服务的质量和效率。
同时，大数据分析等技术也有助于保险公司对医疗费用进行预测和控制，从而更好地制定保险政策。
美国医疗卫生体制及其对中国的借鉴和启示一、美国医疗卫生体制的主要概况（一）强力推行医改法案。
长期以来，多任美国总统试图改革美国医疗系统，引入全民医保，但屡因一些利益集团的强烈反对，而最终流产，美国也成为经济合作与发展组织（OECD）中唯一没有建立全民医保制度的国家。
2009年1月奥巴马总统执政以来，一直致力于推行医疗改革。
经过不懈努力，2010年3月23日，奥巴马总统签署了新一轮医改法案，将于2014年1月1日正式实施。
总的看，奥巴马医改主要解决健康权应属美国公民的基本权利、加大政府在维护民众健康中的责任以及抑制医疗费用高速增长等方面问题。
实现全民医保覆盖是奥巴马医改法案中最为重要的内容，其目标是使95%以上的美国公民拥有医疗保险。
目前，全美约有4500万人（其中含3200万美国公民）没有任何的医疗保险，主要包括两部分人：无力支付医疗保险经费的贫困线以上的无业年轻人、自由职业者、临时工和低工资人员以及其它低收入人群等，这部分人群所占比例约为90%；年轻的高收入者（自认为身体健康无需购买商业保险），占比约为10%。
奥巴马政府力图通过建立可负担、可获得、全覆盖的商业医疗保险体系和对低收入人群实施政府补助等方式，将其中3200万美国公民强制性地纳入医保范围。
医改法案的其它主要内容还包括：改革支付方式和服务模式，提升医疗服务质量；成立国家预防和健康委员会，统筹做好疾病预防、健康促进和公共卫生工作；设立国家卫生人力资源委员会专门负责提升医疗服务水平；严厉打击欺诈、滥用医保和医疗服务行为，实行医生支付阳光法案，提高透明度；开拓生物制药（仿制）的新途径以及保障医改支出等。
（二）依靠政府和市场共同建立医疗保险制度。
1920年美国国会决定采取商业化、市场化的模式解决民众的医疗保险问题。
但是，由于私人保险公司的逐利性，使得老年人、残疾人和穷人难以被医疗保险覆盖，高峰期医疗保险也只覆盖了50%的民众。
为此，1965年美国国会通过了《社会保障法》修正案，决定设立社会医疗保障制度（Medicare）和社会医疗救助制度（Medicaid）。
美国医疗保险机构管理模式及其借鉴［提要］我国医疗保险事业的发展为国民健康做出了贡献。
然而，目前仍然存在诸多问题亟待完善。
其中，过度医疗导致的医疗费用膨胀的问题成为我国医疗事业想要达到“低成本、高效率”运行的阻碍。
在医疗保险实施过程中，如何实现患者、医疗保险机构、医疗服务提供者三者之间的利益均衡，控制医疗费用，作为桥梁和纽带的医疗保险第三方——医疗保险机构，是否能够真正代表被保险人的利益与医疗服务机构进行有效博弈，往往起到决定性作用。
本文以美国管理式医疗保险为视角，通过剖析美国医疗保险机构在医疗保险中发挥作用的方式，试图找出对我国医疗保险机构成为被保险人真正利益代言人的可借鉴之处。
关键词：管理式医疗；医疗保险机构；利益代言人本文为河北省教育厅2011年度课题：河北省新农合定点医疗机构服务质量与农民满意度研究（课题编号：SKZD2011403）由于医患双方信息不对称，医疗服务过程具有供方主导性，医疗服务方经常以损害患者利益为代价而谋求自身利益。
在我国，作为承保方的保险公司处于第三方位置，其职责主要是在被保险人接受医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，在这种对医疗服务提供者约束机制不健全的情况下，医方道德风险较为严重。
而美国管理式医疗保险通过引入商业保险的经营管理机制，医疗保险机构集医疗服务提供者和经费管理者为一体，通过各种措施将医患双方变成利益共同体，改变了医疗费用与医疗服务质量的正相关关系，很好地保护了被保险人的利益。
一、相关概念界定（一）医疗保险。
医疗保险包括商业医疗保险和社会医疗保险。
本文所指的医疗保险为社会医疗保险，指的是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。
（二）管理式医疗保险。
所谓管理式医疗保险，即是一种对医疗服务进行主动调节和控制的系统。
它是以控制医疗费用为主要目的，集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式。
其关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。
它具备以下几个要素：根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；将挑选的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务；有正式的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况；被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受经济上的优惠。
二、美国医疗保险机构管理模式分析在美国管理式医疗保险模式下，医疗保险机构不再仅仅是医疗行为发生后医疗费用的报销者，而是集医疗服务提供、与医疗服务机构签约时进行谈判、对医疗服务过程严密监督、设计节约医疗成本的方案为一身的医疗费用的控制者，以达到在医疗保险运转过程中的各个方面维护被保险人利益的目的。
（一）对纳入定点医疗服务机构范围内的医院和医生进行严格审查首先，对有资格纳入定点医疗服务机构的医院进行严格审查。
在确定与其签约前，医疗保险机构会详细调查医院为患者提供服务的历史情况，以选出服务态度、服务水平、服务成本等各方面综合水平优良的医疗机构。
其次，美国管理式医疗保险机构不仅注重对医院的审查，而且将这种审查延伸到具体的医疗服务提供者。
具体包括：1、对行医资格的审查。
美国管理式医疗保险机构通过对医生的职业资格证明的审查来初步确定其行医水平。
医疗职业资格证明是管理式医疗保险机构内的医学审查委员会通过医学考试方式颁发给合格者的职业执照。
只有拥有该执照，医生才被准许行医；2、对从业行为的调查。
为了确定医疗服务提供者从业行为的成本有效性，管理式医疗保险机构对医生行为进行以下调查：进行专门治疗的数量和类型、使用诸如X光透视和实验室化验等附属性服务，患者求诊的次数或住院时间长度、对行医记录的审查等；3、对不良行医史的调查。
（二）实行医疗保险费用预付制，控制医疗费用。
管理式医疗保险费用支付方式通常采取预付制。
首先，引入市场机制，保险公司以所掌握的被保险人为筹码与医疗服务机构进行价格谈判，并且通常雇用专职护士参与谈判，这使分散的投保个体得以借助保险机构和专职护士与医方进行集体式谈判，提高自己在谈判中的地位，能够最大限度地降低所需支付的医疗费用；其次，医疗保险机构定期向医疗服务提供者支付固定的医疗费用，对报销额实行总量和封顶控制，预付制促使医院担负起医疗服务提供与费用控制的双重职责。
（三）对医疗过程进行全面监督1、事前监督、事中监督和事后监督有效结合。
管理式医疗保险机构一改过去单纯的事后监督方式，而采取对医疗服务提供的前、中、后全过程监督。
主要包括：（1）事前监督，即在医疗服务供方提供服务前，对将要利用的服务的适合性进行评估；（2）同步监督，在服务的合适性确定后，对医疗服务进行同步性监督，以便及时发现问题和解决问题，避免服务过程中医疗资源的浪费；（3）事后监督，在服务结束后对医疗资源利用情况进行评估，主要是根据医疗记录评价服务的合适性，确定医疗服务是否以最节约的方式提供了最有效的服务。
2、利用管理信息系统对医疗服务过程进行全面分析。
美国管理式医疗保险机构建立起了一套完善的管理信息系统，这一系统能够对医疗服务治疗方案的合理性、成本效益率以及不良医疗行为进行全面系统的监控与分析。
具体而言，它的主要功能包括：（1）提供最新医学进展，分析最佳治疗方案；（2）进行医疗成本分析、提供成本效益率报告，通过网络进行医疗数据的传输和财务往来；（3）对医疗保险欺诈和医疗资源滥用情况进行监控，防止医疗服务成本的膨胀。
（四）激励式薪酬体系1、实行薪金制。
医疗保险机构对医生的薪酬发放实行固定薪金与浮动薪金相结合的制度。
一方面美国管理式医疗保险机构向门诊主治医生按每人每月预先支付固定的费用；另一方面在支付给医生的所有费用中，20%作为浮动薪金，根据医生医疗服务表现来决定是否发放。
2、建立专门及住院治疗基金。
与固定费用相结合，医疗保险机构每月将一定数额的费用存入基金，用于支付患病者的专门治疗及住院治疗费用，如果年底基金中尚有余额，门诊主治医生可在其中分得一部分。
这样做可以有效防止医生提供过度医疗服务，同时，如果医生试图通过降低服务质量来减少费用支出，以获得更多的短期收益，则会增加患者以后接受更昂贵的专门或住院治疗的可能性，进而影响医生的远期收益。
在这一费用控制机制下，在短期利益与长远利益的选择中，医生出于理性经济人的考虑，往往会采取既尽量节约基金的使用，又保证服务质量的策略。
3、对初级保健医生的激励。
在管理式医疗保险模式下，每位参保者可以选择一位固定的初级保健医生，当参保者患病需要治疗时必须首先经过初级保健医生的诊疗，如果患者需要其他专业性治疗，必须经初级保健医生推荐给专业医生。
管理式医疗保险机构对费用控制好的初级保健医生给予物质奖励，还会为其找到获得更多患者的渠道，通过这种方式，激励初级保健医生为自己的患者把好节约医疗费用的第一道关。
（五）注重预防保健。
管理式医疗保险机构所属的HMO、PPO等组织形式都向其系统内成员提供综合的、完善的一揽子医疗福利计划，如：强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务的使用；对组织内相对发生医疗费用多的老年人群每两年免费体检一次，其中65岁以上老年人每年免费体检一次等。
在预防为主的理念指导下，注重保健，减少疾病发生率，从长远的角度保护被保险人的利益。
三、借鉴美国经验，使我国医疗保险机构成为被保险人真正的利益代言人（一）严格医疗服务机构准入机制。
首先，医疗保险机构在确定定点医疗机构时，要严格医院的准入机制，建立起一套医疗服务机构成为定点医疗机构的标准；其次，要严守准入标准，以此来衡量纳入范围，避免其他人为因素在标准实施过程中的不良影响；再次，应该建立起一种动态的标准体系，根据实际情况不断完善这一体系；最后，要定期复核医院的资源条件是否在动态环境下仍符合要求。
（二）通过医疗保险费用支付方式改革，控制医疗道德风险。
目前，我国大部分地区采取按服务项目付费制。
这种付费方式造成过度服务、医疗费用高涨。
我国应参照美国管理式医疗的预付制支付模式，使医院和医生成为医疗费用控制的主体，控制医疗费用总支出，降低管理成本，减小费用风险。
同时，为了避免预付制固有的弱点和缺陷，医保支付方式改革应该将预付制与后付制相结合，实行混合支付制度。
通过不同支付方式的配合，来消除某单一体系的负面效应而保留综合优势。
（三）医疗保险机构代表被保险人与医疗服务机构进行谈判。
我国医疗保险机构要想真正做到角色转换，一改仅仅是医疗费用报销者的尴尬境地，必须做到以下几方面：第一，摆正自身的立场。
作为保险机构，首先应该明确的就是自己代表的是谁的利益。
而只有在利益驱使下，医疗保险机构才能将代表被保险人的利益作为自己的自觉行动。
因此，从某种意义上来讲，为了使对医方的制约更有效，对保险机构自身的监督与激励也是同样重要的；第二，增强医疗保险机构的谈判能力。
借鉴美国管理式医疗雇佣专职护士作为谈判者的经验，我国医疗保险机构除了引进保险专业人才外，还应向社会广泛招聘掌握医疗信息的相关专家，增强谈判力；第三，患者到定点医疗机构就诊。
如果保险机构能够掌握的患者不能按约定到定点机构就诊，无法保证医院的收益，那么，医疗保险机构与医院的价格博弈便失去了筹码。
（四）对医疗服务机构的监督控制与激励有效结合1、加强对医疗服务机构的有效监督。
美国管理式医疗的最大成功之处就在于避免了预付制只能控制费用的弊端，通过有效的监督体系，成功地保证了低成本下的服务质量。
对于我国医疗保险机构而言，应该做到以下几点：（1）科学的建立并完善监督体系，为监督行为提供依据；（2）实行实时、全面的监督。
改变过去仅仅的事后监督方式，做到实时的、全面的监督，不留下监督的漏洞；（3）完善与监督相配套的惩罚机制，使监督行为能够产生实际的效果；（4）加强医疗管理信息网络的建设，使医疗保险机构对医疗费用的控制更加科学化。
2、对医疗服务供方采取有效的激励措施。
美国管理式医疗将医院和医生的收入与医疗费用的控制情况和服务质量相挂钩，实施了有效的激励性薪酬体系。
一方面我国应该借鉴管理式医疗的总额预付和专门及住院治疗基金，在控制医方医疗费用使用的同时，更以一种激励手段，将费用节约变为医方主动行为；另一方面美国将激励具体到医生个人的作法，也是很值得推崇的。
目前，我国医疗改革呼声较高地提出通过增加药事服务费来弥补医生药品加成收入的减少，以此建立起与服务质量相关的医生薪酬制度。
但这种方式只是将患者承担的药品费用换成了药事服务费用，而不能从根本上解决治病贵的问题，仍然值得探讨。
可以肯定的是，这种激励性薪酬的提出是对我国医生收入体制改革的一种进步性探索，为了使其发挥应有的效应，还应建立起其他与之相关的制约机制。
同时，应该注意到，一味的监督必将使医疗供方为了维护自身利益而采取各种应对措施规避监督。
与此类似，单纯的激励，只能增加成本，而不能很好地提高效率。
