成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用

胰岛素的应用正常人的空腹血糖维持在3.9-6.0mmol/L（70-108mg/dl），餐后半小时到1小时之间一般在10.0mmol/L（180mg/dl）以下，最多也不应超过11.1mmol/L（2 00mg/dl），餐后2小时又回到7.8mmol/L（140mg/dl）以下。

（一）初始剂量的估算糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。

而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下方法估算初始剂量，而后再依血糖监测结果调整。

1、按体重估算：1型糖尿病体重在理想体重的20%以内，所需胰岛素初始剂量为0.5-0.8μ/（kg·d），每日剂量可以从最小剂量12-18μ开始；在蜜月期因胰岛尚有一定的分泌功能，故0.2-0.6μ/（kg·d）的胰岛素即可满足需要。

2型糖尿病若开始就单用胰岛素，初始剂量可按0.3-0.5μ/（kg·d）计算；若口服降糖药转为胰岛素替代治疗，考虑口服降糖药物在体内有蓄积作用，初始剂量一般为0.2-0.3μ/（kg·d）；与口服降糖药联合治疗，初始剂量0.1-0.2μ/（k g·d），可从每日6-10μ开始。

病情重，应激状态，不应超过1.0μ/kg。

2、按生理需要量估算：研究发现，当成人胰腺全部切除后，每日胰岛素的生理需要量为48μ左右。

因此，从理论上讲，即使胰岛功能完全丧失，每日胰岛素用量也只需48μ左右。

但是，体内外许多因素可影响胰岛素的用量，而且药用胰岛素不同于内生胰岛素，个体对药用胰岛素的敏感性不同，故胰岛素用量宜从小剂量开始，一般先用12-18μ/d，每隔2-3天调整一次剂量，直至血糖控制良好。

3、按空腹血糖估算：每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl）-100]×10×体重(公斤) ×0. 6÷1000÷2。

注：100为血糖正常值；×10换算每升体液中高于正常血糖量；× 0.6是全身体液量为60%；÷1000是将血糖mg换算为克；÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。

成人T2DM基础胰岛素临床应用中国专家指导建议（2020版）要点更新版指南就基础胰岛素用于2型糖尿病患者人群时可能涉及到的问题，如“个体化血糖控制目标”、“胰岛素与口服、GLP-1RA等药物联合时的起始剂量、剂量调整方案、用药注意”、“预混胰岛素方案向基础胰岛素方案的转换”等给出了详细的药物使用建议。

基础胰岛素种类及其特点表1 基础胰岛素种类及特点注：*目前在中国使用较少应用基础胰岛素时的血糖控制目标应用基础胰岛素时的血糖控制目标应根据个体化原则，综合考虑患者年龄、病程、预期寿命、伴发疾病、降糖治疗方案及患者意愿等情况后制定。

➤HbA1c＜7%、FPG 4.4-6.1mmol/L：对于大多数非妊娠成年T2DM患者；➤HbA1c＜6.5%、FPG 4.4-5.6mmol/L：对于病程较短、预期寿命较长、无严重并发症或低血糖风险低的患者；➤近期国内研究显示，对于应用≥1种口服降糖药血糖仍控制不佳的成年T2DM患者，加用长效胰岛素类似物时，将FPG目标设定为≤6.1mmol，能进一步提高HbA1c达标率且不增加低血糖风险；➤HbA1c＜8.0%，FPG≤7.0mmol/I或更高：对于有严重低血糖史、预期寿命较短、合并严重疾病患者，血糖控制目标可较为宽松。

口服降糖药联合基础胰岛素方案相较于联合预混胰岛素类似物，在口服降糖药基础上联合长效基础胰岛素类似物对血糖控制的改善程度相似，但低血糖风险更小，体重增加更少。

不同口服降糖药降糖作用机制不同，与基础胰岛素联用时，需根据药物特点，注意监测血糖及可能出现的不良反应（见表2）。

表2 基础胰岛素与不同降糖药联合方案的特点与注意事项1.适用人群➤高血糖（FPG＞11.1mmol/l或HbA1c＞9%）或伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者；➤≥1种口服降糖药规范治疗3个月以上，HbA1c仍未达标的患者。

2.胰岛素起始方法➤通常0.1-0.3U/（kg·d）起始基础胰岛素；➤HbA1c＞8%者，0.2-0.3U/（kg·d）起始；➤BMI≥25kg/m^2者，0.3U/（kg·d）起始。

胰岛素的临床应用作者：王武超来源：《中国社区医师》2009年第10期胰岛素的适应证所有1型糖尿病，是胰岛素的主要适应证。

不论有无急性和慢性并发症，均需终生胰岛素替代治疗，不可突然终止。

2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制者，经体力锻炼和饮食治疗效果不佳者，亦可直接加用胰岛素治疗。

初发的2型糖尿病，特别是消瘦型，可考虑加用胰岛素。

糖尿病急性代谢紊乱，包括酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷和乳酸性酸中毒等均可使用。

糖尿病患者出现重症感染、创伤、接受手术治疗、急性心肌梗死、脑血管意外等，都是胰岛素治疗的适应证，应激状态过后，可停用并调整为原治疗方案。

糖尿病患者出现慢性并发症，如增殖性视网膜病变、严重神经病变、糖尿病肾病、心脏病变、严重的皮肤病变及肝硬化、肝炎等，都应使用胰岛素治疗。

糖尿病患者，包括妊娠期糖尿病患者，妊娠和分娩时使用胰岛素治疗，以保证胎儿发育。

2型糖尿病患者合并肺结核、肿瘤等消耗性疾病时，宜使用胰岛素治疗。

营养不良相关糖尿病，各种继发性糖尿病，如胰源性糖尿病、垂体GH瘤、库欣综合征、类固醇糖尿病及胰岛素基因突变性糖尿病等，应使用胰岛素治疗。

临床上类似糖尿病但血液中出现胰岛细胞抗体或者抗谷氨酸脱羧酶抗体阳性，如迟发型自身免疫型糖尿病，使用胰岛素治疗。

糖尿病患者胰岛素治疗方案的选择1型糖尿病首选胰岛素强化治疗方案。

强化治疗方案是模拟胰岛素生理分泌的治疗方案，是最有效、最易控制血糖达标的方案，而且也最容易进行剂量调节。

有>50％的患者选择预混胰岛素。

但由于预混胰岛素比例固定，不易进行剂量调节，因而疗效降低，影响血糖达标。

1型糖尿病患者应尽早进行强化治疗并坚持；良好的血糖控制有助于减少并发症的发生。

美国糖尿病学会、糖尿病控制与合并症试验研究组1993年发表了轰动全球的文章(即Dcor)，这是由美国和加拿大29个医学中心对1441例1型病人的前瞻性研究，花费近10年时间，耗资1 亿美元。

·指南与共识·成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议（2020版）（按姓氏笔画排序）冉兴无母义明朱大龙刘铭纪立农李小英李启富李焱李强杨文英杨立勇杨涛肖建中邹大进张俊清陆菊明陈莉明陈璐璐周智广单忠艳赵家军洪天配郭立新郭晓蕙姬秋和彭永德童南伟曾龙驿【提要】T2DM患者随着病情进展，胰岛β细胞功能减退，需要胰岛素治疗以达到有效的血糖控制。

基础胰岛素是T2DM治疗的重要药物之一，但当前我国基础胰岛素治疗存在起始治疗较晚，起始剂量偏低且剂量调整不足等情况。

为规范基础胰岛素在临床中的合理使用，我国专家于2017年发布了《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》，基于循证证据对基础胰岛素常用临床方案的适用人群、起始方法、剂量调整方法等做出推荐。

本次修订针对基础胰岛素应用的临床证据进行更新。

【关键词】基础胰岛素；糖尿病，2型doi：10.3969/j.issn.1006⁃6187.2020.10.001Chinese expert recommendations on basal insulin treatment in adult type2diabetes mellitus【Summary】With the progression of type2diabetes and the decline of beta⁃cell function，insulin iseventually required to improve glycemic control.Basal insulin plays a vital role in type2diabetes mellitus management，but basal insulin usage in current Chinese clinical practiceis suboptimal，including delayedinitiation，inadequate starting dose，and insufficient titration，etc.To improve and standardize basal insulinusage，Chinese experts developed the evidence⁃based recommendations on basal insulin treatment in2017，provide advice on applicable population，appropriate starting dose and titration scale for common basal insulinregimens.Current recommendations were updated based on new evidence.【Key words】Basal insulin；Diabetes mellitus，type2一、前言糖尿病是一类以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，将血糖控制在正常或接近正常范围可降低糖尿病患者微血管、大血管病变发生的风险［1］。

胰岛素的分类及临床应用胰岛素的分类及临床应用胰岛素是一种重要的激素，它在机体代谢和血糖平衡中起着关键作用。

根据来源和结构的不同，胰岛素可以分为以下几类，并具有不同的临床应用。

一、天然胰岛素天然胰岛素是直接从动物（如猪或牛）的胰腺中提取得到的。

它的结构与人体内产生的胰岛素非常相似，因此应用范围较广。

天然胰岛素可以作为治疗1型糖尿病和部分2型糖尿病的常规治疗药物，通过注射的方式使用。

二、人类胰岛素人类胰岛素是通过基因工程技术将胰岛素基因插入细菌或酵母等微生物体内，利用其产生的胰岛素。

与天然胰岛素相比，人类胰岛素在结构上稍有差异，但其生物活性和疗效与天然胰岛素相似。

人类胰岛素可以用于治疗各类糖尿病，特别是对于对天然胰岛素过敏或具有胰岛素抗性的患者更为适用。

三、胰岛素类似物胰岛素类似物是通过改变胰岛素的结构或引入修饰基团，使其具有新的特性和疗效。

例如，长效胰岛素类似物具有缓释作用，可以延长胰岛素的作用时间，减少注射次数。

短效胰岛素类似物则具有更快的吸收速度和作用时间，可应用于临时提升血糖平衡的需求。

四、合成胰岛素合成胰岛素是通过化学合成的方法产生的人工合成物，其结构与天然胰岛素相似。

合成胰岛素主要用于科研领域，如胰岛素的结构分析、胰岛素受体的研究等。

胰岛素在临床上具有广泛的应用。

主要用于：1、1型糖尿病的治疗.1型糖尿病是由胰岛素缺乏或功能不全引起的，患者需要通过外源性胰岛素补充来维持血糖平衡。

2、2型糖尿病的治疗.2型糖尿病患者可以通过改变生活方式、饮食控制和口服药物来控制血糖，但在某些情况下，胰岛素注射也是必要的。

3、妊娠糖尿病的治疗：妊娠期糖尿病是指妊娠期间发生的血糖升高，胰岛素可用于控制血糖水平，保护母婴安全。

4、胰岛素抵抗综合征的治疗：胰岛素抵抗综合征是由于胰岛素效应受损或胰岛素受体功能异常导致的代谢紊乱，胰岛素的合理应用有助于改善患者的代谢状态。

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法律名词及注释：1、糖尿病：一种代谢紊乱疾病，常见症状为血糖升高和尿糖。

临床应用基础胰岛素有什么技巧？专家建议搞懂“33问”基础胰岛素是2型糖尿病（T2DM）治疗的一个重要手段，为了帮助临床一线更好地使用基础胰岛素、解决临床问题，内分泌相关专家小组拟定了2017年《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》。

1、随着循证证据的不断更新及新一代胰岛素产品的上市，今年5月中华医学会糖尿病学分会神经病变学组制定了新的”指针”《基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问》（以下简称“基础胰岛素临床应用三十三问”）。

2、发表在《中华糖尿病杂志》，旨在与时俱进更新基础胰岛素的临床规范化使用、提高中国糖尿病治疗的整体血糖达标率和减少低血糖发生的风险、对改善患者预后起到指导作用。

图1《基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问》新版的“基础胰岛素临床应用三十三问”在介绍基础胰岛素种类及特点的基础上，对多种常用口服降糖药联合基础胰岛素、注射制剂联合基础胰岛素以及基础胰岛素联合餐时胰岛素的启用时机、起始和剂量调整方案、疗效、低血糖发生风险、心血管安全性以及癌症风险等均做了详细描述，内容还涵盖了基础‐餐时方案的具体应用及监测，全方位解决临床需求。

那较2017年版，2020这版有哪些“更新的亮点”呢？更新“形式”“基础胰岛素临床应用三十三问”从临床应用常见的问题出发，采用问答的形式对基础胰岛素进行解读，便于理解和使用。

更新“成员”除了旧版中提及的中效胰岛素（NPH）、甘精胰岛素和地特胰岛素，此次新增了在我国新近上市的新一代基础胰岛素类似物德谷胰岛素的作用机制、特点、疗效以及安全性等内容(图2左)，该胰岛素半衰期显著延长，作用持续时间＞42 h，每日一次注射，经过几个半衰期后呈现平稳无峰的作用曲线。

更新的指导建议中指出，德谷胰岛素具有独特的作用机制、作用时间延长、疗效好、血糖变异性低、低血糖风险低、心血管安全性好、给药灵活且不影响血糖控制。

此外，较旧版指导建议，新版对不同基础胰岛素之间的疗效与低血糖风险进行了更详细的阐述与比较(图2右)。