乳酸与乳酸酸中毒_讲课用47页PPT

二、护理措施
循环系统：
1、遵医嘱心电监测，观察心率及心律，血压，血氧饱和度 2、补液是DKA治疗中最重要措施 首先建立两条静脉输液通道，补液和补充碱剂 ， 补液总量为原体重8%-10%，清醒者鼓励饮水为主，昏迷者也可从胃管入水，如 无恶心、呕吐、返流等症状，胃肠道入液量可达总补液量50%或更多，总补液量 24 小时 5L-8L ，初 2 小时 2-3L ，（ 1 小时双通道静脉输液 0.5-0.75L ，也就是 500750ML,每分钟静脉输液8.3-12.5ML,按20滴/毫升计算，每分钟的滴数为 166-250 滴 ）静脉内补液常用生理盐水，根据中心静脉压、血压、心率、尿量等变化决 定 补 液 量 和 补 液 速 度 ， 失 水 严 重 应 考 虑 补 胶 体 液 补碱：5%碳酸氢钠100-200ml，速度宜慢，当PH>7.25时停止输碱，以免发生碱 中毒。补碱不宜过多、过快，否则 CO2 不易排除而导致加重缺氧及颅内酸中毒
乳酸酸 循环系统: 心肌收缩力下降、低血压休克、心率失常、心 跳骤停 神经系统：头疼、神志模糊、嗜睡及昏迷、四肢反射减 弱、瞳孔扩大 消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻 其他：全身酸软、四肢无力、口唇紫绀等
二、护理措施
呼吸系统： 观察呼吸的频率及节律，遵医嘱给予吸氧，昏 迷者头偏向一侧 ，保持呼吸道通畅。必要时协 助医生气管插管。
二、护理措施
神经系统： 密切观察神志转归情况，瞳孔变化，昏迷着按昏迷 护理常规护理，休克者按休克护理常规护理。
二、护理措施
消化系统：
恶心、呕吐、腹痛、腹泻遵医嘱给予对症治疗
二、护理措施
其他方面：应用胰岛素者，要每隔0.5-1小时监 测一次血糖，一般血糖下降为 5-8 mmol/L/h ，积 极治疗 2h 血糖下降过慢可把胰岛素入速调快 1 倍， 仍不奏效应分析原因，予调换胰岛素剂型等相应 处理。血糖下降过快应把入速减半或暂停胰岛素 0.5-1h ，期间注意血糖监测，随时将血糖数值通 知医生，以便让医生随时更换液体。

病理生理
氨基酸 糖酵解 葡萄糖
糖异生
LDH
丙酮酸 NADH+H
乳酸
NAD+
CO2 +H2O
乙酰辅酶A 三羧酸循环
Hanefeld M. 1999 Diabetes & Stoffw.
病理生理
机体内乳酸产生的主要部位为骨骼肌、脑、红 细胞及皮肤; 代谢清除的主要部位是肝脏和肾脏。 正常情况下，机体代谢过程中产生的乳酸主要在肝 脏中氧化利用，或被转变为糖原储存，少量乳酸经 肾脏排出。因此，乳酸清除不足更常见于肝脏疾病， 以肝硬化为最常见血浆乳酸浓度取决于糖酵解及乳 酸被利用速度， 因各种原因导致组织缺氧， 乳酸 生成过多， 或因肝肾等疾病使乳酸利用减少和清除 障碍， 则血乳酸浓度升高。
治疗
2.补碱纠酸
(1)补碱制剂：①碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的 通气量而排出大量CO2，而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳酸氢 钠；②二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸脱羧 酶激动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成； ③如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3 改为叁羟 甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；④亚甲蓝制剂也可用于乳 酸性酸中毒。 (2)补碱方法：①轻者口服碳酸氢钠0.5～1.0g/次，3 次/d，鼓励多饮水； 中或重者多需静脉补液、补碱，可补充等渗碳酸氢钠溶液直至血pH 值 达7.2。但补碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数 人主张用小剂量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱给予 1.3% NaHCO3 100～150ml 加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉 注射，然后维持静滴，12h 内总量500～1500ml，尽快使血pH值上升 到7.2，当血pH 值≥7.25 时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。②二氯醋 酸一般用量为35～50mg/kg 体重，每天量不超过4g。③亚甲蓝用量一 般为1～5mg/kg 体重，静脉注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖液 加胰岛素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有效。

检查项目
随访时应进行全面的身体检查，包括血糖、血脂、肝功能、肾功能 等指标，以及乳酸水平的监测。
评估病情
通过随访和复查结果，及时评估患者的病情变化和康复情况，调整治 疗方案。
提高患者自我管理能力
1 2 3
健康教育
向患者及其家属提供乳酸性酸中毒的相关知识教 育，包括病因、症状、治疗及预防等方面的内容 。
开发新的诊断技术
探索更加准确、快速的乳酸性酸中毒 诊断技术，提高诊断的及时性和准确 性。
拓展治疗方法
寻找更加有效的乳酸性酸中毒治疗方 法，降低患者的死亡率和并发症发生 率。
加强预防措施研究
深入研究乳酸性酸中毒的预防措施， 降低疾病的发生率，提高患者的生活 质量。
THANKS FOR WATCHING
在血容量补充的基础上，可应用 血管活性药物如多巴胺、去甲肾
上腺素等，以维持血压稳定。
多脏器功能衰竭
保护脏器功能
针对不同脏器的损害，采取相应的保护措施，如 保护肝功能、肾功能等。
营养支持
给予患者足够的营养支持，包括肠内营养和肠外 营养，以维持脏器功能。
防治感染
加强抗感染治疗，预防和控制感染对多脏器功能 衰竭的影响。
危害
乳酸性酸中毒可导致多器官功能 障碍，包括心血管系统、呼吸系 统、神经系统等，严重时可危及 生命。
发病原因及机制
发病原因
糖尿病酮症酸中毒、肝病、休克、缺氧、药物或毒物中毒等。
发病机制
乳酸是体内糖酵解的中间产物，正常情况下，乳酸在肝脏中通过糖异生作用转化 为葡萄糖，或者通过三羧酸循环氧化为水和二氧化碳。当机体缺氧或肝脏功能障 碍时，乳酸代谢受阻，导致乳酸在体内堆积，从而引起乳酸性酸中毒。
诊断技术进展

1
辅助检查
• 胸片：考虑急性肺水肿可能，肺部感染，
左第4肋骨改变，可疑骨折，主动脉硬化。
• 入室查静脉血糖 25.0mmol/l，尿酮体（-） • 入室查乳酸值：18.70mmol/l • 入室8小时后查乳酸值：20.38mmol/l
2/10/2021
乳酸酸中毒专题知识讲座
2
血气分析变化值
时间
1:23 3:00 7:42 0:04 1:35 5:30 8:10
2/10/2021
乳酸酸中毒专题知识讲座
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• （5）胰岛素和葡萄糖：胰岛素不足是导致
糖尿病乳酸性酸中毒的诱因之一。胰岛素 不足使丙酮酸脱氢酶活性降低，丙酮酸进 入三羧酸循环减少。此类患者宜用胰岛素 治疗，有益于减少糖类的无糖酵解，有利 于血乳酸清除，糖与胰岛素比例根据血糖 水平而定。即使是非糖尿病患者，也有人 主张胰岛素与葡萄糖合用。 （6）维持电解质平衡，特别是钾离子。
诊断要点：
• （1） 凡口服双胍类药物的糖尿病患者有严重的酸中毒而
酮体无明显增高者，应考虑本病。 （2） 凡休克、缺氧、肝肾功能衰竭者，如酸中毒较重， 必须警惕乳酸性酸中毒的可能性，通过血乳酸、动脉血pH， 二氧化碳结合力等测定可以确诊。 （3）主要诊断标准为：A：血乳酸大于等于5 mmol/l；B： 动脉血pH值小于等于7.35；C：阴离子间隙大于18mmol/l； D：HCO3小于10mmol/l；E：CO2结合力降低；F：丙酮 酸增高，乳酸/丙酮酸大于等于30：1；G：血酮体一般不 升高，血渗透压正常。
2/10/2021
乳酸酸中毒专题知识讲座
3
考虑存在乳酸酸中毒
• 入院后考虑患者存在心衰，前7小时补液
1000ML,尿量800ML,予积极扩容升压、先 后共使用5% SB125ML共7瓶纠酸，效果欠 佳 ,仍显示代酸明显。

L-乳酸性酸中毒（L ≥5mmol/L ） 供氧不足时，通过糖酵解途径生成
D-乳酸性酸中毒（D ≥ 3mmol/L） 肠道细菌产生
乳酸酸中毒的诊断与治疗
病因与分类
L-乳酸酸中毒（常见） 组织缺氧型：心衰、心源性休克、窒息、
脓毒败血症 非组织缺氧型：
糖尿病 恶性肿瘤 肝肾衰竭 严重感染
乳酸酸中毒的诊断与治疗
乳酸酸中毒的诊断与治疗
实验室检查
血糖、血酮体、尿酮体和血渗透压 阴离子间隙=钠-氯-碳酸氢根离子 血乳酸的测定 正常：0.5-1.6，不高于1.8mmol/L 血气分析PH ＜7.35，碳酸氢根离子＜
10mmol/L，阴离子间隙大于18mmol/L
乳酸酸中毒的诊断与治疗
预防及治疗
当血肌酐大于125umol/L时，避免使用双 胍类药业
乳酸酸中毒的诊断与治疗
去除诱因并治疗原发病
诱因和原发病的治疗 停用双胍类药物，保 持气道通畅和给氧
纠正休克，避免使用肾上腺素和去甲肾上 腺素
如有原因不明的严重乳酸酸中毒者，考虑 有感染性休克的可能，及早行病原体培养
乳酸酸中毒的诊断与治疗
DKA和HHS的治疗
合并存在，按DKA或HHS的治疗 严重的乳酸酸中毒，更积极治疗原发病，
糖尿病乳酸酸中毒
（Diabetic lactic acidosis)
乳酸酸中毒的诊断与治疗
糖尿病并发昏迷的鉴别
乳酸酸中毒的诊断与治疗
DLA是最严重的并发症之一，病死率高达 50% 以上
＞9.0mmo/L，死亡率高达80% ＞15mmo/L，罕有抢救成功的患者
乳酸酸中毒的诊断与治疗
糖尿病乳酸酸中毒的分类
先天性代谢疾病 I型糖原积症 丙酮酸脱氢酸缺陷症 药物： 双胍类、果糖、山梨醇、木糖醇 中毒： 甲醇/乙二醇 一氧化碳中毒

护理注意事项
定期观察和记录患者的生命体征，如心 率、血压、呼吸情况等。 进行合理的管道护理，减少感染的风险 。
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乳酸性酸中毒护理课件
目录 乳酸性酸中毒的定义和病因 护理要点 护理注意事项
பைடு நூலகம்
乳酸性酸中毒 的定义和病因
乳酸性酸中毒的定义和病因
乳酸性酸中毒是指体内乳酸水平升 高，导致酸碱平衡失衡的疾病。 病因包括缺氧、代谢性疾病、药物 中毒等。
护理要点
护理要点
多次检测患者的动脉血气分析，了解乳 酸水平和酸碱指标。 提供充足的氧气供应，保证组织氧合。
护理要点
配合医生及时给予合适的液体 治疗，纠正血容量不足和酸中 毒。 注意监测和维持患者的血糖水 平，避免低血糖引起的乳酸酸 性增加。
护理要点
观察患者的神经系统状况，及时处理严 重的神经系统并发症。
护理注意事项
护理注意事项
与患者和家属进行有效的沟通，解 释病情和治疗过程，提供心理支持 。 注意患者的体温调节，保持适宜的 环境温度，定期测量体温。

影像学检查
X线检查
肺部可能出现渗出性病变。
CT或MRI检查
对于疑似乳酸中毒引起的脑部病变，可进行CT或MRI检查以明确诊断。
诊断标准
主要标准
综合判断
动脉血乳酸水平显著升高，pH值降低 。
根据主要标准和次要标准进行综合判 断，确诊乳酸中毒。
次要标准
存在引起乳酸中毒的基础疾病或诱因 ，如糖尿病酮症酸中毒、休克等。同 时出现上述临床表现和实验室检查结 果异常。
02 诊断方法与标准
临床表现
01
02
03
轻度症状
乏力、恶心、呕吐、腹痛 等。
中度症状
呼吸急促、心率加快、低 血压等。
重度症状
意识障碍、昏迷、休克等 。
实验室检查
血气分析
动脉血乳酸水平升高，pH值降低，阴离子间隙增 大。
电解质检查
血钾升高，血钠降低。
肝肾功能检查
转氨酶升高，尿素氮和肌酐可能升高。
药物选择原则
根据病情严重程度选择药物
轻度乳酸性酸中毒可选择口服碳酸氢钠和维生素B1；重度患者需 静脉注射碳酸氢钠，并配合使用胰岛素。
个体化治疗
根据患者的年龄、性别、肝肾功能等状况，调整药物剂量和给药途 径。
注意药物相互作用
避免与可能增加乳酸生成或降低碳酸氢钠效果的药物同时使用。
使用方法及注意事项
碳酸氢钠
口服或静脉注射，需根据血气分 析结果调整剂量，避免过量使用
导致碱中毒。
维生素B1
口服或肌注，剂量需根据病情和 医嘱调整。
胰岛素
一般采用皮下注射，剂量和注射 时间需根据血糖和尿糖监测结果
进行调整。
副作用及风险防范
碳酸氢钠
01

❖ 这些组织、细胞、骨骼肌内的乳酸，均可迅速进入血液， 成为血乳酸，平衡时间4~10分钟。所以，在安静状态下， 血乳酸总是保持一定的水平
2014-4-15
7
乳酸的生成
❖ 丙酮酸+NADH+H+=乳酸+NAD+ ❖ 乳酸/丙酮酸=10:1 ❖ 所有器官均产乳酸,但骨骼肌;红细胞;脑;皮肤;肠道粘
膜产生最活跃. ❖ 产生量:70KG成人1300mmol/天
❖ 持续高乳酸血症预示预后不良。其原因是循环灌 注差和肝脏灌注不良。
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乳酸测定的其他应用
❖ 在安眠药过量的患者心排血量下降，导致组织 低灌注和血乳酸浓度升高，乳酸浓度与药物中 毒的严重程度呈正相关
❖ 乳酸浓度还用于监测硝普钠的应用，由于硝普 钠代谢为氰化物，过量的硝普钠能够阻断氧代 谢，导致乳酸产生。所以，当过量的硝普钠导 致氰化物中毒时乳酸浓度即是一个敏感的指标
从表中看出，大于35秒至10分钟左右的全力运动， 血乳酸值最高，其他长时间的运动，血乳酸较低
2014-4-15
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血乳酸增高与下列机制有关
缺氧低灌注 应激致高儿茶酚胺血症 器官功能障碍清除下降 先天性丙酮酸脱氢酶功能障碍
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缺氧低灌注
急性心功能不全 肺通气和换气功能障碍
血红蛋白浓度降低 局部组织灌注不良
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乳酸酸中毒的处理
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乳酸酸中毒的处理原则
❖ 积极处理原发病,改善组织灌注.
❖ 如病情改善,但乳酸持续升高,应积极寻找原因: 肝功不全;血糖异常升高;心衰;组织灌注仍未 改善.
❖ PH<7.2时少量缓慢补充碳酸氢盐. ❖ 严重乳酸中毒伴心衰,肾衰时可行透析及