系统性红斑狼疮(SLE) 狼疮性脑病 入院记录

系统性红斑狼疮门诊病历书写范文在医院里，医生会给来看病的叔叔阿姨或者小朋友写病历。

今天咱们就来看看系统性红斑狼疮这个病的门诊病历可能是怎么写的。

先写病人的基本情况。

比如说有个叫小花的姐姐来看病。

病历上就会写小花姐姐的名字、年龄，小花姐姐今年15岁呢。

还会写她住在哪里，是哪个学校的学生。

这就像给小花姐姐做一个简单的介绍，这样医生就能清楚地知道是在给谁看病啦。

然后就是小花姐姐来医院的原因。

小花姐姐的脸上突然长了好多红红的斑，像小蝴蝶一样，而且她老是觉得很累，没力气，还经常发烧。

这些情况都要写在病历上。

就像我们写日记，把发生的事情都记下来一样。

医生接着会写对小花姐姐的检查情况。

医生给小花姐姐量了体温，发现她发烧到38度呢。

又看了看小花姐姐脸上的红斑，还摸了摸她的淋巴结，发现有点肿大。

这些检查的结果都要仔细地写在病历上。

比如说，医生可能会写“体温38度，面部红斑呈蝶形分布，颈部淋巴结可触及肿大”。

这就像是在给小花姐姐的身体状况画画，把看到的、摸到的都画在病历这个小本子上。

医生还会问小花姐姐以前的健康情况。

小花姐姐说她以前身体还不错，就是有时候会感冒。

医生也把这个写下来了。

这就好比是在了解小花姐姐身体的过去，看看以前有没有什么小毛病会和现在的病有关系。

再就是医生对小花姐姐这个病的初步判断。

医生觉得小花姐姐可能得了系统性红斑狼疮。

医生会把这个想法写在病历上，还会写为什么会这么想。

比如说，“根据面部蝶形红斑、发热、乏力及淋巴结肿大等症状，怀疑为系统性红斑狼疮，需进一步检查确诊”。

最后呢，医生还会写接下来要做的事情。

医生要让小花姐姐去做一些更详细的检查，像抽血检查、尿液检查之类的。

这些也会写在病历上，就像给小花姐姐一个小任务清单，告诉她接下来要做什么才能更清楚地知道自己的身体到底怎么了。

这样一份关于系统性红斑狼疮的门诊病历就差不多写好啦。

它就像一本小记录册，把小花姐姐看病的整个过程都记下来，方便医生更好地给小花姐姐治病呢。

患者XXX，XX性，XX岁，XX省XX县人，主因间断蛋白尿、水肿、X年，加重XX月于20XX-0X-XX XX：XX第X次入院。

病例特点：1.中年XX性，病史XX年。

2.以间断发热，蛋白尿XX年，水肿XX年，伴有血象三系减少，多浆膜腔积液，低蛋白血症。

应用激素、免疫抑制剂有效。

XX月前病情反复，上述症状加重。

3. 既往有“XXXXXX”病史XX年。

4.查体：Bp /mmHg，面颊部可见蝶形红斑，双眼睑及颜面部浮肿，双侧呼吸动度一致，双下肺叩为浊音，双中上肺呼吸音清，双下肺呼吸音减弱，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢重度指凹性水肿。

初步诊断：系统性红斑狼疮狼疮性肾炎肾功能不全肾性贫血肾性高血压低蛋白血症多浆膜腔积液。

诊断依据：蛋白尿，血象三系减少，多浆膜腔积液，面部红斑，尿失禁，少尿，高血压，低蛋白血症，多浆膜腔积液 ANA（+）、ds-DNA（+）。

鉴别诊断：1.慢性肾小球肾炎，主要表现为蛋白尿，血尿，高血压，水肿，一般无自身抗体阳性，本例可除外。

2.干燥综合征，主要表现为口干、眼干，可有低钾血症，可有血象三系减少，多有SSA（+），SSB（+），本例不能除外，予以完善相关抗体检查鉴别诊断。

3.系统性血管炎，亦可出现多系统损害（血液系统、肾脏、发热、皮肤等系统损害，多有ANCA（+），查抗ds-DNA（-），本例患者除外。

诊疗计划：1.尽快完善血尿常规、24小时尿蛋白、凝血功能、血型、乙肝五项、输血四项、胸部CT、心电图、心脏、腹部彩超等检查。

2.予I级护理，病重。

3.予迪巧片、阿尔法骨化醇、硝苯地平片口服，静点甲强龙针、奥美拉唑针、葛根素针、骨肽针，予速尿应用。

4.患者病情重，向患者及其家属交待病情，有可能出现肾功能衰竭进一步加重，合并严重感染，呼吸循环衰竭，血栓、栓塞并发症，严重时可危及生命。

患者舌质淡，苔薄白，脉沉细，中医辩证为脾肾阳虚，中药处方健脾益肾利水如下：益母草30g 甘草10g 土茯苓30g 鳖甲10g（先煎） 5付水煎服日1剂。

姓名： 出 生 地：性别： 现 住 址：年龄： 工作单位：民族： 入院时间：20XX-XX-XX XX:XX婚姻： 记录时间：20XX-XX-XX XX:XX职业： 病史陈述者：患者本人 基本可靠主诉：血小板减少XX 年现病史：X 年前出现红色皮疹，无明显瘙痒，伴脱发，查血常规血小板明显减少，最低XX ×109/L ，ANA 阳性，抗ds-DNA(+)，抗Sm(+)，尿蛋白阳性，诊为“系统性红斑狼疮”，服用激素有好转。

激素减量后血小板再次下降。

既往史：否认肝炎、结核病史，否认手术外伤史。

否认糖尿病、高血压、心脏病史。

否认药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居当地，无传染病接触史，无疫区接触史。

月经史13282565--50，量中等。

适龄结婚，育有XXX ，XXX 均健康。

家族史：否认家族中遗传病史及同类病患者。

体 格 检 查TXXX ℃ ＰXXX 次/分 RXXX 次/分 BpXXX/XXXmmHg发育正常，营养中等，神清，问话回答合理流利，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。

面部蝶形红斑，皮肤散在出血点。

头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻未见异常。

口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不大。

颈软，无抵抗，两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，无增强及减弱，双下肺叩为浊音，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩心界不大，心率XXX次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，腹叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肝脾肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。

肛门、外生殖器未查。

脊柱无畸形。

双侧肱二、三头肌腱反射、跟腱反射、膝腱反射均存在，无亢进或减弱，双侧Babinski征阳性，Kernig征阴性。

系统性红斑狼疮门诊病历书写范文# 系统性红斑狼疮门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体工作，如公司职员、教师等]联系电话：[1XXXXXXXXXX]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

医生：姑娘/小伙儿，今天来找我是哪里不舒服呀？患者：大夫啊，我这脸上啊，起了好多红斑，就像被谁偷偷在脸上画了奇怪的地图似的，而且最近老是觉得累，就像被抽走了所有精气神儿一样，关节也疼得很，感觉自己就像个破铜烂铁拼凑起来的机器人。

三、现病史。

医生：这情况有多久啦？患者：这脸上红斑吧，大概有[X]个月了，刚开始就一点点，我还以为是过敏啥的，没太在意，谁知道它越来越多。

这累和关节疼呢，也有一段时间了，差不多从红斑出现后不久就开始了，而且感觉越来越严重。

医生：那这期间有没有发烧呀？患者：有呢，时不时就低烧，就像身体里有个小火炉，一直温温吞吞地烧着，量体温就在38度左右晃悠，可难受了。

医生：那你这红斑有没有什么变化规律呀？比如说晒太阳之后会不会更严重？患者：您还真说对了，大夫。

我发现只要一晒太阳，这红斑就跟被激怒了似的，变得更红更肿，就像红斑在抗议阳光似的。

医生：那你这关节疼是哪些关节呀？是一直疼还是偶尔疼呀？患者：主要是手指关节和膝盖，疼起来就没个准儿，有时候轻有时候重，就像关节里住了个调皮的小精灵，想起来就捣捣乱。

医生：那你之前有没有去别的地方看过呀？有没有吃过什么药？患者：去小诊所看了下，大夫就给我开了点退烧药和抗过敏的药，吃了也没啥效果，就像给饿狼扔了个小馒头，根本不顶事儿。

四、既往史。

医生：那你以前身体咋样啊？有没有得过什么大病？患者：我身体以前还挺好的呢，就是小时候得过一次肺炎，不过早就好了，就像一场暴风雨过去了，早就雨过天晴了。

也没有什么遗传病，家里人都挺健康的，我这突然这样，都不知道怎么回事儿。

医生：那你有没有药物过敏史呀？患者：没有呢，我这身体以前对药物还是挺“友好”的，没想到这次被这怪病折腾得够呛。

系统性红斑狼疮病历模板范文# 系统性红斑狼疮病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如教师、工人等]住址：[详细住址]二、主诉。

患者就像个小可怜虫一样，愁眉苦脸地说：“医生啊，我这脸上起了红斑，好长时间了，关节还疼得要命，就像有小恶魔在咬一样，而且老是感觉累得不行，就想整天躺在床上。

”三、现病史。

这患者啊，大概在[X]个月/年前开始发现问题。

最开始呢，就是脸上突然冒出来一些红斑，就像被谁恶作剧画上去的似的，开始没太在意，以为过几天就好了。

可是啊，这些红斑不仅没消失，还越来越多，越来越明显。

而且，这个关节也跟着凑热闹，胳膊啊、腿啊的关节就像被施了魔法一样，疼得厉害，特别是早上起来的时候，那感觉就像是关节被胶水粘住了，动一下都费劲。

身体也变得特别虚弱，稍微活动活动就气喘吁吁的，感觉自己像个八九十岁的老太太/老头。

四、既往史。

患者说自己以前身体还不错呢，就像一辆保养得挺好的小汽车。

不过呢，小时候得过几次感冒，就像汽车偶尔有点小毛病，但很快就好了。

没有啥重大的疾病，也没有做过啥手术，就像一个没有受过重伤的小战士。

对药物方面，没有发现啥特别过敏的，就像对大多数食物都不挑的小馋猫一样。

五、个人史。

生活习惯：患者平时的生活习惯就像一首不太和谐的曲子。

作息不太规律，有时候像个夜猫子，晚上熬夜看剧或者玩手机，早上又起不来。

饮食也不太健康，特别爱吃那些垃圾食品，像炸鸡啊、薯片啊，就像个小馋鬼，对蔬菜水果就不怎么感兴趣。

也不怎么爱运动，能坐着就不站着，能躺着就不坐着，就像个树懒一样。

吸烟饮酒史：不吸烟，不过偶尔会喝点小酒，就像逢年过节的时候，会跟着亲朋好友小酌几杯，不过也不是酗酒的那种。

六、家族史。

这家族史可有点小麻烦。

患者的家族里好像有个“病魔小团伙”。

他/她的姑姑就患有类似的免疫系统疾病，就像病魔在他们家族里偷偷开了个小分店一样。

其他亲戚倒是没有特别严重的病，不过这也让患者心里有点小阴影，老担心自己的病是不是跟家族遗传有关系。

姓名： 出 生 地：性别： 现 住 址：年龄： 工作单位：民族： 入院时间：20XX-XX-XX XX:XX婚姻： 记录时间：20XX-XX-XX XX:XX职业： 病史陈述者：患者本人 基本可靠主诉：诊断系统性红斑狼疮XX 年，XX 下肢胀痛XX 天现病史：XX 年前出现双手掌红斑，脱发，发热，尿蛋白阳性，血小板减少，XXXXXXX ，抗DS-DNA(+)，诊为“系统性红斑狼疮”。

XX 年前出现右下肢肿胀、疼痛，颜色发紫，较另一侧下肢增粗，外院检查发现右下肢多发深静脉血栓。

既往史：否认肝炎、结核病史，否认手术外伤史。

否认糖尿病、高血压、心脏病史。

否认药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居当地，无传染病接触史，无疫区接触史。

月经史13282565--50，量中等。

适龄结婚，育有XXX ，XXX 均健康。

家族史：否认家族中遗传病史及同类病患者。

体 格 检 查TXXX ℃ ＰXXX 次/分 RXXX 次/分 BpXXX/XXXmmHg发育正常，营养中等，神清，问话回答合理流利，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。

面部蝶形红斑，皮肤散在出血点。

激素面容，皮肤多发皮质纹。

头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻未见异常。

口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不大。

颈软，无抵抗，两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，无增强及减弱，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩心界不大，心率XXX次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，腹叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肝脾肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。

肛门、外生殖器未查。

系统性红斑狼疮门诊病历书写范文今天咱们来了解一下一种特殊的病历书写，就是关于系统性红斑狼疮的门诊病历。

有个叫小花的姐姐，她身体不舒服就去看医生了。

医生要写病历，这就像给小花姐姐的身体情况写一个小记录一样。

医生会先写小花姐姐的基本信息。

比如说，小花姐姐今年15岁啦，住在阳光小区。

这些就像我们介绍新朋友一样，先把基本的情况说清楚。

然后呢，医生会问小花姐姐怎么不舒服啦。

小花姐姐说，她脸上长了好多奇怪的红斑，像小蝴蝶一样趴在脸上，可难看了，而且还觉得浑身没力气，就像背着很重很重的书包走了好远的路一样。

医生就把这些情况认真地写下来，这就是小花姐姐的症状。

医生还会问小花姐姐这种不舒服的情况有多久了呢。

小花姐姐想了想，说大概有一个月了。

这个时间也很重要，医生也会写在病历上。

接着，医生要了解小花姐姐以前的身体情况。

小花姐姐说自己以前身体还不错，就是有时候会感冒。

这也得写进病历里，就像我们知道一个人的过去，能更好地了解现在的情况一样。

再就是家族史啦。

小花姐姐的妈妈告诉医生，家里有个亲戚也得过一种类似的病。

这就像我们知道小花姐姐家里有没有这种生病的“传统”一样，对医生判断病情很有帮助，所以也会写在病历上。

医生还会做一些检查。

比如说，要看看小花姐姐的血液情况。

就像我们检查小玩具有没有坏一样，医生要看看小花姐姐身体里的血液有没有什么小“毛病”。

检查的结果，像血液里的一些细胞数量不正常啦，医生也会详细地写在病历上。

医生根据这些情况，会做出一个初步的诊断。

医生觉得小花姐姐可能得了系统性红斑狼疮。

这个诊断就像给小花姐姐的病取了个名字一样，写在病历上。

最后呢，医生会写治疗的计划。

医生告诉小花姐姐要吃一些药，还要定期来复查。

这些治疗的方法和下次来复查的时间，也都写在病历里。

这样一份关于系统性红斑狼疮的门诊病历就写好啦。

它就像小花姐姐看病的一个小日记，记录着她的身体情况、生病的过程还有治疗的计划呢。

系统性红斑狼疮病历模板范文一、基本信息姓名：__________性别：__________年龄：__________就诊日期：____年_月日住院号/门诊号：_______联系方式：__________二、主诉患者主诉：__________________________________________________（如“近一个月来出现皮疹、乏力、关节痛。

”）三、现病史患者于___年_月__日首次出现症状，主要表现为：1. 皮疹：描述皮疹的性质、分布及变化情况（如“面部出现蝴蝶状红斑，伴有轻微瘙痒。

”）。

2. 关节痛：描述关节痛的部位、性质、程度及持续时间（如“左膝、右手腕关节疼痛，晨僵约1小时。

”）。

3. 乏力：描述乏力的程度、起始时间及影响日常生活的情况。

4. 其他症状：如发热、脱发、口腔溃疡等，逐一列举。

现病史中注意：- 是否有家族史(如父母、亲属是否有类似症状或确诊)。

- 既往是否有其他疾病史及用药史(如是否曾患有其它自身免疫性疾病)。

四、体格检查1.一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征。

2.皮肤：检查是否有皮疹、色素改变等。

3.关节：检查关节活动度、肿胀、压痛等。

4.心肺功能：听诊心肺音，检查有无杂音、呼吸音异常。

5.腹部：叩诊、触诊有无异常，肝脾是否肿大。

五、辅助检查1.血常规：白细胞、血红蛋白、血小板、红细胞沉降率等，进行简要分析。

2.尿常规：检查尿蛋白、尿潜血等，反映肾功能。

3.免疫学检测：抗核抗体(ANA)检测、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等。

4.影像学检查：如X光、超声、CT等如有必要，描述相关情况。

六、诊断意见根据上述病史、体检及辅助检查结果，初步诊断为系统性红斑狼疮，属于系统性疾病，提示可能影响多个系统，包括皮肤、关节及肾脏等，需进一步评估病情严重程度以及器官的受累情况。

七、治疗方案1.药物治疗：如非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等，具体药物及剂量说明。

2.生活方式建议：鼓励患者改善生活方式，包括适当休息、合理饮食、加强锻炼等。

首次病程记录
20XX-XX-XX XX:XX
患者XXXXXX，XX性，XX岁，XX族，XX婚，XXXX人，主因血小板减少XX年入院。

病例特点：1、患者青年XX性。

2、X年前出现红色皮疹，无明显瘙痒，伴脱发，查血常规血小板明显减少，最低XX ×109/L，ANA阳性，抗ds-DNA(+)，抗Sm(+)，尿蛋白阳性，诊为“系统性红斑狼疮”，服用激素有好转。

激素减量后血小板再次下降。

3、查体：T℃Ｐ次/分R次/分BPmmHg 面部蝶形红斑，皮肤散在出血点，心肺（-）。

初步诊断：系统性红斑狼疮诊断依据：面部红斑、光过敏、血液系统损伤、相关抗体阳性。

鉴别诊断：1.药物相关血小板减少：出现血小板减少，皮肤、牙龈出血等，多有明确用药史，停用药物及应用升高血小板药物血小板可上升，查抗ds-DNA(-)，抗Sm(-)。

2.再生障碍性贫血：可出现血小板减少，多伴有白细胞、红细胞减少，骨穿示：骨髓三系减少，行B超脾脏无增大，查抗ds-DNA(-)，抗Sm(-)，此患者除外此诊断。

诊疗计划：1.尽快完善血尿常规、肝肾功能、抗核抗体谱、抗磷脂抗体等各项检查。

2.予中药汤剂口服。

3.予以清热解毒、调节免疫药物静点。

患者舌质淡红，苔薄白，脉弦，中医辩证为热入营血，中药处方凉血益气如下：
苦参15g 二叶葎30g 生地榆20g 侧柏叶15g
生芪30g 黄精15g 三七粉5g（冲服）
5付水煎服日1剂。

入院记录姓名：宋xx出生地：xx性别：女职业：无年龄：23入院日期：2023-2-19民族：汉记录日期：2023-2-19婚姻状况：未婚病史陈述者：本人主诉：颜面部皮疹1月，间断发热10余天现病史：患者于1月前无明显诱因出现颜面部红色皮疹，主要位于脸颊部，鼻梁及下颌部，伴轻度瘙痒，无明显疼痛，就诊市人民医院皮肤科，考虑“过敏”，给予口服“盐酸西替利嗪片10mg 口服1次/日”对症治疗，皮疹无明显好转，10余天前出现发热，最高体温38.1℃，伴咳嗽、咳少量白痰，伴畏寒，无寒战，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，就诊附近诊所予“左氧氟沙星注射液0.5g 静点1次/日”治疗1周，症状无明显改善，就诊我科门诊，门诊查“WBC 1.6×109/L，HBG 81g/L，PLT 64×109/L；尿蛋白（3+）；ESR 42mm/h；ANA阳性，抗ds-DNA(+)，抗Sm(+)，考虑系统性红斑狼疮收入我科，病程中，伴脱发；伴右膝关节疼痛不适，无肿胀；无头晕、头疼；无胸憋、气短；无频发口腔溃疡；无口干、眼干；无双手遇冷变白变紫，自发病以来，精神、食欲一般，大小便正常，体重下降5kg。

既往史：既往体键。

否认高血压、糖尿病等慢性疾病，否认乙肝、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认重大手术、外伤及输血史。

预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居当地，无传染病接触史，无疫区接触史。

月经史13量中等。

婚育史：未婚。

家族史：父亲60岁发现“冠心病”，母体健。

否认家族中有类似疾病史，否认家族性肿瘤、遗传性疾病病史。

体格检查T:37.2℃P:79次/ R:19次/分BP:124/85mmHg一般状况：发育正常，营养良好，步入病室，自主体位，表情自如，语言流利，无慢性病容，神志清楚，步态正常，体型正常，查体合作。

皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温正常，脸颊部，鼻梁及下颌部鲜红色斑疹，部分上覆盖少量鳞屑，未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无溃疡，毛发正常。

姓名： 出 生 地：性别： 现 住 址：年龄： 工作单位：民族： 入院时间：20XX-XX-XX XX:XX婚姻： 记录时间：20XX-XX-XX XX:XX职业： 病史陈述者：患者本人 基本可靠主诉：间断蛋白尿、水肿、X 年，加重XX 月现病史：以间断发热，蛋白尿XX 年，水肿XX 年，伴有血象三系减少，多浆膜腔积液，低蛋白血症。

应用激素、免疫抑制剂有效。

XX 月前病情反复，上述症状加重。

既往史：否认肝炎、结核病史，否认手术外伤史。

否认糖尿病、高血压、心脏病史。

否认药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居当地，无传染病接触史，无疫区接触史。

月经史13282565--50，量中等。

适龄结婚，育有XXX ，XXX 均健康。

家族史：否认家族中遗传病史及同类病患者。

体 格 检 查TXXX ℃ ＰXXX 次/分 RXXX 次/分 BpXXX/XXXmmHg发育正常，营养中等，神清，问话回答合理流利，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点、瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，面颊部可见蝶形红斑，双眼睑及颜面部浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻未见异常。

口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不大。

颈软，无抵抗，两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，无增强及减弱，双下肺叩为浊音，双中上肺呼吸音清，双下肺呼吸音减弱。

心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩心界不大，心率XXX 次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部膨隆，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，腹叩呈鼓音，移动性浊音阳性，肝脾肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。

肛门、外生殖器未查。

脊柱无畸形。

双下肢重度指凹性水肿。

双侧肱二、三头肌腱反射、跟腱反射、膝腱反射均存在，无亢进或减弱，双侧Babinski征阳性，Kernig征阴性。

系统性红斑狼疮门诊病历书写范文# 系统性红斑狼疮门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。

[年/月/日]，[星期X]，[上午/下午/晚上]三、主诉。

医生啊，我这身上啊，可太难受了。

脸上和身上莫名其妙就起了好多红斑，就像被谁恶作剧画上去的似的，而且还老是觉得累，就那种干啥都没劲儿，整个人就像个泄了气的皮球。

这情况啊，都有好几个月了，之前以为过段时间能自己好，可谁知道越来越严重了，所以就赶紧来找您看看了。

四、现病史。

大概是从[具体几个月前]开始，脸上就开始出现红斑，一开始还以为是过敏了，就自己随便抹了点药膏，可根本没啥用。

这红斑啊，不但没消，还越来越多，慢慢地脖子上、胳膊上也开始有了。

就像那红色的小怪兽，在我身上到处跑。

除了红斑，身体也变得特别容易累。

以前爬个三层楼都不带喘气的，现在可好，走几步路就觉得腿像灌了铅一样重。

而且啊，还老是觉得关节疼，就像有小蚂蚁在骨头缝里咬一样，尤其是手指和手腕的关节，疼得我有时候拿个筷子都费劲。

最近这段时间，感觉头发掉得也特别厉害。

每次梳头或者洗头的时候，那头发就一把一把地掉，我都担心再这么掉下去，我会不会变成个秃瓢啊。

这日子过得可真糟心，您一定要帮帮我啊。

五、既往史。

小时候身体还算可以，没什么大毛病，就是偶尔感冒发烧，吃点药就好了。

以前没得过什么严重的传染病，像肺结核啊、肝炎啊之类的都没有。

我记得我之前好像对紫外线有点敏感，每次在太阳底下晒久了，皮肤就会发红、发痒，但也没太当回事儿。

六、家族史。

我家里人身体都还不错，没有得这种奇怪病的。

不过我听我妈说，我姥姥好像有类风湿关节炎，不知道这个有没有关系呢？七、体格检查。

1. 一般情况。

患者看起来有点疲惫，精神状态不是特别好。

体温：[具体体温]，血压：[收缩压/舒张压]，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。

2. 皮肤黏膜。

面部可见对称性红斑，呈蝶形分布，就像一只红色的蝴蝶趴在脸上，边界比较清楚。

姓名： 出 生 地：性别： 现 住 址：年龄： 工作单位：民族： 入院时间：20XX-XX-XX XX:XX婚姻： 记录时间：20XX-XX-XX XX:XX职业： 病史陈述者：患者本人 基本可靠主诉：反复皮疹XX 年现病史：X 年前出现红色皮疹，无明显瘙痒，伴脱发，查血常规三系减少，ANA 阳性，抗ds-DNA(+)，抗Sm(+)，尿蛋白阳性性，诊为“系统性红斑狼疮”，予以强的松口服，病情好转。

激素减量容易反复。

既往史：否认肝炎、结核病史，否认手术外伤史。

否认糖尿病、高血压、心脏病史。

否认药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居当地，无传染病接触史，无疫区接触史。

月经史13282565--50，量中等。

适龄结婚，育有XXX ，XXX 均健康。

家族史：否认家族中遗传病史及同类病患者。

体 格 检 查TXXX ℃ ＰXXX 次/分 RXXX 次/分 BpXXX/XXXmmHg发育正常，营养中等，神清，问话回答合理流利，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点、瘀斑，周身浅表淋巴结未触及肿大。

面部蝶形红斑，前额、下颌、前胸、颈后部、背部鲜红色斑疹，局部表面覆有少量鳞屑，双上肢、双手皮肤散在红色皮疹。

头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻未见异常。

口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不大。

颈软，无抵抗，两侧对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，无增强及减弱，双下肺叩为浊音，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩心界不大，心率XXX次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，腹叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肝脾肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。

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