4-年度预防接种单位基本情况一览表

附件9知情同意书狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要是由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。

当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。

被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。

抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。

狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。

为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。

分级接触方式暴露医师建议患者/监护人员签名程度(在相应栏目划勾)符合以下情况之一者：确认接触方式可靠I级 1. 接触或喂养动物无则不需处理同意（）不同意（）2. 完好的皮肤被舔符合以下情况之一者：II级 1. 裸露的皮肤被轻咬轻度 1. 处理伤口同意（）不同意（）2.无出血的轻微抓伤 2. 接种狂犬病疫苗或擦伤符合以下情况之一者： 1. 处理伤口1.单处或多处贯穿性2. 注射狂犬病被动同意（）不同意（）皮肤咬伤或抓伤严重免疫制剂（抗狂犬III级 2. 破损皮肤被舔病血清/狂犬病人3. 开放性伤口或粘膜免疫球蛋白）被污染 3. 注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。

如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）;皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。

狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

【注意事项】狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。

卫生机构基本情况调查表年表号：卫统1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局组织机构代码□□□□□□□□－□是否分支机构□是□否批准文号：国统函［2004］74号机构名称（签章）有效期至：2006年一、基本情况：1.1 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 经济类型代码□□1.1.2 卫生机构类别代码□□□□1.1.3 机构分类管理代码□1.2 机构所在地是否民族自治（Y－是，N－否）□1.3 通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3 电话号码（总机/查询台）□□□□（区号）□□□□□□□□1.3.4 单位电子邮箱（E—mail）1.3.5 单位网站域名1.4 单位开业/成立时间年1.5 法定代表人（单位负责人）1.6 注册资金（万元）□□□□□1.7 设置/主办单位□1政府（卫生）2企业3事业单位4社会团体5其他社会组织6个人7其他政府机关1.8 政府办卫生机构隶属关系□1中央属2省、自治区、直辖市属3省辖市（地区、州、直辖市区）属4县级市、省辖市区属5县（旗）属6街道属7镇属8乡属1.9 下设直属分站（院、所）个数1.9.1 其中：社区卫生服务站个数□□2.0 重点学科二、床位数（张）2.1 编制床位□□□□2.2 实有床位□□□□2.2.1 其中：标准床□□□□三、人员数（人）3.1 职工总数□□□□3.1.1 卫生技术人员□□□□3.1.1.1 执业医师□□□□3.1.1.1.1 其中：中医执业医师□□□□3.1.1.2 执业助理医师□□□□3.1.1.2.1 其中：中医执业助理医师□□□□3.1.1.3 注册护士□□□□3.1.1.4 药剂人员□□□□3.1.1.4.1 其中：执业药师□□□□3.1.1.4.2 执业中药师□□□□3.1.1.5 检验人员□□□□3.1.1.6 其他卫生技术人□□□□3.1.2 其他技术人员□□□□3.1.3 管理人员□□□□3.1.4 工勤人员□□□□3.2 离退休人员数□□□□四、房屋建筑面积（平方米）4.1 购建房屋建筑面积□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□4.2 租房面积□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□五、设备（台）5.1 万元以上设备台数□□□□5.1.1 其中：50~100万元设备台数□□□5.1.2 100万元以上设备台数□□□六、资产与负债（千元）6.1 总资产□□□□□□□□6.1.1 流动资产□□□□□□□6.1.2 对外投资□□□□□□6.1.3 固定资产□□□□□□6.1.4 无形资产及开办费□□□□□6.2 负债与净资产□□□□□□□□6.2.1 负债□□□□□□6.2.1.1 其中：应交税金□□□□□6.2.2 净资产□□□□□□□6.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□6.2.2.2 固定基金□□□□□□□□6.2.2.3 专用基金□□□□□□□□七、年收入与支出（千元）7.1 总收入□□□□□□□7.1.1 其中：财政补助收入□□□□□□7.1.1.1 内：专项补助□□□□□□7.1.2 上级补助收入□□□□□□7.1.3 业务收入/事业收入□□□□□□7.1.4 经营收入□□□□□□7.2 总支出□□□□□□□7.2.1 其中：业务支出/事业支出□□□□□□7.2.2 财政专项支出□□□□□□7.2.9 总支出中：人员经费支出□□□□□□单位负责人填表人报出日期年月日《卫生机构基本情况调查表》说明一、调查目的：全面了解卫生机构人力、财力和物力资源等基本情况，为制定卫生方针政策和区域卫生规划提供参考。

卫统1表卫生机构基本情况调查表________年行政区和台湾所属卫生机构。

卫生机构下设的未登记注册的分支机构不再填报此表，其分支机构数字计入上级单位上。

卫生机构定义：指从卫生行政部门取得《医疗机构执业许可证》，或从民政、工商行政、机构编制管理部门取得法人单位登记证书，为社会提供医疗保健、疾病控制、卫生监督服务或从事医学科研和教育等工作的单位。

2．填报范围：除筹建单位填报第一、三项内容外，其他卫生机构填报所有各项内容。

三、报送日期、内容及方式本表一律填报每年年底数学。

各省、自治区、直辖市卫生厅局于次年2月底之前将本地区调查表和汇总表数据以光盘、远程传输或电子邮件方式报送卫生部卫生统计信息中心。

四、填表要求12．（组3第1（1（2（3）执业（助理）医师、执业（中）药业和注册护士：一律按领取医师、药师执业证书和注册护士证书人数统计（从事管理工作的医师、药师和护士除外）。

2．第四项（房屋面积）：各项指标的统计口径和解释与《综合医院建设标准》、《妇幼保健院建设标准》、《乡镇卫生院建设标准》、《防疫站建设标准》一致。

3．第六项（资产与负债）、第七项（年收入与支出）：非营利性医院各项指标的统计口径和解释与《医院会计制度》一致；营利性医院与《企业会计制度》一致；其他卫生机构与《事业单位会计制度》一致。

六、指标解释1．第1.2项（机构所在地是否民族自治）：指自治区、州（盟）、市、（旗）、乡。

2．第1.4项（单位开业／成立时间）：填写最早开业时间或批准成立时间。

筹建单位不要求填报本项。

3（1（2456条例》配套文件――《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。

7．第3.1.1项（卫生技术人员）：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像技师（士、员）等卫生专业人员。

8．第3.1.2项（其他技术人员）：指从事医疗器械修配、卫生宣传、科研、教学等技术工作的非卫生专业人员。

9．第3.1.3项（管理人员）：包括单位负责人；主要从事医疗保健、疾病控制、卫生监督、医学科研与教学等业务管理工作的人员；主要从事党政、人事、财务、信息、安全保卫等行政管理工作的人员。

年度预防接种单位基本情况一览表(省、市、县、乡级使用) 市县(区、市) 乡（镇、街道）
注：①划分依据：1、路、街道；2、居委会、办事处；3、社区；4、行政村；5、自然村；6、其他（需注明）。

根据实际情况可多选。

②接种周期：1、每月接种；2、旬接种；3、周接种；4、日接种；5、双月接种；6、其他（需注明）。

③取得资质时间：以医疗机构执业许可证（预防接种项目）取得时间为准。

④接种单位类别：1、CDC；2、地段医院； 3、乡级接种门诊； 4、社区卫生服务中心（站）；5、村级接种点； 6、产科接种点。

⑤接种门诊级别： 1、示范门诊；2、规范门诊；3、合格门诊；4、未评级。

非接种门诊该项不填。

⑥实行信息化日期：使用国家客户端软件开始管理目标儿童的时间。

填报日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：
年度免疫规划工作人员统计表
(省、市、县、乡级使用)
市县(区、市) 乡（镇、街道）
2、.统计专职人员，不包括临时抽调人员、兼职人员等；
3、.统计数据为本级及下一级数据。

4、疾病控制机构：不包括县级疾病预防预防控制中心预防接种门诊人员，其预防接种门诊人员统计到乡镇接种单位。

填报日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：。

表1-1 2016年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表（各级通用）填报日期：2016年1月1日填报单位（盖章）：填报人：刘子中总人口数：9749 出生率：0.62% 流动人口系数:2填写说明：①目标人口数=总人口数出生率流动人口系数；②“流动人口调整系数” 以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数。

表1-2第二类疫苗米购计划表疫苗出入库登记表疫苗名称：生产企业：批号：表1-3疫苗属性：1第一类2第二类剂型：1液体2冻干3丸剂4其他规格：齐9/支或粒有效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。

表1-4注射器出入库登记表注射器类型：1自毁型 2 一次性生产企业：规格：ml/支批号：有效日期：年月日注射器属性：1第一类2第二类批准文号：填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。

表1-5疫苗盘点统计表表2-1冷链设备档案表设备名称： ⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶普通冷库 ⑷低温冷库 ⑸普通冰箱 ⑹冰衬冰箱 ⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机设备编码：003维修记录：填写说明：①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时 修改；②容积单位全部换算为升；③冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告 一次。

3.1.1 国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表（表3-1-1）
年月国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表
(接种单位使用)
省(自治区、直辖市) 市(州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇、街道) 村(居委会) 去年人口总数去年出生人数出生率（‰）
①接种单位在完成当月(次)常规接种后,在5天内根据接种记录汇总于本表(表3-1-1)并上报
乡级单位；
②基础免疫的“小计”包括所有儿童，对<12月龄儿童完成情况另行统计，加强免疫则按
规定的免疫程序统计；
③风疹疫苗、腮腺炎疫苗、流脑疫苗和乙脑疫苗未纳入国家免疫规划的可不统计；
④接种含有统计表中单价疫苗成份的联合疫苗，则统计入该单价疫苗中；
⑤本月应接种人数包括：按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数；
⑥去年人口总数、去年出生人数及出生率(‰): 仅在每年第1次报表时填写。

填报人审核人填表日期年月日。

新生儿预防接种信息化管理系统操作手册新生儿预防接种信息化管理系统操作流程如下：一．市级管理员在省平台上为产科接种点分配单位编码对于新设立的产科接种点，首先需在客户端配置工具中为此产科接种点所属出生医院分配单位编码：选择“出生医院”，点击“新增”按钮，如下图所示：因为接种门诊大多以01，02……开始编码，为将出生医院和接种门诊区分，为出生医院分配编码原则：出生医院编码以51开始编码，若51被占用，则可更换为52；以此类推。

在客户端配置工具中为产科接种点所属出生医院分配好单位编码后，还需登录到省平台：http://218.28.193.146:8090为产科接种点分配单位编码，登录进去后，点击“系统设置”-》“基本信息”-》“单位编码”选择地区名称例如金水区，如下图：点击右上方的“增加”按钮，出现以下界面：1.行政上级：选择产科接种点所属办事处2.国标编码：和上述客户端配置工具中产科接种点所属出生医院单位编码保持一致，即：3.级别：选择“出生医院“4.全称，简称和地区名称：输入产科接种点名称即可5.医院：是6.启用：是7.是否统计报表：是最后点击“保存”按钮即可为产科接种点分配好单位编码后，还需为产科接种点分配登录省平台的用户名，密码，具体过程如下：选择“系统设置”-》“用户设置”-》“用户管理”地区名称：一级一级往下选，直至选中产科接种点名称；例如：开封市-》龙亭区-》北郊乡卫生院产科接种点，如下图所示：然后点击右上方“增加”按钮，出现以下界面：用户昵称：可输入自己命名的名称(一般输入某某产科接种点即可)用户名：和上述在平台上为产科接种点分配的单位编码一致即可，即：密码和确认密码：自行设置顺序：按系统默认即可用户类别：用户（系统默认）启用：是（系统默认）允许导出儿童个案：是，否均可（系统默认为否）用户组：新生儿录入完毕后，产科接种点即可通过用户名和密码登录省平台进行正常工作。

二．产科接种点在省平台上录入新生儿信息产科接种点：在浏览器地址栏中输入：http://218.28.193.146:8090首先，用分配好的用户名登录平台，输入用户名和密码，然后登录，如图所示：【备注】一．产科接种点登录平台的用户名为：产科接种点接种情况调查表中最后一列：省平台分配给产科接种点单位编码下的内容。

2024年预防接种工作计划范本为认真____执行《____传染病防治法》，《疫苗流通和预防接种管理条例》以及参照上级____年考核目标责任书的分解，在上级主管部门的技术指导下，以预防为主，深入____，继续深化，动员全社会参与是控制和预防传染病的发生与流行的主要措施，为认真做好我区____年免疫规划工作，现结合我区实际情况，特对____年计划免疫工作计划如下：1.按照《预防接种工作规范》的要求，认真____开展常规基础和加强免疫接种工作主动搜集免疫工作薄弱区域和外来流动儿童，要保证儿童免疫接种率。

2.加大力度继续____实施《扩大国家免疫规划实施方案》，____年国家扩大免疫规划在我乡范围内继续实施，乙肝、卡介苗、脊灰、百白破、麻风、麻腮、白破、乙脑、流脑无细胞百白破等疫苗。

3.实行儿童预防接种证制度，严格按照上级要求，做好各种疫苗接种率的要求，即：使用省卫生厅统一印制的《儿童预防接种证》新生儿出生后一个月内应及时建证（卡）确保儿童规范建证（卡）率达____%每次接种时应核对卡、证并填写;卡介苗、乙肝建卡率及建证率达____%以上;糖丸达、麻风腮、百白破建卡率及建证率达____%以上，各类疫苗达____%以上。

4.提高预防接种的有效性和安全性在原有的基础上认真完善资料的收集。

5.保证计划免疫冷链正常运转。

认真检查冷链设备的运转情况，每天上午、下午都要进行运转情况，检查记录冷冻、冷藏室温度，损坏了要及时修理，报废的应立即更新，确保冷链正常运转，以保证疫苗的效价，使每名儿童都能得到有效的免疫接种。

6.强化儿童入托、入学预防接种证查验工作。

开展儿童入托、入学预防接种证查验工作，防止计划免疫针对传染病在校园内发生流行的有效手段，我区计划免疫配合学校的查验工作，对学校的入学、入托儿童查验预防接种工作的技术指导和培训，安排好未种儿童的补证、补种工作。

7.加大力度，按质按量认真落实儿童预防接种信息管理录入儿童预防接种基本信息，在要求的时间内完成信息报告管理系统的建设。