武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法

武汉市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法(武劳社[2001]117号)第一条为加强城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理，根据劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药局关于印发《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见》的通知(劳社部发[1999]22号)和《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》(市人民政府令第126号)等规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法所称基本医疗保险诊疗项目，是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：(一)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;(二)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;(三)由定点医疗机构为职工、退休人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

第三条基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目主要为非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目主要为临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。

第四条基本医疗保险诊疗项目收费，应严格执行市物价局、卫生局、财政局制定的《武汉市医疗服务收费标准》和《市物价局、市财政局关于核定和调整市管部分医疗服务收费标准的通知》武价行费[1999]17号)的规定。

凡超出标准的费用，基本医疗保险基金不予支付。

第五条属于基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目的医疗费用，个人自付比例按《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》第三十条规定执行。

第六条职工、退休人员因病情需要置换人工器官或体内置放材料，须经定点医疗机构相关科室主任签署意见，其医疗保险管理机构审核盖章，报市医疗保险经办机构审批。

第七条定点医疗机构应将本办法实施后新确定的诊疗项目及其收费标准报市劳动和社会保障行政管理部门，由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政、卫生、物价等部门对基本医疗保险诊疗项目范围适时进行调整。

医疗保险费用结算（两定机构月度结算）1.办事依据：《武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》（武劳社[2001]125号）2.办事程序：（1）定点医疗机构和定点零售药店个人帐户费用结算程序：1）每月10日前，各定点医疗机构和定点零售药店向所在辖区社保处医保科申报上月费用，提交《医疗保险个人帐户定点医疗机构门诊费用申报表》或《医疗保险个人帐户定点零售药店费用申报表》。

保存门诊处方、购药明细及结算发票备查。

并于10日前在华南结算系统中进行费用交接汇总，将系统数据提交至医保中心数据库。

2）社保处医保科对两定机构申报的费用进行审核，产生审核汇总表，20日前报医保中心职保科。

3）职保科对两定机构申报的费用进行复核，产生费用应付帐，次月10日前交付财务科。

（2）定点医疗机构住院费用申报程序：1）每月10日前，各定点医疗机构向所在辖区社保处医保科申报上月住院费用，提交《住院医疗费用结算申报审核表》、《医疗保险住院医疗费用申报明细表》。

保存结算发票、医疗保险定点医疗机构医疗费用结算清单、住院明细费用清单备查。

并在5日前将上月住院费用结算数据上传至医保中心数据库。

2）社保处医保科对定点医疗机构申报的住院费用进行审核，产生审核汇总表，20日前报医保中心职保科。

3）职保科对定点医疗机构申报的住院费用进行复核，产生费用应付帐，次月10日前交付财务科。

4.收费标准：无收费5.收费依据：无收费6.办事时限：1个月医疗保险费用结算（定点零星报销，含大额段费用）1.办事依据：《武汉市城镇职工在外地基本医疗保险管理办法》（武劳社[2001]123号）2.办事程序：定点零星报销包括长驻外地、易地安置人员和市内无卡费用报销。

（1）长驻外地、易地安置人员在外地发生的医疗费用，其出院后一个月内，由所在单位向辖区社保处申报；（2）无卡人员费用是指：参保人社保卡损坏、丢失，新进已享受医保待遇的参保人员卡未做出来，长驻外地、异地安置人员回汉在定点住院住院（门诊治疗重症慢性疾病）发生的医疗费用。

浅论武汉市城镇职工基本医疗保险制度的分析研究湖北财税职业学院陆玲[ 摘要] 本文对武汉市城镇职工医疗保险制度进行了浅析，具体论述了武汉市城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围、基本医疗费的征缴方式、支付方式和医疗费用结算。

[ 关键词] 基本医疗保险征缴作者简介：陆玲（1982.6）、女、汉族，湖北武汉湖北财税职业学院、助教、硕士研究方向：人身保险武汉市城镇职工医疗保险制度是根据市职工实际承受能力、人口老龄化程度及现有医疗服务基础的实际情况，建立以基本医疗保险为主、大额医疗保险、补充医疗保险（包括企业补充医疗保险、职工医疗互助、公务员医疗补助）和社会医疗救助为补充的多层次医疗保障体系。

一、覆盖范围为了保证城镇职工和退休人员的基本医疗，武汉市人民政府根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，于2001年10月31 日颁布了《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》。

它规定参加医疗保险的范围和对象为：一是机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；二是城镇所有企业（包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业）及其职工、退休人员；三是部队在汉单位（不含现役军人和军队在编职员）、行业单位（如金融、邮电、铁路、电力等）及其职工、退休人员；四是已参加武汉市基本养老保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员。

从这点可以看出，武汉市的城镇医疗保险贯彻的是“广覆盖”的指导思想。

二、基本医疗费用的征缴方式基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳。

在职职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数，并按2%缴纳基本医疗保险费，由所在单位从职工本人工资中代扣代缴。

2%的缴费水平是依据一下情况确定：一是因为《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定的硬性指标，二是因为武汉市近几年的劳保和公费医疗已经普遍实行了个人承担部分医疗费用的办法，职工自我保障意识逐步增强，在心理上和经济上都能接受。

职工没有上年度月平均工资的，以本年度月平均工资作为缴费基数；没有本年度月平均工资的，以当月工资作为缴费基数。

武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法文章属性•【制定机关】•【公布日期】2001.11.02•【字号】武劳社[2001]125号•【施行日期】2001.11.02•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法（武劳社[2001]125号二OO一年十一月二日）第一条为加强本市城镇职工基本医疗保险基金支出管理，规范基本医疗保险费用结算，根据《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（市人民政府令第126号）等规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条职工、退休人员、定点医疗机构、定点零售药店和医疗保险经办机构之间进行属于基本医疗保险范围内的医疗费用结算，适用本办法。

第三条基本医疗保险费用的结算实行以收定支、收支平衡的原则，采用总量控制、定额结算、项目审核、年终清算相结合的结算方式。

第四条医疗保险经办机构负责基本医疗费用审核结算，费用终审和费用拨付工作。

第五条职工、退休人员就医、购药，属于个人帐户支付的医疗费用，凭社会保障卡（IC卡）与定点医疗机构、定点零售药店划卡结算，个人帐户资金不足时，由个人用现金支付；定点医疗机构和定点零售药店凭个人帐户的划卡记帐记录与医疗保险经办机构结算。

第六条定点医疗机构发生的基本医疗保险住院医疗费用实行定额结算。

定额结算标准由市劳动和社会保障行政管理部门会同市财政、卫生部门，根据本市同级同类医疗机构最近三年职工实际平均住院费用水平，结合年度医疗保险统筹基金预算总额、物价指数变动等有关因素确定，原则上每年调整、公布一次。

第七条住院医疗费用按下列方法进行月度结算：（一）月度定额结算费用总额＝定额结算标准x月度内实际出院人次：1、月度内实际住院费用总额（不包括个人自付医疗费用，下同）低于月度定额结算费用总额的，按月度内出院人员实际住院费用总额拨付；2、月度内实际往院费用总额高于月度定额结算费用总额的，月度住院费用拨付额＝定额结算标准x月度内实际出院人次。

武汉市城镇职工基本医疗保险办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 武汉市人民政府令（第１２６号）《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》已经市人民政府常务会议通过，现予发布施行。

市长王守海２００１年１０月３１日武汉市城镇职工基本医疗保险办法第一章总则第一条为了保障城镇职工和退休人员的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号），结合本市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内的机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员（不含聘用的外籍人员）的基本医疗保险和有关事项的管理，适用本办法。

第三条基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，以收定支，收支平衡；基本医疗保险的水平与本市经济发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。

第四条基本医疗保险实行全市统筹，属地管理。

蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区的城镇职工基本医疗保险暂由本区统筹管理，具备条件后，纳入全市统筹管理。

第五条劳动和社会保障行政管理部门主管城镇职工基本医疗保险工作，负责组织实施本办法；下设医疗保险经办机构，负责经办城镇职工基本医疗保险日常业务工作。

财政、卫生、药监、地税、审计、物价等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险有关工作。

第六条在建立城镇职工基本医疗保险制度的基础上，建立与之配套的补充医疗保险制度。

第二章基本医疗保险费的征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和职工按月缴纳。

第八条职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数，并按２％缴纳基本医疗保险费，由所在单位从职工本人工资中代扣代缴。

武汉市人民政府关于印发武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------市人民政府关于印发武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知武政规〔2017〕24号各区人民政府，市人民政府各部门：经研究，现将《武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

武汉市人民政府2017年7月18日武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为适应城乡经济社会协调发展，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进医疗保障体系持续健康发展，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）等文件精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市统筹范围内城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）适用本办法。

第三条建立居民医保制度应当遵循以下原则:（一）全覆盖，保基本，充分体现制度定位与经济社会发展及人民群众需求的有机统一。

（二）统筹城乡，统一政策，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益。

（三）以收定支，收支平衡，略有结余，保证制度可持续。

（四）立足基本保险，兼顾不同层次，实现与城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民大病保险、医疗救助等制度和医药卫生体制改革的有效衔接。

第四条居民医保实行市级统筹，全市统一政策、统一经办流程、统一信息系统，居民医保基金实行分级管理。

蔡甸区、江夏区、东西湖区、黄陂区、新洲区居民医保基金暂由各区管理。

第五条各级人力资源社会保障部门（以下简称人社部门）是本市居民医保工作的主管部门,负责居民医保的政策制定、组织实施和管理等工作。

武汉市城镇职工基本医疗保险一、介绍1.1 目的武汉市城镇职工基本医疗保险的目的是为了保障全市城镇职工的基本医疗保障需求，提供全面、高效的医疗保险服务。

1.2 适用范围本文档适用于所有在武汉市城镇就业的职工，包括国家机关、事业单位、企事业单位和其他经济组织的在职和离退休职工。

二、基本条款2.1 参保对象2.1.1 参保人员范围城镇职工基本医疗保险适用于所有武汉市城镇就业的职工。

具体参保范围和对象由相关职能部门根据法律和政策规定确定。

2.1.2 参保程序职工在就业单位办理入职手续后，由单位负责向社会保险经办机构办理参保手续，完成参保登记。

2.2 缴费标准与基数2.2.1 缴费比例根据国家有关规定，参保职工和用人单位按一定比例共同缴纳基本医疗保险费用。

具体缴费比例由相关职能部门根据法律和政策规定确定。

2.2.2 缴费基数参保职工的缴费基数按照其工资收入确定。

缴费基数的确定方法由相关职能部门根据法律和政策规定确定。

三、保险待遇3.1 医疗保险待遇范围城镇职工基本医疗保险的待遇范围包括但不限于以下内容：医疗诊疗费、药品费、医疗材料费、住院费用、门诊费用、康复费用、特殊疗程费用等。

具体医疗待遇范围由相关职能部门根据法律和政策规定确定。

3.2 报销比例与封顶线城镇职工基本医疗保险对于符合规定的医疗费用，按一定比例进行报销，报销比例由相关职能部门根据法律和政策规定确定。

同时，对于个人支付的医疗费用，设定封顶线，超过封顶线部分由保险基金支付。

四、附件本文档涉及的附件包括但不限于以下内容：参保人员名单、参保单位名单、医疗费用报销申请表格、缴费记录表格等。

具体附件内容由相关职能部门根据实际情况确定。

五、法律名词及注释1、城镇职工基本医疗保险：指为城镇职工提供基本医疗保障的一种社会保险制度。

2、参保对象：指符合相关要求并被纳入城镇职工基本医疗保险的人员。

3、缴费基数：指参保职工按照其工资收入确定的缴费标准。

4、报销比例：指城镇职工基本医疗保险对医疗费用按照一定比例进行报销的比例。

一、医疗保险费用结算（两定机构月度结算）1.办事依据：《武汉市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》（武劳社[2001]125号）2.办事程序：（1）定点医疗机构和定点零售药店个人帐户费用报销程序：1）每月10日前，各定点医疗机构和定点零售药店向所在辖区社保处医保科申报上月费用，提供《医疗保险个人帐户定点医疗机构门诊费用申报表》或《医疗保险个人帐户定点零售药店费用申报表》。

保存门诊处方、购药明细及结算发票备查。

并于10日前在华南结算系统中进行费用交接汇总，将系统数据提交至医保中心数据库。

2）社保处医保科对两定机构申报的费用进行审核，产生审核汇总表，20日前报医保中心审核科。

3）审核科对两定机构申报的费用进行复核，产生费用应付帐，次月10日前交付财务科。

（2）定点医疗机构住院费用申报程序：1）每月10日前，各定点医疗机构向所在辖区社保处医保科申报上月住院费用，提供《住院医疗费用结算申报审核表》、《医疗保险住院医疗费用申报明细表》。

保存结算发票、医疗保险定点医疗机构医疗费用结算清单、住院明细费用清单备查。

并在5日前将上月住院费用结算数据上传至医保中心数据库。

2）社保处医保科对定点医疗机构申报的住院费用进行审核，产生审核汇总表，20日前报医保中心审核科。

3）审核科对定点医疗机构申报的住院费用进行复核，产生费用应付帐，次月10日前交付财务科。

4.收费标准：无收费5.收费依据：无收费6.办事时限：1个月二、医疗保险费用结算（定点零星报销，含大额段费用）：1.办事依据：《武汉市城镇职工在外地基本医疗保险管理办法》（武劳社[2001]123号）2.办事程序：定点零星报销包括长驻外地、易地安置人员和市内无卡费用报销。

（1）长驻外地、易地安置人员在外地发生的医疗费用，其出院后一个月内，由所在单位向辖区社保处申报结算；（2）无卡人员费用是指：参保人原卡损坏、丢失，新进已享受医保待遇的参保人员卡未做出来，长驻外地、异地安置人员回汉在定点住院住院（门诊治疗重症慢性疾病）发生的医疗费用。

各险种计算结果的说明基本医疗保险公式：一、普通门诊收费返回数据１、公式总费用＝自费费用+列入医保费用+社区三免列入医保费用＝个人帐户支付+个人现金支付应收金额＝个人现金支付+自费费用找零＝实收金额-应收金额２、名词解释总费用：本次实际发生的医疗费用自费费用：不在医保三大目录或不符合目录限制条件的项目费用社区三免：对应目录中结算属类为五免的项目列入医保费用：在医保三大目录中且符合目录限制条件的项目费用个人现金支付：个人帐户金额不足时个人用以支付列入医保的费用费用总额= 列入医保费用+ 纯自费项目金额+社区三免YLFYZE = JBYLFDFY + CZFJE + WMFYZF个人付款= 现金支付(XJZF)现金支付= 纯自费项目金额+( 列入医保费用-个人帐户支付)XJZF = CZFJE + (JBYLFDFY –YBZHZF)二、门诊重症收费返回数据１、公式本次费用＝基本医疗费用+大额费用+自费费用+超限额费用YLFYZE = JBYLFDFY + BCFYZE + CZFJE + CFDXJE基本医疗费用＝个人自付+统筹支付JBYLFDFY = GRZF + JBYLTCZF个人自付＝个人先自付+比例自付+置换自付GRZF = ELZFZF + JBYLBLZF + JBYLZHZF统筹支付＝统筹支付１+统筹支付２JBYLTCZF = JBYLTCBLF + JBYLBLZHF基本公补＝（个人先自付+比例自付+置换自付）*相应比例JBGWYTCZF = GRZF(ELZFZF + JBYLBLZF + JBYLZHZF)X相应比例大额费用＝大额赔付+大额个人自付BCFYZE = SBPF + BCGRFD大额个人自付＝大额个人先自付+大额比例自付+大额置换自付BCGRFD = BCELZF + BCBLZF + BCCLZF大额赔付＝大额赔付１+大额赔付２SBPF = BCBLPF + BCCLPF大额公补＝（大额个人先自付+大额比例自付+大额置换自付）*相应比例BCGWYBZ = BCGRFD (BCELZF + BCBLZF + BCCLZF)X 相应比例应收金额＝自费费用+（个人自付+大额个人自付-个人帐户支付-基本公补-大额公补）+超限额费用YSFY = CZFJE + (GRZF + BCGRFD –GRZHZF –JBGWYTCZF –BCGWYBZ) + (CFDXJE)三、住院收费返回数据１、公式本次费用＝基本医疗费用+大额费用+自费费用+五免费用+医院负担+超限额费用YLFYZE＝JBYLFDFY + BCFYZE + (JBYLZFFY +BCCZFJE)+ WMFYZF+ YYFDJE+CFDXJE基本医疗费用＝个人自付+统筹支付JBYLFDFY = GRZF + JBYLTCZF个人自付＝起付线+个人先自付+比例自付+置换自付GRZF = QFJE + ELZFZF + JBYLBLZF+ JBYLZHZF统筹支付＝统筹支付１+统筹支付２JBYLTCZF = JBYLTCBLF + JBYLBLZHF公补１＝（个人先自付+比例自付+置换自付）*相应比例GWYBZ1 =( ELZFZF + JBYLBLZF+ JBYLZHZF)X相应比例公补２＝起付线*相应比例GWYBZ2 = QFJE X 50%大额费用＝大额赔付+大额个人自付BCFYZE = SBPF + BCGRFD大额个人自付＝大额个人先自付+大额比例自付+大额置换自付BCGRFD = BCELZF + BCBLZF + BCCLZF大额赔付＝大额赔付１+大额赔付２SBPF = BCBLPF + BCCLPF大额公补＝（大额个人先自付+大额比例自付+大额置换自付）*相应比例BCGWYBZ = （BCELZF + BCBLZF + BCCLZF）X相应比例应收金额＝自费费用+（个人自付+大额个人自付-个人帐户支付-公补１-公补２-大额公补）+超限额费用BCFYGRZF = （JBYLZFFY + BCCZFJE）+ （GRZF + BCGRFD –GRZHZF - GWYBZ1 - GWYBZ2 –BCGWYBZ）+ CFDXJE生育公式：1、门诊、住院生育本次医疗费用：本次实际发生的医疗费用。